創(chuàng)傷總論課件

2023/10/51創(chuàng)傷急診醫(yī)學(xué)教研室何創(chuàng)造

2021.7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故，死亡40人，200人受傷2023/10/52

2021年8月26日凌晨陜西省延安市境內(nèi)發(fā)生的特大交通事故共造成36人遇難。2023/10/53

2021年8月20日，重慶市合川區(qū)路段發(fā)生一兩車碰撞的交通事故，事故造成12人死亡1人受傷。2023/10/542023/10/55

2023/10/56熱壓傷2023/10/57撕脫傷2023/10/58壓榨傷2023/10/592023/10/510主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評(píng)估創(chuàng)傷的處理定義創(chuàng)傷是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷〔廣義〕。創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙〔狹義〕。2023/10/511分類按致傷因素分類燒傷冷傷擠壓傷刃器傷火器傷沖擊傷爆震傷毒劑傷核放射傷復(fù)合傷〔多種因素所致〕2023/10/5122023/10/513

按傷后皮膚完整性分類

開放傷〔皮膚破損〕擦傷、撕裂傷、刺傷、軋傷、切割傷、砍傷等。

根據(jù)傷道類型再分為：貫穿傷：既有入口又有出口者盲管傷：只有入口沒有出口者切線傷：致傷物沿體表切線方向擦過(guò)所致的溝槽狀損傷反跳傷：入口和出口在同一點(diǎn)

閉合傷〔皮膚保持完整無(wú)開放性傷口〕

挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折以及閉合性內(nèi)臟傷等。2023/10/5142023/10/515

按受傷部位分類

顱腦傷頜面?zhèn)i部傷胸〔背〕部傷腹〔腰〕部傷骨盆傷脊柱脊髓傷四肢傷

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按傷情輕重分類〔批量傷員〕輕傷主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但可堅(jiān)持工作，無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需要小手術(shù)者，傷員標(biāo)記卡為綠色。

中等傷

主要是廣泛軟組織傷，上下肢開放性骨折，肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷，喪失作業(yè)能力和生活能力需要手術(shù)，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)。傷員標(biāo)記卡為黃色。2023/10/5172023/10/518

重傷

指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者。如因窒息、心跳呼吸驟停、大出血和休克等造成傷員有生命危險(xiǎn)，需立即行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改善通氣者，傷員標(biāo)記卡為紅色。2023/10/519主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評(píng)估創(chuàng)傷的處理2023/10/520

創(chuàng)傷后機(jī)體迅速產(chǎn)生局部和全身性防御反響，維持機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。輕微創(chuàng)傷以局部反響為主，全身反響較輕或持續(xù)時(shí)間短。嚴(yán)重創(chuàng)傷局部反響重，全身反響明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。局部反響創(chuàng)傷性炎癥反響充血---血管擴(kuò)張滲出---白細(xì)胞〔中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞〕、纖維蛋白原—纖維蛋白(填充)細(xì)胞增生---成纖維細(xì)胞、肌纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、其他細(xì)胞。創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。炎癥反響強(qiáng)烈或廣泛時(shí)不利于創(chuàng)傷治愈。2023/10/5212023/10/522全身反響創(chuàng)傷性全身反響是致傷因素作用于機(jī)體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)，并由此引發(fā)的各種功能和代謝改變的過(guò)程。是一種非特異性應(yīng)激反響。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化疼痛、失血、失液等—下丘腦-垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸被激活——大量?jī)翰璺影?、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素釋出。血容量減少——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活。2023/10/523代謝變化創(chuàng)傷后機(jī)體總體上處于一種分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為根底代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加。高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加、尿素氮排出增加〔負(fù)氮平衡〕水、電解質(zhì)代謝紊亂〔水、鈉潴留，鉀排出增多，鈣、磷代謝異?！场?023/10/524免疫系統(tǒng)變化創(chuàng)傷可影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子三個(gè)方面。2023/10/5252023/10/526主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的處理2023/10/526組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合〔一〕組織修復(fù)的根本過(guò)程局部炎癥反響階段：在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，常可持續(xù)3－5天。主要是血管和細(xì)胞反響、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。目的是去除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定根底。2023/10/527

細(xì)胞增生分化和肉芽組織生成階段：成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增殖、分化、遷移，分別合成、分泌組織基質(zhì)〔主要為膠原〕和形成新生血管，并共同構(gòu)成肉芽組織。2023/10/528

組織塑形階段：主要包括膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過(guò)度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白及水分減少等。2023/10/529

〔二〕創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合〔原發(fā)愈合〕組織修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無(wú)感染、血腫和壞死組織，再生修復(fù)過(guò)程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。2023/10/530

二期愈合〔疤痕愈合〕以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。多見于損傷程度重、范圍大、壞死組織多且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口。2023/10/531

