“殺醫(yī)現(xiàn)象”背后的心寒

“殺醫(yī)現(xiàn)象”背后的心寒康復(fù)科朱黎雯近兩年來，全國多次發(fā)生醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作崗位上受到傷害的惡性事件， 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已超過 1萬人。一項(xiàng)針對全國270家醫(yī)院的調(diào)查顯示，73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬毆打辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象； 61.48%的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，家屬在院內(nèi)擺花圈燒紙?jiān)O(shè)靈堂、多人圍攻威脅醫(yī)生等事件。自 2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來全國醫(yī)療糾紛發(fā)生率平均每年上升 22.9%，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2000—2010年間，共有11名醫(yī)務(wù)人員被患者殺害。僅2011年，全國就發(fā)生了10起血案，2012年全國共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起2013年傷醫(yī)事件半年盤點(diǎn)14起，78.01%的醫(yī)生不愿意子女學(xué)醫(yī)、從醫(yī)。從語言辱罵到動(dòng)刀殺醫(yī)……著名醫(yī)院管理專家、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)指出，中國目前是全世界醫(yī)生遭殺害最多的國家。 2012年全國共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人。2013年傷醫(yī)事件半年盤點(diǎn)14起， 2013年10月25日上午溫嶺一醫(yī)院3名醫(yī)生被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡。事件發(fā)生后，醫(yī)療衛(wèi)生界的悲憤之情四處流淌，關(guān)于醫(yī)生生存狀況的話題再一次成為焦點(diǎn)。 一邊是尋醫(yī)問藥，一邊是治病救人，醫(yī)生和患者本該是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，如今卻因各種原因變得敵對。在疾病面前，很多人認(rèn)為患者是弱者，可醫(yī)生在救死扶傷的同時(shí)，他們的安全又有誰來保證？有護(hù)士表示： “掙的賣白菜的錢，操的賣白粉的心”穿白大褂的人迎著你生，伴著你長，送著你走，你疼時(shí)為你止痛，你骨折時(shí)為你接上，感染為你消炎，他們不會(huì)因?yàn)槟銡埣捕靶δ悖?不會(huì)因?yàn)槟慊紓魅静《h(yuǎn)離你。 你們就是這樣對待穿白大褂的？這是暴行，濫殺無辜！也可以說恩將仇報(bào)！”但令人痛心的是，當(dāng)絕大多數(shù)人強(qiáng)烈譴責(zé)行兇者喪心病狂的行為時(shí)， 少數(shù)人卻發(fā)出了一些不和諧的雜音： 有人將原因歸于醫(yī)生不會(huì)溝通，有人認(rèn)為錯(cuò)必先在醫(yī)生，還有一些人甚至叫好。騰訊網(wǎng)在轉(zhuǎn)載此事件報(bào)道后面，竟然有4018人在網(wǎng)站設(shè)置的“讀完這篇文章后， 您心情如何”的投票中選擇了“高興”，占到總?cè)藬?shù)的65%對于醫(yī)生來說，這些人的不理解、不友善，甚至比行兇者更讓人心寒、心碎。這個(gè)世界怎么了？我們 看見有人為殺手叫好。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科凌鋒教授說，現(xiàn)在的民生問題加上病痛， 很多患者把憤怒指向了醫(yī)生， 可這些問題并不是醫(yī)生的錯(cuò)，他們只能默默背負(fù)整個(gè)社會(huì)的怨氣?！搬t(yī)生是辛苦而崇高的職業(yè)，寒窗數(shù)載，竟然死于非命。血案，傷害的絕不僅僅是那幾個(gè)大夫，而是全國 860萬醫(yī)務(wù)工作者的心，?！北本┓e水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師伍滬生聽到這件事的第一反應(yīng)是震驚， “患者和醫(yī)生的共同目的都是治病，不管是否有誤解， 都不能拔刀相向，我不理解！ ”目前如果國內(nèi)持續(xù)沒有一個(gè)有力的措施去保護(hù)醫(yī)生， 那么這個(gè)職業(yè)會(huì)面臨一個(gè)前所唯有的挑戰(zhàn)， 最后受傷的不是醫(yī)生活著患者而是一個(gè)民族。醫(yī)生為何成了仇視對象從言語暴力，到肢體沖突再到惡性傷人，溫嶺一院事件只是近年來不斷升級(jí)的醫(yī)患沖突

