合理選擇給藥時(shí)間

合理選擇用藥時(shí)間第一頁，共三十七頁。生命活動(dòng)的節(jié)律性利用生命活動(dòng)的節(jié)律性選擇最正確答案服藥時(shí)間機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響主要內(nèi)容第二頁，共三十七頁。生物節(jié)律性

生物體的生命活動(dòng)好比一座時(shí)鐘，都是按照自己的規(guī)律不由自主的運(yùn)動(dòng)。以其預(yù)測(cè)和調(diào)整自身的生理活動(dòng)和行為,來適應(yīng)環(huán)境的晝夜周期性變化。這種運(yùn)動(dòng)規(guī)律是生物體在進(jìn)化中適應(yīng)外界環(huán)境的變化(如季節(jié)、晝夜等)而逐漸形成的。生命活動(dòng)的節(jié)律性第三頁，共三十七頁。機(jī)體生命活動(dòng)的節(jié)律性：

機(jī)體的睡眠、覺醒、體溫、呼吸、排便等幾十種生理活動(dòng)都是按生物鐘的節(jié)律變化的。正常自然分娩較多在早晨5-7點(diǎn)之間病人死亡較多在上午6一10點(diǎn)體溫在早2～6點(diǎn)偏低尿量和胃酸分泌是晝多夜少呼吸頻率晝快夜慢女孩第一次月經(jīng)來潮往往在秋末冬初生命活動(dòng)的節(jié)律性

第四頁，共三十七頁。人體病理變化的節(jié)律性

咯血多發(fā)生在6～9點(diǎn)或晚上6-12點(diǎn)哮喘較常發(fā)生在夜間或清晨膽絞痛、偏頭痛的峰值在晚上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛的峰值在凌晨十二指腸潰瘍進(jìn)食可以緩解痛風(fēng)病的急性發(fā)作期下半夜

