《冠心病合并心房顫動(dòng)患者抗栓管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》解讀

《冠心病合并心房顫動(dòng)患者抗栓管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》解讀冠心病患者需要抗血小板治療減少心肌缺血事件，血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者則需口服抗凝藥物治療以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)冠病與房顫合并存在時(shí)，如何選擇最佳的抗栓方案一直是臨床研究的熱點(diǎn)。6月11H,在沈陽(yáng)召開(kāi)的祠匕匕、血管病線上論壇上,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的曲鵬教授公布了由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)編寫(xiě)的《冠心病合并心房顫動(dòng)患者抗栓管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，這也是我國(guó)首部致力于解決不同類(lèi)型冠心'病合并房顫患者抗栓治療臨床實(shí)踐問(wèn)題的共識(shí)，下面讓我們通過(guò)6個(gè)問(wèn)題快速掌握核心內(nèi)容。問(wèn)題1如何評(píng)估冠心病合并房顫患者的缺血和岀血風(fēng)險(xiǎn)?.目WEf對(duì)所有NVAF.目WEf對(duì)所有NVAF患者采.用CHA2DS2WASC評(píng)分迸行血栓栓塞?對(duì)于冠^病合并NVAF患者.?憐根據(jù)CHAzDSyVASc評(píng)分.陣發(fā)憾琳持 久性房顫危險(xiǎn)性相同.心房撲動(dòng)的抗凝原則與房顫相心踰血事件最強(qiáng)頜測(cè)因素是近1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血事件可采用SYNTAX、SYNTAXH或GRACE評(píng)分對(duì)PCI合并房額患者進(jìn)行融WtOT僉施.冠心病合并房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦采用HAS-BLEDW分.不應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)增力覷為抗栓治療的禁忌證,應(yīng)注意篩查并糾正可逆性的出血危險(xiǎn)因素,并在開(kāi)始抗苗臺(tái)療后加3雖隨訪和監(jiān)測(cè)血栓栓塞冷颶缺an/血朗朗險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)同.瓣膜性房額具有明確抗凝適應(yīng)證「無(wú)需再進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題2ACS和顱PQ的房顫患者，PCI術(shù)中抗栓藥物如何使用？圖1:房顫患者PCI術(shù)中抗栓策略擬接受PCI的房埶患者VKANOACVKA任何臨床情況:擇期/NSTE-ACS* :擇期/NSTE-ACS#TOC\o"1-5"\h\z$ ■手術(shù)時(shí)I I ?手術(shù)時(shí)\o"CurrentDocument"◎囚回因；BEE !⑥區(qū)回回 1? I ?可肝素（UFH或依諾肝素）*NOAC及時(shí)中斷；#NOAC沒(méi)有及時(shí)中斷；t減少劑雖；河考慮比伐蘆定作為替代A二阿司匹林；C二氮毗格雷（H二肝素；0二口服抗履藥物；PC1二經(jīng)皮宼狀動(dòng)脈介入治療;抗血小板藥物抗凝治療的房顫患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征后推薦立即口服負(fù)荷劑量阿司匹林（100-300mg）,之后維持列星75-100mg/d;在已了解冠脈解剖結(jié)構(gòu)或緊急情況下，如很可能行PCI,可考慮采用P2Y12受體拮抗割逬行預(yù)處理。抗凝藥物維生素K拮抗劑（VKA）:對(duì)于VKA治療且行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前通常無(wú)需停用VKA，但需查INR；術(shù)中在活化凝血時(shí)間（ACT維持二225s）的指導(dǎo)下使用低劑呈（30-50U/kg）普通肝素治療。NOAC：對(duì)于NOAC治療且行急診Pa的患者無(wú)需停藥；但若行擇期PCI可考慮在術(shù)前停藥（通常術(shù)前停藥12-24h,達(dá)比加群經(jīng)腎臟清除率較高，腎功能不全者需考慮延長(zhǎng)術(shù)前停藥時(shí)間）。無(wú)論是否中斷NOAC,術(shù)中均需在ACT指導(dǎo)下使用肝素治療。PCI術(shù)后早期，例如當(dāng)天晩上或次日早晨,建議開(kāi)始NOAC（術(shù)前列星）治療。問(wèn)題3acs和履pa術(shù)后房顫患者的抗栓選擇：雙聯(lián)還是三聯(lián)？療程多久？PCI圍術(shù)期需在雙聯(lián)抗栓治療的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（三聯(lián)治療）直至出院；對(duì)于高缺血/血栓栓塞和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，出院后阿司匹林可繼續(xù)使用至術(shù)后1個(gè)月。