里的一件 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)律師介紹， 自上世紀(jì)90年代后，社會(huì)上對

醫(yī)生的指責(zé)開始多起來。一些患者或家屬選擇和醫(yī)院對立， 從而博取社會(huì)的同情。這些行為經(jīng)媒體報(bào)道后，在社會(huì)上會(huì)形成“破窗效應(yīng)”： 窗戶上有一個(gè)破口，就會(huì)有更多的石頭投向它。醫(yī)患矛盾為何越來越突出？莊一強(qiáng)指出， 首先，老百姓就醫(yī)困難，并且自付比例高，花錢多使得患者將就醫(yī)理解為消費(fèi)行為， 一有怨氣就會(huì)爆發(fā)。第二，目前中國絕大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，但政府投入僅占醫(yī)院運(yùn)營所需費(fèi)用的 10%左右。在投入不足的情況下，被逼“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”。很多院長必須帶著醫(yī)生去掙錢， 不然就要餓死，由此產(chǎn)生醫(yī)生開大處方、收紅包的行為。再次，社會(huì)處在急劇變化中，民眾對高房價(jià)、就業(yè)難、就學(xué)難、收入不公等問題，找不到明顯的宣泄對象，而在就醫(yī)過程中，醫(yī)生則成了“替罪羊”。最后，某些媒體的不實(shí)報(bào)道，讓醫(yī)生群體成為被仇視的對象， 雖然絕大多數(shù)醫(yī)生是好的，但無力改變這種弱勢的局面。中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院江麗芳教授還認(rèn)為，患者對醫(yī)方信任不足也是原因之一，老百姓健康素養(yǎng)不夠，不理解醫(yī)療中的不確定性， 認(rèn)為看病花了錢，就必須治好， 一旦遇到問題，矛頭才會(huì)直指醫(yī)生。不能讓醫(yī)生再寒心了從根本上改善醫(yī)患關(guān)系，要做的事情太多。首先，要嚴(yán)厲打擊傷醫(yī)行為。絕對不能讓惡性事件發(fā)生之后沒有下文， 北京同仁醫(yī)院的徐文醫(yī)生被傷案件發(fā)生后， 至今沒有公開審理，讓廣大醫(yī)務(wù)工作者很寒心， 這種對惡行的寬容就是縱容和妥協(xié)。第二，深化醫(yī)改，從制度上杜絕暴力。莊一強(qiáng)表示，公立、私立醫(yī)院定位明確，調(diào)整醫(yī)院費(fèi)用來源和病人自付比例， 讓醫(yī)生擁有陽光工資等方法， 可以化解很多醫(yī)患矛盾。第三，進(jìn)行醫(yī)學(xué)科普宣傳，教育公眾理性看待醫(yī)療結(jié)果。中國健康教育中心 /衛(wèi)生部新聞宣傳中心主任毛群安指出， 我們要向公眾傳播這樣一種理念： 醫(yī)學(xué)不是萬能的，不是所有的疾病都能治好，只有醫(yī)患共同協(xié)作，才能達(dá)到更好的效果。第四，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。鄧?yán)麖?qiáng)說，醫(yī)生要學(xué)習(xí)溝通技巧， 認(rèn)真解釋醫(yī)療行為，主動(dòng)化解矛盾。醫(yī)生可以通過簡易圖解的形式，幫病人理解。最后，教育公眾樹立正確的死亡觀。莊一強(qiáng)認(rèn)為，在中國的文化中，很多人不能接受“死亡是人生必然終點(diǎn)”這一事實(shí)， 所以在家人或自己面對患病、 病重和死亡時(shí)，心理沖擊巨大，從而出現(xiàn)憤怒、拒絕心理，宣泄到醫(yī)生身上。 其實(shí)，對14億國人而言，醫(yī)生是接觸最多、依賴最深、受益最大地職業(yè)之一。暴力事件傷害的何止是幾名醫(yī)生，而是大批等待救治的患者。醫(yī)患間信任的建立非一朝一夕之事， 醫(yī)生需要自律，患者也需要體諒，更重要的是，醫(yī)療體制改革仍任重道遠(yuǎn)，如何保證患者和醫(yī)生的基本權(quán)益， 才是治本砍殺醫(yī)務(wù)人員的惡性事件頻繁發(fā)生。除了哀悼逝者、嚴(yán)懲兇手、加強(qiáng)醫(yī)院防范措施外,我們不得不反思一些機(jī)制性的問題。