生命活動(dòng)的節(jié)律性

第五頁，共三十七頁。藥物吸收的時(shí)間性差異藥物分布的時(shí)間差異藥物代謝的時(shí)間差異藥物排泄的時(shí)間差異機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第六頁，共三十七頁。藥物吸收的時(shí)間性差異吸收：指藥物從給藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過程。濾過吸收的方式：被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)簡(jiǎn)單擴(kuò)散易化擴(kuò)散主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)膜動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第七頁，共三十七頁。藥物吸收的時(shí)間性差異口服吸收的影響因素：藥物理化性質(zhì)、胃腸道生物膜面積與結(jié)構(gòu)、胃排空速度、PH及胃腸血流量晝夜節(jié)律影響吸收：人體對(duì)多數(shù)脂溶性藥物以早晨服用較黃昏服用吸收快。如吲哚美辛、舒巴坦、哌替啶等。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第八頁，共三十七頁。藥物分布的時(shí)間差異分布：藥物吸收后隨血液循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)到機(jī)體各組織器官的過程。影響藥物分布的因素：血漿蛋白的結(jié)合、局部器官血流量、組織的親和力、體液的PH值和藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)屏障等。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第九頁，共三十七頁。藥物分布的時(shí)間差異藥物在血漿中存在的形式：游離型和結(jié)合型。健康成人血漿蛋白水平有較大幅度的晝夜節(jié)律性改變，其峰值在下午4點(diǎn)，谷值在早晨4點(diǎn)。晝夜節(jié)律影響分布：如一些弱酸性藥物如磺胺二甲嘧啶、環(huán)己巴比妥等，在夜間分布容積高。弱堿性藥物如苯妥英鈉及丙戊酸在上午2點(diǎn)到6點(diǎn)的血漿游離含量最高。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第十頁，共三十七頁。藥物代謝的時(shí)間性差異代謝：進(jìn)入機(jī)體的藥物在藥酶影響下所發(fā)生的化學(xué)變化，肝臟是藥物代謝的主要器官。影響代謝的主要因素：肝藥酶的活性和肝臟的血流量機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第十一頁，共三十七頁。藥物代謝的時(shí)間性差異晝夜節(jié)律影響代謝：健康受試者仰臥位肝血流量呈晝夜節(jié)律性，上午8點(diǎn)肝血流量最高。如：磺胺類藥物下午4點(diǎn)給藥，血漿峰濃度較其他時(shí)間高，但乙?；室哺撸诹璩?點(diǎn)、下午2點(diǎn)和晚上8點(diǎn)服藥那么乙?；屎艿?。早晨9點(diǎn)地西泮和N-去甲基地西泮水平較高，提示安定類藥物脫羧和水解反響具有節(jié)律性。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第十二頁，共三十七頁。藥物排泄的時(shí)間性差異排泄：藥物以原型或代謝產(chǎn)物的形式通過不同途徑排出體外的過程。排泄的器官：腎臟、消化道〔膽汁、腸道〕、肺、皮膚、唾液腺、乳腺等。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第十三頁，共三十七頁。藥物排泄的時(shí)間性差異晝夜節(jié)律影響排泄：腎臟排泄率因腎血流量、腎小球?yàn)V過率和尿液pH的節(jié)律變化而呈明顯節(jié)律性。在機(jī)體活動(dòng)期，腎臟的排泄功能較高，因此人在白晝腎臟排泄率較高。如：苯丙胺為堿性藥物，在夜間或早晨尿液pH低時(shí)〔即偏酸性〕，藥物的尿中含量高；白天因尿pH高，其排泄率較低。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響第十四頁，共三十七頁。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響許多藥物效應(yīng)的時(shí)間節(jié)律性與機(jī)體對(duì)藥物敏感性的時(shí)間節(jié)律性有關(guān)。如在每天早晨6點(diǎn)服用阿霉素，白細(xì)胞減少的不良反響幾乎沒有發(fā)生；而順鉑在下午6點(diǎn)用藥，原本出現(xiàn)的腎功能損害也很少發(fā)生。第十五頁，共三十七頁。心血管系統(tǒng)的藥物效應(yīng)節(jié)律性心力衰竭患者對(duì)地高辛等強(qiáng)心苷類藥物的敏感性以早晨4點(diǎn)最高。還發(fā)現(xiàn)暴風(fēng)雨和氣壓低時(shí)，人體對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性顯著增強(qiáng)。如在早晨或遇有暴風(fēng)雨時(shí)注射強(qiáng)心苷應(yīng)減小劑量，否那么易出現(xiàn)毒性反響。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響β受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥、利尿藥等的作用均與用藥時(shí)間有關(guān)。在人體，普萘洛爾降壓、減慢心率作用白天大于夜晚。說明β受體拮抗藥藥理作用的晝夜節(jié)律與交感張力有關(guān)，即交感張力大時(shí)作用也強(qiáng)。第十六頁，共三十七頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物效應(yīng)節(jié)律性胰島素降血糖作用在早晨4點(diǎn)最敏感，低劑量給藥即可獲得較好效果。但糖尿病患者的空腹血糖和尿糖在早晨有一峰值，糖尿病患者的致糖尿因子的晝夜節(jié)律在早晨也有一峰值。因此，糖尿病患者早晨應(yīng)當(dāng)用胰島素時(shí)還需增加用量。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響第十七頁，共三十七頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物效應(yīng)節(jié)律性在血漿自然峰值時(shí)〔07:00-08:00〕給予糖皮質(zhì)激素，對(duì)垂體促腎上腺皮質(zhì)激素釋放的抑制程度最小。對(duì)于相同劑量的氫氯噻嗪，晚上7點(diǎn)給藥利尿作用強(qiáng)，但可引起空腹血糖升高的不良反響；上午7點(diǎn)給藥雖利尿作用弱于下午7點(diǎn)給藥，但不良反響較弱，最好在上午7點(diǎn)前后使用氫氯噻嗪利尿。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響第十八頁，共三十七頁。免疫系統(tǒng)的藥物效應(yīng)節(jié)律性人體免疫系統(tǒng)在早晨最強(qiáng)，對(duì)病毒或易導(dǎo)致過敏物質(zhì)的抵抗力最強(qiáng)，抗組胺藥物對(duì)于免疫系統(tǒng)的抑制作用減弱。以賽庚啶為例，下午7點(diǎn)用藥，其對(duì)變態(tài)反響的抑制作用僅持續(xù)6-8h，但上午7點(diǎn)給藥，其抑制作用可持續(xù)10-11h。因此，賽庚啶合理的用藥方法是早晨服藥，并可在間隔較長(zhǎng)時(shí)間后。特非那定、氯苯那敏、苯海拉明等其他抗組胺藥也以早上服用療效最正確答案。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響第十九頁，共三十七頁。造血系統(tǒng)的藥物效應(yīng)節(jié)律性人骨髓細(xì)胞的DNA合成在上午8點(diǎn)到晚上8點(diǎn)最強(qiáng)；人的直腸上皮細(xì)胞DNA合成在白天較多。與正常骨髓細(xì)胞的日周期相反，許多腫瘤，如非霍奇淋巴瘤的DNA合成在睡眠初期最多。骨髓和消化道是抗腫瘤藥物容易發(fā)生不良反響的器官，假設(shè)能根據(jù)這類細(xì)胞周期節(jié)律給藥，那么可減少不良反響。因此，當(dāng)腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞的日周期節(jié)律不同時(shí)，應(yīng)在腫瘤細(xì)胞敏感性最大的時(shí)間給予抗腫瘤藥物，效果最好，不良反響最小。如：環(huán)磷酰胺在晚上10點(diǎn)給藥療效最好，而在上午7點(diǎn)給藥致畸作用最強(qiáng)。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響第二十頁，共三十七頁。消化系統(tǒng)的藥物效應(yīng)節(jié)律性胃酸分泌早上低而夜間高。H2受體拮抗藥雷尼替丁睡前用藥可以有效降低夜間及第二天的胃酸分泌。臨睡前1次用藥的治療效果高于同等劑量分2次服藥的治療效果。H2受體拮抗藥夜間用藥的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是只抑制胃酸夜間分泌頂峰而不干擾消化系統(tǒng)的正常生理功能。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響第二十一頁，共三十七頁。呼吸系統(tǒng)的藥物效應(yīng)節(jié)律性呼吸道對(duì)乙酰膽堿及組胺類的反響峰值在零點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)，因此哮喘患者常在夜間及清晨發(fā)作?？菇M胺藥物在上午7點(diǎn)口服較晚上7點(diǎn)口服的效應(yīng)發(fā)生慢而弱，但維持時(shí)間較長(zhǎng)。因此抗組胺藥晚間過早應(yīng)用，其藥理效應(yīng)在次晨很低，不能發(fā)揮治療和預(yù)防作用。為防止夜間哮喘的發(fā)作，可于臨睡前用藥并增加用量。機(jī)體節(jié)律性對(duì)藥效學(xué)的影響第二十二頁，共三十七頁。糖尿病概述：糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征代謝紊亂。高血糖是由胰島素分泌減少或作用缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起。糖尿病的病因至今尚未完全說明，目前認(rèn)為是一類由遺傳、環(huán)境、免疫等復(fù)合因素引起的綜合征。分型：①胰島素依賴型糖尿?、诜且葝u素依賴型糖尿病利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第二十三頁，共三十七頁。糖尿病胰島素分泌異常：正常人持續(xù)靜脈滴注葡萄糖所誘導(dǎo)的胰島素分泌呈現(xiàn)雙峰。非胰島素依賴型糖尿病患者的胰島素分泌反響缺陷，早期分泌相缺失或減弱，第二個(gè)胰島素頂峰延遲，因而有些患者在此階段可表現(xiàn)為餐后低血糖。隨著病情進(jìn)展，血糖可逐漸升高。血壓異常：24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)正常人血壓曲線常呈雙峰一谷的長(zhǎng)柄杓型。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病早期已經(jīng)出現(xiàn)夜間血壓下降幅度減少，血壓晝夜節(jié)律的異常。利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第二十四頁，共三十七頁。糖尿病心律異常：發(fā)現(xiàn)非胰島素依賴型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)晝夜節(jié)律性消失，夜間迷走神經(jīng)張力活動(dòng)也相對(duì)減弱。這種異常使患者長(zhǎng)期處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，心率較快且相對(duì)固定，增加了心電不穩(wěn)定性，更易發(fā)生高危心律失常，且在一定程度上加快了心功能的惡化。

