2018年門診病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2018年門診病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、基本情況2018年我院于8、9、1011、12月隨機(jī)抽查每個(gè)科室每位門診醫(yī)生門診病歷共874份，不合格225份，及格率：74。26%≥95％如表1圖1。2018年8、9、1011、12月份門診病歷合格情況(表1）月份 合格率 不合格率8 47.37% 52。63％9 74。46％ 25.54%10 73。58％ 26.42%11 76。74％ 23。26%12 85.35% 14.65%平均 74.26% 25。74%第1頁共7頁2018年8、9、10、11、12月份門診病歷合格情況（圖1）90.00%80.00%70.00%60.00%50.00% 合格率40.00% 不合格率30.00%20.00%10.00%0.00%八月 九月 十月 十一月 十二月2018年8、9、1011、12月份門診病歷調(diào)查樣本情況（圖2）第2頁共7頁250,212200 ,172 ,184

,198150,108100500 十二、不合格病歷構(gòu)成1不合格歷中最常見的缺陷是沒有書寫門診病歷現(xiàn)病史書寫不欠準(zhǔn)確包括現(xiàn)病史重點(diǎn)不明確或內(nèi)容含栩初診現(xiàn)病史描述與主訴不主要癥狀描述不清復(fù)診現(xiàn)病史未描述治療后的效果及病情變化情況往往“病情同前來代替病情轉(zhuǎn)歸情況,重要的過去史、個(gè)人史、家族史無記載或有重要缺陷.2、不合格病歷中查體不全或有遺漏也占相當(dāng)一部分比例。具體表遺漏主要部位和有鑒別意義的陰、陽性體征描述欠規(guī)范。3、不合格病歷中處理意見記錄不全或采取的治療措施無相應(yīng)記錄多數(shù)表現(xiàn)為藥物用法書寫欠規(guī),口服藥無用法或按說明書服用;對進(jìn)行有創(chuàng)性治療、門診手術(shù)缺少必患者或家屬簽字;患者拒第3頁共7頁絕某項(xiàng)檢查或治療時(shí)往往只在門診病歷上寫，而無患者或家居簽字。不合格病歷訴或主訴描述不規(guī)范多數(shù)表寫了主要癥狀而無發(fā)病時(shí)間.三、不合格門診病歷缺陷原因分析1高強(qiáng)度的門診工作給門診病歷的書寫增度.與三甲醫(yī)院相比，我院醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不,此外，我院的分級就診轉(zhuǎn)診等制度還未宗全落實(shí)，門診出診醫(yī)生大量的患者,在書寫門診病歷時(shí)不得不追求速成門診病歷記載簡單字跡潦草。2、部分醫(yī)師對門診病歷的重要性缺乏認(rèn)識，自我法律意識薄筑。門診為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件,在醫(yī)療糾紛訴訟中具有舉重的作用,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的重要依據(jù)之一。無過失的醫(yī)療行為可因病歷的缺陷導(dǎo)致醫(yī)可。3、門診醫(yī)生出診的間斷性。門診醫(yī)師多采取每天方式，造成部分患者第一天掛號就診、檢查，第二又換另個(gè)醫(yī)生看報(bào)告、下醫(yī)病。因此有些門診病歷往醫(yī)師共同完成，由于不貫,導(dǎo)致門診病歷意見記錄不全或采取的措施無相應(yīng)記錄.4責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別人員責(zé)任心不強(qiáng),表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì),遺滿主要病史，查體不認(rèn)真。四、管理對策及持續(xù)改進(jìn)1、合理安排醫(yī)生工作量醫(yī)院門診部與臨床科主任臨床科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)各臨床醫(yī)生接診速度為每位醫(yī)生制定個(gè)性化的號源數(shù)量，在滿足患者需求的同時(shí)充醫(yī)生的負(fù)荷,保證門診病歷的第4頁共7頁書寫質(zhì).2法律法規(guī)的培訓(xùn)增強(qiáng)法律和自我意識.醫(yī)院通過年輕醫(yī)生參加醫(yī)療訴訟案件庭審旁;工作兩年內(nèi)醫(yī)生到醫(yī)務(wù)處、門診部輪轉(zhuǎn)多與投訴和糾紛接:參加行風(fēng)辦、門診部、醫(yī)務(wù)處組織的投訴案例分析會;學(xué)習(xí)醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療例教育課件等多種途徑提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識和防范意,時(shí)刻牢記規(guī)范書寫門病歷的重要性。3、提高門診出師的連續(xù)性做到門診醫(yī)師相對固定.根據(jù)醫(yī)院門診工作的特點(diǎn),科室盡量多安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)水平過硬的醫(yī)師在門診工作同時(shí)針對各專科特點(diǎn)要求部分科室安排常駐門診醫(yī)生,或3個(gè)月一輪換,保證門診醫(yī)師的相對固定。4、多渠道、多形式加強(qiáng)門診病歷書寫的業(yè)務(wù)培訓(xùn)職醫(yī)生和實(shí)習(xí)進(jìn)修生門診病歷書寫規(guī)范的崗前、考試；將門］診病歷書范匯編知應(yīng)會口袋本臨床醫(yī)生人手一冊讓醫(yī)生隨時(shí)翻閱、學(xué)習(xí)，并納人到“三基三嚴(yán)”考試中.5、成立病案質(zhì)衛(wèi)檢查專家?guī)鞂＜規(guī)鞂?shí)行動(dòng)態(tài)管理備副高以上職稱熱心病歷質(zhì)量管理診病歷質(zhì)量良好務(wù)人員人專家?guī)鞂υ跈z查中查出丙級度缺陷門診病歷的該專家白退出專家片。6制定標(biāo),并對標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)根《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)病萬書丐基木規(guī)范病歷考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,制定醫(yī)院門診病歷質(zhì)評分標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)省廳要持續(xù)改進(jìn)7、加強(qiáng)院科兩級質(zhì)控考核院部成立病案管理委員分析全第5頁共7頁院病歷質(zhì)量情,門診部每調(diào)病案質(zhì)量檢查專家?guī)斐砷T診病歷進(jìn)行檢查,將有問題的情況現(xiàn)場匯總式兩份—份由科室主任簽收，一份上交門診,門診部對出的問題匯總，形成書面通知書對整改情況進(jìn)行督查根據(jù)蔡改通知書內(nèi)容向門診部提交書面整改措施,同時(shí)科室對不合格病歷責(zé)任人進(jìn)行二次考核。8加大宣,強(qiáng)化患者對門診病歷的保存意識門診由患者保管經(jīng)常出現(xiàn)患者復(fù)診時(shí)不攜帶初診門診病歷復(fù)診時(shí)重新掛號,導(dǎo)致醫(yī)生不知初，系統(tǒng)也查不出患若初診檢驗(yàn)檢查報(bào)告:患者未攜帶門診病歷要求簡易門診直接開藥的現(xiàn)因此醫(yī)過宣傳展板、醫(yī)型病歷上注明等提配患者保存門歷。五、總結(jié)。的理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)所以規(guī)范和完善病歷質(zhì)量對預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生,在尊重患者權(quán)利的基礎(chǔ)上保護(hù)醫(yī)務(wù)人合法權(quán)益至關(guān)重要。門診病歷質(zhì)革檢查醫(yī)療質(zhì)上管理的成部分提高務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要手.因此醫(yī)通過門]診病歷質(zhì)量檢查與PDCA循環(huán)的階梯式運(yùn)