從2003年到2012年，中國醫(yī)療保障事業(yè)取得了巨大發(fā)展， 初步建立了全民醫(yī)保制度。 隨著醫(yī)保制度的發(fā)展，個(gè)人直接醫(yī)療支出占了全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比例快速下降，從 2003年的58.3%，下降到了2011年的34.8%。這一比例已經(jīng)與巴西、墨西哥、韓國等中等收入國家接近。然而，就在全民醫(yī)保制度高歌猛進(jìn)的時(shí)候， 我們曾隱隱擔(dān)憂未來的醫(yī)患關(guān)系是否會(huì)更加緊張。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)了這一擔(dān)憂：全國的門 （急）診量從2003年的21.0億人次上升到了2012年的68.9億人次，上升了近2.3倍；住院量從2003年的6092萬人次上升到了2012年的17812萬人次，上升了1.9倍。但是，同期全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè) （助理）醫(yī)師人數(shù)從186.8萬人增長到261.6萬人，僅增長40%醫(yī)院床位數(shù)從227.0萬張?jiān)鲩L到416.1萬張，僅增長83.3%。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以推測，如果說十年前我們面臨看病難的問題，那么十年后的今天看病一定會(huì)更難。但是，沒想到醫(yī)療服務(wù)的供求矛盾會(huì)以砍殺醫(yī)生這種慘烈的形式表現(xiàn)出來。許多人都承認(rèn)中國醫(yī)療資源不足且配置不合理， 也許很少有人能相信資源配置扭曲會(huì)造成人性扭曲，并進(jìn)一步引發(fā)兇殺事件。但是， 理性分析及大醫(yī)院就醫(yī)的體驗(yàn)都告訴我們，這種資源配置扭曲確實(shí)會(huì)增加醫(yī)患沖突發(fā)生的可能性。醫(yī)療資源不足必然會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系緊張。 如果在普通的市場，供方可以提高價(jià)格，把支付能力相對較弱的需方排除出去， 緩解供求矛盾。但是中國的醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)福利事業(yè)， 醫(yī)院沒有權(quán)力提高價(jià)格。在資源不能增加，價(jià)格也不能提高的情況下，排隊(duì)是解決供求矛盾的辦法。但是我國的醫(yī)院缺乏合理的、 透明的排隊(duì)規(guī)則。如果有患者連續(xù)多日早起去排隊(duì)，結(jié)果都沒排上號(hào)，難免會(huì)產(chǎn)生焦急、失望的情緒。另外，醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院， 形成了“集中看病”的現(xiàn)象， 使得醫(yī)院成為各種不良情緒的集中點(diǎn)。盡管許多大醫(yī)院的門診大廳和住院大樓不斷擴(kuò)張， 但醫(yī)院里仍然人滿為患， 病人即使拿到了號(hào)，也往往需要排上一天的隊(duì)，才能看完醫(yī)生做完檢查。把這么多懷著焦慮情緒和不滿情緒的患者及家屬集中在一起，發(fā)生爭執(zhí)的概率就會(huì)大大提高。因此，一位病人從掛號(hào)到看到專家、到住院、到完成手術(shù)，除了付出醫(yī)療費(fèi)用外，還需要付出巨大的體力上和精神上的代價(jià)， 以及黑市交易的經(jīng)濟(jì)成本。 無怪乎，某著名醫(yī)院曾組織了醫(yī)務(wù)人員體驗(yàn)病人就醫(yī)的活動(dòng)，參加體驗(yàn)活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員無不感嘆“病人真是太苦了！”反過來再看醫(yī)務(wù)人員的境況。面對候診大廳里滿屋的患者， 醫(yī)生只能盡可能加快問診和檢查的速度，即使這樣，許多醫(yī)生經(jīng)常到下班時(shí)間還無法看完已經(jīng)掛號(hào)的病人， 還得繼續(xù)加班。