利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第二十五頁，共三十七頁。糖尿病降糖藥：胰島素治療的糖尿病患者早晨胰島素的用量應(yīng)增加。此外，糖尿病患者尿鉀排泄較多，其晝夜節(jié)律的峰值時(shí)較正常人約延遲2h，有視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥患者還要再延遲2h。利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第二十六頁，共三十七頁。糖尿病降糖藥：胰島素泵優(yōu)點(diǎn)：①模擬生理性分泌，胰島素吸收穩(wěn)定，無皮下滯留，故血糖控制平穩(wěn)且減少低血糖的發(fā)生。②3-7天更換輸注部位免除每日注射數(shù)次胰島素的繁雜和痛苦。③分段設(shè)置夜間根底率，解決夜間低血糖和黎明現(xiàn)象。④提高生活質(zhì)量，在就餐、工作、睡覺、運(yùn)動(dòng)等安排上較傳統(tǒng)治療更自由。⑤明顯減少并發(fā)癥及其帶來的醫(yī)療費(fèi)用。利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第二十七頁，共三十七頁。糖尿病降糖藥：甲苯磺丁脲最正確答案給藥時(shí)間是上午8點(diǎn)到9點(diǎn)與下午2點(diǎn)到4點(diǎn)，這樣可使藥量與體內(nèi)血糖濃度變化規(guī)律相適應(yīng)，到達(dá)降血糖的最正確答案效果，而且不易發(fā)生低血糖反響。二甲雙胍根據(jù)其降糖作用可持續(xù)8h的原理，可將服藥時(shí)間改為早晨6點(diǎn)到7點(diǎn)和下午2點(diǎn)到3點(diǎn)。使藥量與體內(nèi)血糖濃度變化相適應(yīng)，減少用藥量和不良反響。利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第二十八頁，共三十七頁。感冒概述急性上呼吸道感染性疾病，約有70%-80%由病毒引起。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見。普通感冒俗稱“傷風(fēng)〞，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他病癥為主要表現(xiàn)。流行性感冒簡(jiǎn)稱流感，典型的臨床特點(diǎn)是急起高熱、顯著乏力，全身肌肉酸痛，而鼻塞、流涕和噴嚏等上呼吸道卡他病癥相對(duì)較輕。利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第二十九頁，共三十七頁。感冒臨床常用于治療感冒的藥物分為三類，即抗病毒藥、解熱鎮(zhèn)痛藥及抗感冒中藥。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。又稱為非甾體抗炎藥。它只能使發(fā)熱者的體溫恢復(fù)正常，對(duì)正常人的體溫?zé)o影響。服用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥時(shí)，不要飲酒，因乙醇可加重藥物的肝腎毒性，即使是常規(guī)劑量也可以引起肝腎功能損害，甚至誘發(fā)藥源性肝炎。