推薦大多數(shù)患者出院后采用OAC+單一抗血”版藥物（首選P2Y12受體拮抗劑氯毗格雷）雙聯(lián)抗栓治療12個(gè)月，之后停用抗血小板治療,給予OAC單藥治療。根據(jù)患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，可酌情考慮延長(zhǎng)（＞12個(gè)月）或較早停用（如6個(gè)月）抗血小板治療（圖2）。圖2：需OAC治療的房顫患者PQ圍術(shù)期抗栓管理流程抗栓匱理距PCI時(shí)間默認(rèn)策略抗栓匱理距PCI時(shí)間默認(rèn)策略高缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)或低岀血風(fēng)瞼患者低缺血/血栓風(fēng)瞼或高岀血風(fēng)險(xiǎn)患者PCI圍術(shù)期三聯(lián)治療(0AC+DAPT)三聯(lián)治療(0AC+DAPT)三聯(lián)治療(0AC+DAPT)［個(gè)月三聯(lián)治療至1個(gè)月雙聯(lián)治療至6個(gè)月(OAC+SAPT)於月雙聯(lián)治療至12個(gè)月(0AC+SAPTI雙聯(lián)治療至12個(gè)月(0AC+SAPT)6個(gè)月12個(gè)月O0AC>12個(gè)月0ACOAC或0AC+SAPTOAC:如果無(wú)禁忌癥.首先NOAC,而非VKASAPT:首選P2丫檢受體拮抗劑.而非阿司匹林P2Y讓受體拮擠劑首選氮毗格雷:高缺血和低岀血岡險(xiǎn)患者可考慮替格瑞洛；避免使用普拉格雷高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，在12個(gè)月后考慮OAC聯(lián)合SAPTDAPT二雙聯(lián)抗血小板治燈；DES二藥物洗脫支架；NSAID=非苗體類(lèi)抗炎藥；PPI=ffi子泉抑制劑；SAPT二單一抗血4偵治疔如無(wú)禁忌癥，術(shù)后OAC治療推薦首選NOAC,而非VKA;應(yīng)根據(jù)下表1中RCT驗(yàn)證的給藥方案逬行給藥。RE-DUALPQ研究中以達(dá)比加群110mgbid為基礎(chǔ)的雙聯(lián)抗栓治療較三聯(lián)治療趨向増加缺血事件風(fēng)險(xiǎn),因此血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高者推薦150mgbid,而出血風(fēng)險(xiǎn)較高者可選擇110mgbidoPIONEERAF-PCI硏究針對(duì)ACS和/或PCI合并房顫人群,硏究了利伐沙班15mgqd+P2Yi2受體拮抗割及利伐沙班2.5mgbid+DAPT兩種方案，從卒中預(yù)防獲益的角度，推薦采用利伐沙班15mg每日1次的雙聯(lián)抗栓方案。雙聯(lián)抗栓治療時(shí)如采用低痢星利伐沙班(15/10mgqd,根據(jù)肌肝清除率調(diào)整)r在停用抗血小板治療后應(yīng)采用足劑呈利伐沙班(20/15mg,根據(jù)肌酹清除率調(diào)整)。

表1.:NOAC在ACS和咸PQ合并居顫患者中經(jīng)RCT驗(yàn)證的給藥方案藥物使用劑屋減低艇需減低劑屋的臨床情況達(dá)比加群酯150mg每日2次（高血栓風(fēng)險(xiǎn)）110mg每日2次（高出血風(fēng)險(xiǎn)）未僉正利伐沙班15mg每日狀10mg每日1次肌酹清除率30~50mL/min5mg每日2次2.5mg每日2次滿足下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)時(shí)：年齡280歲，體重“0kg或肌酹>133pmol/L艾多灑60mg每日以30mg每日1次肌酹清除率15~50mL/min、體重s60kg或合并使用GPIGP匸血小板^惦蛋白受體拮抗劑；RCT=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)請(qǐng)注意：10mgqd和2.5mgbid用于房顫患者不是利伐沙班在中國(guó)獲批的用法用呈，拜耳公司不推薦說(shuō)明書(shū)外用藥。問(wèn)題4穩(wěn)定性翹心病合并房顫:單抗凝或抗凝+抗板?參考利伐沙班AFIRE硏究的結(jié)果，推薦具有抗凝指征（經(jīng)CHA2DS2-VASc評(píng)估）的穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者使用卒中預(yù)防列星的OAC單藥治療。對(duì)于高缺血事件風(fēng)險(xiǎn)且非高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（見(jiàn)表2）,可考慮在長(zhǎng)期OAC（例如利伐沙班）基礎(chǔ)上加用阿司匹林75-100mg/d（或氯毗格雷75mg/d）治療。對(duì)于適合NOAC的患者r推薦NOAC優(yōu)于VKA。表2:高缺血風(fēng)險(xiǎn)與高出血風(fēng)險(xiǎn)定義高缺血風(fēng)險(xiǎn)高岀血風(fēng)險(xiǎn)彌漫性多支病變的冠心病,且伴星種下列情況:?需藥物治療的糖尿病■再發(fā)心肌頤■外周動(dòng)脈疾病?eGFR15-59ml/min/1.73卄?既往有腦出血輸血性卒中史?其他顱內(nèi)懸史■近期胃腸道出血或胃腸道出血導(dǎo)致的貧血?與出血風(fēng)險(xiǎn)增力咋關(guān)的具他胃腸道疾病■月砂育環(huán)全■出血傾向或凝血障礙■高齡或解?