這種情況下，醫(yī)務(wù)人員難以給每個(gè)患者足夠的時(shí)間和耐心， 醫(yī)患之間的摩擦變成沖突的概率就上升了。增加資源投入并優(yōu)化資源配置需要的機(jī)制， 中央在醫(yī)改相關(guān)文件中已經(jīng)多次重申， 即在宏觀上，開放醫(yī)療服務(wù)市場，鼓勵(lì)各類社會(huì)資本辦醫(yī) ；在微觀上，落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，給予其自主決策的權(quán)力。既然醫(yī)療服務(wù)市場存在嚴(yán)重的供不應(yīng)求， 一旦市場準(zhǔn)入放寬，必定吸引大量社會(huì)資本投資。緩解供求矛盾將在總體上緩解醫(yī)患關(guān)系。 另外，精明的醫(yī)院投資人和管理人員一定不會(huì)簡單地復(fù)制出更多的門診大廳和病房大樓， 進(jìn)行集中看病，而是會(huì)進(jìn)行連鎖經(jīng)營。一位大醫(yī)院的院長曾說過，大醫(yī)院更有動(dòng)力開辦一些社區(qū)診所， 這樣可以提高醫(yī)院的經(jīng)營效率， 并放大醫(yī)院的品牌效應(yīng)。如果大醫(yī)院有許多“觸角”伸到社區(qū)， 那么就可以在社區(qū)進(jìn)行分診， 就地治療大部分輕病人，而把少數(shù)重病人送到醫(yī)院治療。 這時(shí)，大醫(yī)院本部的門診可以縮小規(guī)模，甚至可以取消了。如果患者可以分散在社區(qū)就醫(yī)，那么其就醫(yī)的精神壓力將大大減輕，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員受到的壓力也將大大減輕。然而，近年來，政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力投入， 為什么沒有實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)”的目標(biāo)?理由很簡單，目前的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既不是大醫(yī)院開辦的， 也不是大專家開辦的，沒有技術(shù)支持，也沒有品牌效應(yīng)，無法獲得患者的信賴。 患者一旦具有經(jīng)濟(jì)能力，一定還會(huì)跑到大醫(yī)院去就醫(yī)。血的事實(shí)告訴我們，如果沒有機(jī)制上的改善，僅憑巨額的公共投入買不來和諧的醫(yī)患關(guān)系。只有引入市場機(jī)制，讓醫(yī)院決策者以患者的需求為導(dǎo)向來配置醫(yī)療資源， 才能從根本上緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，也有利于醫(yī)消除醫(yī)患暴力沖突關(guān)鍵在改革醫(yī)療體制積弊消除醫(yī)患暴力沖突，關(guān)鍵在于改革醫(yī)療體制積弊。政府在加大公立醫(yī)院投入的同時(shí),大幅提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)，讓醫(yī)生告別 藥品依賴”，成為有尊嚴(yán)的高收入者，從而為重建醫(yī)患信任奠定基礎(chǔ)。新醫(yī)改啟動(dòng)4年來，成就不凡，有效緩解了老百姓看病難、看病貴。但醫(yī)改步入深水區(qū)后，遭遇體制機(jī)制上的障礙，束縛了醫(yī)療生產(chǎn)力的進(jìn)一步解放。醫(yī)改關(guān)乎民生，如何破除障礙、深化醫(yī)改，讓醫(yī)患雙方更多受益？從本期開始，我們推出深化醫(yī)改新思考”系列評論，敬請關(guān)注。編者?醫(yī)患信任解體，有著復(fù)雜而深刻的社會(huì)原因。但是，畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)體制，將醫(yī)生逼進(jìn)了不仁不義”之地，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的制度根源最近，我國發(fā)生多起暴力傷醫(yī)事件。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院一名醫(yī)生被患者毆打昏迷；湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院3名護(hù)士被患者砍傷；廣東深圳寶安人民醫(yī)院一名護(hù)士被產(chǎn)婦丈夫毆打。