〔三〕不利于愈合的因素感染有異物或失活組織多血液循環(huán)障礙組織不能連接如骨折制動(dòng)不夠；傷口裂隙過(guò)大、有死腔；組織層次對(duì)合不良等。2023/10/532

全身性因素〔1〕營(yíng)養(yǎng)不良〔2〕藥物影響〔3〕免疫力低下疾病的影響2023/10/5332023/10/534主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評(píng)估創(chuàng)傷的處理2023/10/534臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、傷口、創(chuàng)面、運(yùn)動(dòng)障礙、器官功能障礙。

全身表現(xiàn)：

體溫變化、循環(huán)和呼吸、尿量、體重及其他改變。2023/10/535

并發(fā)癥：〔1〕感染：常見。〔2〕休克早期常為失血性休克，晚期由于感染發(fā)生可導(dǎo)致膿毒癥，甚至發(fā)生感染性休克。〔3〕脂肪栓塞綜合征2023/10/536

〔4〕應(yīng)激性潰瘍〔5〕凝血功能障礙〔6〕器官功能障礙急性腎功能衰竭、ARDS、心臟和肝功能損害等。2023/10/537診斷詢問(wèn)受傷史〔1〕受傷的情況了解致傷原因可明確創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度。了解受傷的時(shí)間和地點(diǎn)，以及受傷時(shí)的體位等。2023/10/538

〔2〕傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程神經(jīng)系統(tǒng)損傷：有無(wú)意識(shí)喪失、持續(xù)時(shí)間及肢體癱瘓情況胸部損傷：是否有呼吸困難、咳嗽及咯血等。

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腹部損傷：最先疼痛的部位，疼痛的程度和性質(zhì)及疼痛的范圍擴(kuò)大等情況。傷后的處理情況：包括現(xiàn)場(chǎng)急救、所用藥物及采取的措施等，如使用止血帶時(shí)間。2023/10/540

〔3〕傷前情況是否飲酒，了解有無(wú)相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病等，是否長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素？2023/10/541

體格檢查輔助檢查〔1〕實(shí)驗(yàn)室檢查〔2〕穿刺和導(dǎo)管檢查〔3〕影像學(xué)檢查2023/10/5422023/10/543主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評(píng)估創(chuàng)傷的處理2023/10/543創(chuàng)傷的評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確的創(chuàng)傷評(píng)估有助于客觀反映傷情、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸及評(píng)估治療效果。常用的評(píng)估方法有：格拉斯歌昏迷評(píng)分〔GCS〕、創(chuàng)傷評(píng)分〔TS〕、GRAMS評(píng)分、修訂創(chuàng)傷評(píng)分〔RTS〕、急性創(chuàng)傷指數(shù)〔ATI〕、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法評(píng)分〔AIS〕、Hannover多發(fā)傷評(píng)分〔HPTS〕、損傷嚴(yán)重度評(píng)分〔ISS〕、創(chuàng)傷及損傷嚴(yán)重度評(píng)分〔TRISS〕等。2023/10/544創(chuàng)傷評(píng)分〔traumascore,TS〕ChampionHR于1981年首次提出，最初目的是用于戰(zhàn)場(chǎng)傷員分類。計(jì)分方法：以格拉斯哥昏迷評(píng)分〔GCS〕為根底，結(jié)合心血管和呼吸來(lái)進(jìn)行評(píng)定的方法。除GCS總分以外，尚包括：①呼吸頻率〔respiratoryrate,RR〕為15秒內(nèi)呼吸次數(shù)乘以4；

②呼吸幅度〔respiratoryexpansion,RE〕：淺為胸部呼吸運(yùn)動(dòng)或換氣明顯減弱；困難為輔助肌肉或肋間肌均有收縮③收縮期血壓〔systolicbloodpressure,SBP〕④毛細(xì)血管充盈情況〔capillaryrefilling,CR〕：回流正常為壓前額或唇粘膜后2秒內(nèi)再充盈，超過(guò)2秒為緩慢。將5項(xiàng)積分相加為創(chuàng)傷評(píng)分。

分類工程程度記分總分A呼吸頻率〔次/min)10-24425-353>352<10100A=B呼吸困難無(wú)1有0B=C收縮期血壓〔kPa)>1249.33～12.0036.67～9.202<6.671測(cè)不到0C=D毛細(xì)血管再充盈正常2遲緩1無(wú)0D=E昏迷評(píng)分〔GCS〕14～15511～1348～1035～723～41E=

TS總分=A+B+C+D+ETS的意義：TS的總分為16分，分值越低，傷情越重。TS為14～16分者，生理變化小，存活率高〔96%〕。TS為1～3分，生理變化大，死亡率高〔>96%)。TS為4～13分，生理變化顯著，搶救效果亦顯著常以TS<12分作為重傷的標(biāo)準(zhǔn)。TS的靈敏度為63%～85%，特異性75～99%，準(zhǔn)確度為98.7%。