利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第三十頁，共三十七頁。感冒阿司匹林藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：口服小劑量〔1g以下〕時(shí)，其代謝按一級(jí)動(dòng)力學(xué)進(jìn)行，半衰期約2-3小時(shí)。當(dāng)用量≥1g時(shí)，其代謝方式變?yōu)榱慵?jí)動(dòng)力學(xué)，半衰期延長(zhǎng)至15-30小時(shí)，如劑量再增大，可出現(xiàn)水楊酸中毒。長(zhǎng)期大量應(yīng)用治療風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，早晨服藥的生物利用度較晚間服藥大。吲哚美辛〔消炎痛〕：為使風(fēng)濕、類風(fēng)濕病患者易于接受，減少不良反響的發(fā)生，晚間宜酌情增量，早晨劑量宜小。利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第三十一頁，共三十七頁。糖皮質(zhì)激素類藥人體內(nèi)激素的分泌具有明顯的晝夜節(jié)律，其分泌頂峰在早晨7-8點(diǎn)。午夜給予GC，即使劑量并不大，次日腎上腺皮質(zhì)分泌的生理頂峰也可受到明顯抑制。將1天的劑量于早晨7-8點(diǎn)用藥或隔日早晨1次給藥。利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第三十二頁，共三十七頁。他汀類調(diào)血脂藥乙酰CoA近30步酶促反應(yīng)HMG-CoA還原酶膽固醇(合成限速酶)“他汀類”藥物肝HMG-CoA復(fù)原酶活性晝夜節(jié)律：午夜酶活性最高，中午酶活性最低，因此夜間為膽固醇合成頂峰臨床意義：應(yīng)用HMG-CoA復(fù)原酶抑制劑，他汀類藥物時(shí)應(yīng)在晚餐之后、睡覺之前，提高用藥效率，qn利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第三十三頁，共三十七頁?？菇M胺藥早晨7點(diǎn)給予賽庚啶，療效可維持15-17小時(shí)。假設(shè)在下午7點(diǎn)給藥，療效只維持6-8小時(shí)。氯苯那敏、苯海拉明等抗組胺藥，也以早晨服藥療效最好。利用生命活動(dòng)的節(jié)律性

選擇最正確答案服藥時(shí)間第三十四頁，共三十七頁。平喘藥支氣管哮喘發(fā)作晝夜節(jié)律為午夜12點(diǎn)至凌晨5點(diǎn)為發(fā)作頂峰，此時(shí)血中腎上腺素濃度和cAMP濃度低下，乙酰膽堿和組胺濃度增高，氣道阻力增大誘發(fā)哮喘。故平喘藥應(yīng)采用日低夜高的給藥方案。如β2受體沖動(dòng)劑特布他林晨8點(diǎn)為5mg，晚8點(diǎn)為10mg，可有效控制哮喘發(fā)作；又如夜間睡前服用沙丁胺醇緩釋片16mg，也能獲得較好療效。而氨茶堿以早上