抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理

抗血栓藥物在內(nèi)鏡操作時(shí)的管理當(dāng)抗血栓藥物遇見內(nèi)鏡——Dilemma患者服用的抗血栓藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？內(nèi)鏡操作需要?？寡ㄋ幬飭?？停幾天？停藥以后是不是會(huì)發(fā)生血栓事件？內(nèi)鏡后什么時(shí)候可以恢復(fù)用藥？內(nèi)鏡操作緊急？or擇期？內(nèi)鏡操作時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)有多少？內(nèi)鏡操作后再出血的風(fēng)險(xiǎn)又有多少？抗血栓藥物的分類抗血栓藥物分類具體藥物抗血小板藥（APAs)阿司匹林NSAIDs雙嘧達(dá)莫（潘生?。┪髀逅颍ㄅ噙_(dá)）噻吩吡啶類

氯吡格雷（波立維、泰嘉）

替格瑞洛（倍林達(dá)）血小板糖蛋白膜IIb/IIIa拮抗劑：替羅非班（注射液）蛋白酶激活受體-1抑制劑：維拉帕莎抗凝藥（AC）華法林普通肝素低分子肝素：依諾肝素（克賽）、達(dá)肝素鈉（法安明）璜達(dá)肝葵鈉（注射液）Xa因子直接抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯、地西盧定（注射液）抑制作用

促進(jìn)作用PGI2PGE1促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5－羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板藥物的作用機(jī)制環(huán)氧酶抑制劑-阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用ASA的抑制作用是不可逆的抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。停藥后需要7-9天完全恢復(fù)血小板的功能磷酸二酯酶抑制劑潘生丁可逆性血小板抑制劑，已少用作用持續(xù)時(shí)間2-3天西洛他唑在吸收后6小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用。它是一種可逆性血小板抑制劑停藥后48小時(shí)內(nèi)血小板凝集恢復(fù)到用藥前水平噻吩吡啶類藥-ADP受體拮抗劑氯吡格雷（泰嘉/波立維）個(gè)體間藥物代謝差別很大口服后2小時(shí)起效，第3-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60%抑制率），停藥5-7天恢復(fù)血小板功能。替格瑞洛（倍林達(dá)）口服后迅速吸收，約為1.5小時(shí)起效。非前體藥物，直接作用于P2Y12受體（可逆性），藥物本身及其代謝產(chǎn)物均有活性，有效性不受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性影響。停用3-5天恢復(fù)血小板功能抗凝藥華法林通過抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白C和S發(fā)揮作用停藥5天，INR基本能恢復(fù)<1.5抗凝藥新型口服抗凝藥針對(duì)特異性凝血因子，半衰期短，起效快，失效快。80%經(jīng)腎臟代謝，停藥時(shí)間視肌酐清除率影響PT和APTT水平無法精確量化血藥濃度，但在緊急狀況可用于判斷是否抗凝過度達(dá)比加群酯：1.25-3小時(shí)起效，停藥時(shí)間視腎功能而定（低出血風(fēng)險(xiǎn)1-3天，高出血風(fēng)險(xiǎn)2-6天）利伐沙班（拜瑞妥）：2-4小時(shí)起效，停藥時(shí)間視腎功能而定（1-4天）阿哌沙班：1-3小時(shí)起效，停藥時(shí)間視腎功能而定（1-4天）普通肝素與低分子肝素普通肝素：半衰期60-90min，停藥后維持作用時(shí)間3-4小時(shí)低分子肝素：停藥后維持作用時(shí)間24h術(shù)前24小時(shí)停藥，末次劑量為半量璜達(dá)肝葵鈉選擇性因子Xa抑制劑與血小板沒有相互作用，APTT，PT僅輕度延長高出血風(fēng)險(xiǎn)操作前36小時(shí)停藥擇期內(nèi)鏡操作患者抗血栓藥物的管理評(píng)估操作的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者的停藥風(fēng)險(xiǎn)停藥時(shí)間是否需要橋接抗凝術(shù)后恢復(fù)用藥的時(shí)機(jī)內(nèi)鏡操作的出血風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)操作低風(fēng)險(xiǎn)操作停用抗血小板藥物后的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)后>12m金屬裸支架置入術(shù)后>6w且無相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子（糖尿病、腎衰、癌癥、慢性心衰、復(fù)雜冠脈狹窄或冠脈支架血栓史）不伴心力衰竭的腦卒中>6周未行冠脈支架置入術(shù)的缺血性心臟病低危高危冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)后<12m金屬裸支架置入術(shù)后<6w或>6w伴相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子腦卒中<6周低出血風(fēng)險(xiǎn)擇期內(nèi)鏡操作者管理(抗血小板藥物使用者）不論心腦血管血栓事件低?；蚋呶＝ㄗh可繼續(xù)應(yīng)用低劑量阿司匹林和NSAIDs（中等質(zhì)量證據(jù)）建議可繼續(xù)應(yīng)用噻吩吡啶類藥物（如氯吡格雷）（中等質(zhì)量證據(jù)）高出血風(fēng)險(xiǎn)擇期內(nèi)鏡操作者管理（抗血小板藥物使用者）心腦血管血栓事件低?；蚋呶＠^續(xù)應(yīng)用低劑量阿司匹林和NSAIDs（ESD、EMR除外）（中等質(zhì)量證據(jù)）操作前噻吩吡啶類藥物應(yīng)至少停用5~7天，或轉(zhuǎn)換為阿司匹林單藥治療，直至可安全地重新開始噻吩吡啶類藥物治療（中等質(zhì)量證據(jù)）雙聯(lián)抗血小板的患者，操作前停用噻吩吡啶類藥物至少5~7天（替格瑞洛3~5天），而繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林。（中等質(zhì)量證據(jù)）心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者房顫患者有靜脈血栓栓塞癥病史患者風(fēng)險(xiǎn)分層：高危：年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)>10%中危：年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)5-10%低危：年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)<5%停用抗凝藥物后的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)分層及橋接抗凝房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分層及橋接抗凝有靜脈血栓栓塞癥病史患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分層