TS在不同程度上依據(jù)傷后生理指標(biāo)的改變來(lái)反響創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，主要在院前起到事故現(xiàn)場(chǎng)急救和揀送作用。但由于TS僅使用生理參數(shù)，未使用解剖學(xué)因素，未考慮病人年齡及傷前的健康狀況，因而不能區(qū)分少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷。CRAMS評(píng)分

CRAMS記分法由GormicanSP于1980年提出，采用循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言其5個(gè)參數(shù)，按輕、中、重度異常分別賦值2、1和0分，CRAMS總分值為五個(gè)工程相加的總和。CRAMS評(píng)分記分工程210

循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常毛細(xì)血管充盈緩慢無(wú)毛細(xì)血管充盈 收縮壓≥100mmHg或收縮壓在≤100mmHg或收縮壓≤100mmHg

呼吸正常費(fèi)力、淺或R>35次/min無(wú)自主呼吸胸腹均無(wú)觸痛胸或腹部有觸痛梿枷胸、板狀腹或深 的胸腹穿透?jìng)\(yùn)動(dòng)正?！材馨粗噶钭鰟?dòng)作〕只對(duì)疼痛刺激有反響無(wú)反響

言語(yǔ)正?！矊?duì)答問(wèn)題〕言語(yǔ)錯(cuò)亂、語(yǔ)無(wú)倫次發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音

CRAMS總分為10分，9～10分為輕度；7～8分為重度；≤6分為極重度。靈敏度為83%～91.7%，特異性為49.9%～89.9%。1985年ClemmerTP等又對(duì)其進(jìn)行了修正，使其準(zhǔn)確度更高。CRAMS分值越低，死亡率越高。分值≥7分屬輕傷，死亡率0.15%，≤6分為重傷，死亡率為62%，重傷者應(yīng)該轉(zhuǎn)送I級(jí)創(chuàng)傷中心，而輕傷者那么可轉(zhuǎn)II和III級(jí)創(chuàng)傷中心。

修訂后的CRAMS簡(jiǎn)便易用，將生理指標(biāo)和解剖部位相結(jié)合，是國(guó)內(nèi)院前創(chuàng)傷評(píng)分體系中應(yīng)用最多的方法。KilbergL等使用其來(lái)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷結(jié)局，認(rèn)為≤4分的重傷患者如果被送往I級(jí)創(chuàng)傷中心，那么生存率明顯增加。主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的愈合臨床表現(xiàn)及診斷創(chuàng)傷的評(píng)估創(chuàng)傷的處理2023/10/554創(chuàng)傷患者搶救的原那么生命支持維持生命同時(shí)明確損傷及并發(fā)癥充分止血防止進(jìn)一步腦干及脊髓損傷預(yù)防并發(fā)癥2023/10/555早期搶救的模式程序3個(gè)階段院前急救、院內(nèi)救治、康復(fù)治療3個(gè)要素通訊網(wǎng)絡(luò)、交通運(yùn)輸系統(tǒng)、搶救治療專業(yè)組3個(gè)環(huán)節(jié)急診室、手術(shù)室、ICU4位一體院前急救、急診科、手術(shù)室、ICU的模式。2023/10/556

現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的主要目的：降低死亡率減少并發(fā)癥、后遺癥早期救命第一、治傷第二“三邊原那么〞：邊搶險(xiǎn)、邊急救、邊診斷2023/10/557

根底創(chuàng)傷生命支持basictraumalifesupport,BTLS高級(jí)創(chuàng)傷生命支持advancedtraumalifesupport,ATLS后期生命支持：復(fù)蘇和復(fù)蘇后的加強(qiáng)治療，防止繼續(xù)損害延續(xù)搶救治療：個(gè)體化綜合治療——始終連續(xù)貫穿在整個(gè)救治過(guò)程中2023/10/558快速有序急救有效性：急救反響時(shí)間標(biāo)志：5min急救成功率時(shí)間節(jié)點(diǎn)10min控制可控制的出血、控制氣道30min有效的干預(yù)、控制休克1h開始確定性救命手術(shù)2023/10/55910min“白金十分鐘〞(EP10Memergencyplatinum10mins)1994年Shomaker時(shí)間理念、高標(biāo)準(zhǔn)減少和防止心臟停搏

在緊急事件發(fā)生的最初10min時(shí)間，是急救處置的關(guān)鍵，在期間進(jìn)行急救，可大大縮短搶救時(shí)間、提高搶救成功率。

2023/10/560

10min

到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生緊急處理的最初10min

可控制的止