需透析^wGFRV15ml/min/1.73m2問(wèn)題5抗栓治療的岀血風(fēng)險(xiǎn)如何應(yīng)對(duì)？定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并密切監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)以明確治療強(qiáng)度和療程，及時(shí)調(diào)整治療方案。VKA治療患者INR波動(dòng)性大，更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)；NOAC治療患者應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，必要時(shí)根據(jù)腎功能調(diào)整個(gè)體化的岀血處理如發(fā)生出血，應(yīng)對(duì)出血部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、最后一次服用抗凝藥物的時(shí)間及其他影響出血的因素（如肝腎功能、嗜酒、合并用藥、既往出血史等）進(jìn)行評(píng)估,并采取相應(yīng)的措施；建議患者不應(yīng)因小出血或瘀斑而隨意停止抗栓治療。合理使用PPI和NSAID考慮應(yīng)用質(zhì)子泵抑制列（PPI）減少胃腸道出血,尤其是對(duì)于聯(lián)合抗栓治療的患者；應(yīng)避免使用NSAID,因其可影響阿司匹林療效,同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)題6臨床特殊情況的抗栓治療耳沁臟外科手術(shù)及CABG圍術(shù)期:低出血風(fēng)險(xiǎn)及出血容易控制的手術(shù)無(wú)需中斷NOAC治療，可在術(shù)后數(shù)小時(shí)^續(xù)抗凝治療；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可在術(shù)后24-72h重啟抗凝治療。導(dǎo)管消融圍術(shù)期:術(shù)前已服用華法林或NOAC的患者，圍術(shù)期無(wú)需中斷抗凝治療。已應(yīng)用雙聯(lián)抗栓治療的患者（0AC+1種抗血/」皈藥物），如不是持別緊急，可延期至停用抗血小板藥物后再行導(dǎo)管消融術(shù)。腎功能不全：對(duì)于ACS和/或PCI合并房顫的患者,如肌軒清除率＜15ml/min或需透析，不建議使用NOAC;對(duì)于肌酹清除率為15-29ml/min的患者，可以考慮慎用除達(dá)比加群外其余三種低列量NOAC治療（圖3）。圖3ACS和庾PCI合并房顫患者不同腎功能時(shí)NOAC：的劑量推薦

肌軒清除率［(ml/min):50-95 :30-4915-29 :<15肌軒清除率［(ml/min):50-95 :30-4915-29 :<15及透析達(dá)比加群150mgbid或［存吋泌『50叫俎［嚴(yán)m(xù)g江1無(wú)適應(yīng)癥:無(wú)適應(yīng)癥利伐沙班阿哌沙班艾多沙班15mgqd15mgqd10mgqd10m9±^無(wú)適應(yīng)癥5mgb泊或15mgb泊或 5mgbid或2.5mgbid*2.5mgbid* 2.5mgbid" 2.5mgbid；工宀心60mgqd60mgqd1深色箭頭：常規(guī)使用；淺色箭頭：慎用附錄:抗栓管理意見(jiàn)一覽冠廉合并房管破家共冠廉合并房管破家共iKR見(jiàn) 推薦分類(lèi)對(duì)于房顫患者,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)采用CHA2DS2-VASC評(píng)分,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)采用HAS-BLED評(píng)分NOAC用于三聯(lián)抗栓、雙豌亢栓或單藥治療時(shí)比VKA更安全，如無(wú)禁忌哪應(yīng)作為首選合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械人工心臟瓣膜患者選擇VKATOC\o"1-5"\h\z嚴(yán)重腎功育環(huán)全患者（透析或月青除率＜15ml/min）首選VKA ++如使用VKA,INR目標(biāo)值在聯(lián)合抗栓時(shí)為2.025、單藥治療時(shí)為 ++2.0-3.0,治療目標(biāo)范囲內(nèi)時(shí)間＞65%OAC+抗血＜J皈治療的患者應(yīng)考慮便用PPI,以降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn) ++CHA2DS2-VASci^F分工2的男性或門(mén)的女性應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療 ++對(duì)于依從性比較好、CHA2DS2?VASc評(píng)分為1的男性和為2的女性也 +/±頤凝治療ACS和/或PCI合并房顫患者的抗栓治療TOC\o"1-5"\h\z擁疑治療惠者如計(jì)劃進(jìn)行PCI,可采寫(xiě)E房顫患者相同的抗血山反 ++治療進(jìn)行預(yù)疣?