類似的醫(yī)患暴力沖突頻頻發(fā)生，引起社會(huì)各界的憂慮。近年來，我國醫(yī)患暴力沖突呈井噴式”爆發(fā)。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的一項(xiàng)最新調(diào)查，我國每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達(dá)27次。醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯傷害的事件逐年增加，絕大多數(shù)人曾遭到過謾罵、威脅。醫(yī)患暴力沖突加劇，反映了醫(yī)患之間的代理困境”。從理論上，醫(yī)生是患者的利益代理人，患者之所以愿意把生命健康托付給醫(yī)生，是因?yàn)橄嘈裴t(yī)生會(huì)把患者利益放在首位。但是，在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，醫(yī)患信任十分脆弱。英國學(xué)者一項(xiàng)關(guān)于中國醫(yī)療績效評估的研究顯示， 57%的受訪者認(rèn)為，即使有醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷且有效的藥物，醫(yī)生也會(huì)開出不能報(bào)銷的藥物”；61%的受訪者認(rèn)為，即使診斷明確，醫(yī)生也會(huì)要求病人做更多復(fù)雜的檢查”。這說明，多數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)，存在過度治療行為。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或者意外，甚至很小的一點(diǎn)語言沖突，醫(yī)患之間的信任就會(huì)解體，進(jìn)而演變成暴力事件。醫(yī)患信任解體，有著復(fù)雜而深刻的社會(huì)原因。但是，畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)體制，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的制度根源。因?yàn)槿澜绲尼t(yī)生都是靠技術(shù)吃飯，惟有中國醫(yī)生靠賣藥生存，其公信力自然遭到質(zhì)疑。這與其說是醫(yī)生的道德缺陷，不如說是制度的設(shè)計(jì)缺陷。最近，《柳葉刀》雜志一篇文章認(rèn)為，中國頻繁發(fā)生患者殺害醫(yī)生事件，醫(yī)患關(guān)系陷入危機(jī)，醫(yī)生與藥企之間的不健康關(guān)系是一個(gè)重要推動(dòng)因素。這導(dǎo)致醫(yī)生不是基于患者需求和臨床證據(jù)開具處方，而是基于一定的商業(yè)利益，從而損害了醫(yī)患之間的信任關(guān)系，甚至嚴(yán)重影響了中國衛(wèi)生系統(tǒng)的整體發(fā)展。解決醫(yī)患信任危機(jī)，必須從破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制入手。目前，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏低，而藥品、耗材價(jià)格卻普遍虛高。醫(yī)生付出的勞動(dòng)，無法從技術(shù)收入中得到補(bǔ)償，只能從藥品和耗材中獲得。可以說，不合理的醫(yī)療價(jià)格體系，將醫(yī)生逼進(jìn)了不仁不義”之地。其實(shí)，醫(yī)生的處境與導(dǎo)游頗為相似。過去，旅行社不 養(yǎng)”導(dǎo)游，導(dǎo)游收入的主要來源是帶游客購物并從中抽成”，導(dǎo)致沖突不斷。新實(shí)施的《旅游法》禁止強(qiáng)迫購物，要求旅游合同中必須明確導(dǎo)游服務(wù)費(fèi)。導(dǎo)游有了合法的收入，就不會(huì)再明目張膽地強(qiáng)迫游客購物了。這說明，只有打通正道，才能堵住邪道。旅游行業(yè)如此，醫(yī)療行業(yè)也不例外。目前，我國政府投入僅占公立醫(yī)院總支出的 10%左右，很多公立醫(yī)院為了維持生存而過度逐利，醫(yī)生為了增加收入而過度治療。在這樣的體制下，醫(yī)患信任必然解體。消除醫(yī)患暴力沖突，關(guān)鍵在于改革醫(yī)療體制積弊。政府在加