如不了解冠脈病變嚴(yán)重程度，應(yīng)延遲采用P2Y】2受休拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理 +/±VKA治療且行冠脈造影和/或PCI的憲者術(shù)前通常無(wú)需停用VKA，但 +/土需直INR ~NOAC治療的急診PCI患者無(wú)需中斷NOAC +/±NOAC治療的擇期PCI患者可考慮在術(shù)前停藥，停藥時(shí)間取決于所使用的藥物和腎功能+/±+/±■通林前停藥12-24/J'時(shí),達(dá)比1口瞬腎臟清除率較高”腎功SE不全者需考慮延長(zhǎng)術(shù)前停藥時(shí)間+/±+/±■PCtlt后早期,例如當(dāng)晚或次晨,應(yīng)重新開(kāi)始NOAC治療VKA^gNOAC治療的患者行PCI,無(wú)論疑否中斷抗凝，術(shù)中使用低劑星普通肝素(30-50U/kg)治療,并根據(jù)ACT調(diào)希I」量術(shù)中抗凝可考慮采用比伐蘆定(一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg/kgi-hi,纟樹(shù)寺至術(shù)后3?4h)替代普通肝素ACS和/或PCI合并卿患者額間觴融親訥謐治療+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±?高缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)低出血風(fēng)險(xiǎn)患者出院后可繼續(xù)便用阿司匹林（如三聯(lián)治療）至術(shù)后1個(gè)月，但很少超過(guò)1個(gè)月■三聯(lián)J臺(tái)療時(shí)避免使用替瞬洛和普拉格雷大多數(shù)患者在出院后可采用雙聯(lián)抗栓方案（OAC+P2Y]?受體拮抗劑）■P2Y12受體拮抗劑首選氮毗格宙■對(duì)于高缺血和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者,替格瑞洛可能是合理的瞬■聯(lián)合抗栓治療時(shí)，應(yīng)避免使用普拉格雷對(duì)于PCI術(shù)前使用VKA的患者,支架術(shù)后纟醱使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且無(wú)血栓栓塞/出血并發(fā)癥大多數(shù)患者在仲寸停用麵小板治療?低缺血或高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，考慮較早停用抗血小板治療（如6個(gè)月）■高缺血和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者,考慮延長(zhǎng)單F血小板治療（＞1年）停用抗血＜1皈治療后,應(yīng)繼續(xù)予以卒中預(yù)防列量的OAC■雙聯(lián)抗栓治療時(shí)如采用彳酬量利伐沙班（15mg每日1次,肌肝清除率30-50ml/minBtlOmg每日1次），在停啓血小板治療后f8W濛余率250ml/min時(shí)采用20mg每日1次,肌軒清除率30?49ml/min時(shí)采用15mg每日1次，肌肝清除率15-29ml/min時(shí)可慎用15mg每日1次。廚疑誦合并房顫患者的雌治療TOC\o"1-5"\h\z穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者根據(jù)CHA2DS2-VASC評(píng)分，如具有赫 *+指征，推薦卒中預(yù)防劑量的OAC單藥治療 +不主張OAC聯(lián)合抗血小板治療,除非憲者冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)非常高 _且出血風(fēng)險(xiǎn)較低 '對(duì)于具有高缺血風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮在長(zhǎng)期OAC（如\o"CurrentDocument"利伐沙班）基礎(chǔ)上加用阿司匹林75J00mg/d（或氯毗格雷75 +/土mg/d）單一抗血＜J皈藥物治療。注：推薦分類(lèi)原則

與治療或操作相關(guān)的證據(jù)狀態(tài)共識(shí)聲明說(shuō)明標(biāo)志察性證據(jù)及專(zhuān)家T西見(jiàn)的軸應(yīng)題該治療或操作可以采取該治療+/±研究證據(jù)顯示該治療爾作明顯獲益，有至少1項(xiàng)廣泛認(rèn)可的RCT,或有較強(qiáng)觀察性證據(jù)及專(zhuān)家T西見(jiàn)的軸應(yīng)題該治療或操作可以采取該治療+/±研究證瘵口/或?qū)＜乙恢滦砸庖?jiàn)提示該治療或操作有效,有未得§1」廣泛認(rèn)可的RCT的支持幀證題專(zhuān)家 聊鰭采用不應(yīng)該冶療該治療轉(zhuǎn)作國(guó)剿乍?執(zhí)筆專(zhuān)家：曲鵬（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），劉少穩(wěn)（上海市第一人民醫(yī)院），馬長(zhǎng)生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），薛玉梅（廣東省人民醫(yī)院）,雷新軍（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）?核心專(zhuān)家組成員（按姓氏拼音排序）:韓雅玲（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），黃嵐（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），李樹(shù)巖（吉林大學(xué)第一