卒中病人血壓管理

急性缺血性卒中病人血壓管理魯敏曄概述70%的卒中患者患有高血壓；高血壓是卒中最主要的危險(xiǎn)因素，是卒中最有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)；高血壓可加重主動(dòng)脈弓，頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致大腦小動(dòng)脈，動(dòng)脈穿支動(dòng)脈粥樣硬化，血管透明樣變。卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制卒中發(fā)生的最初幾小時(shí)60%的急性卒中病人血壓會(huì)＞160mmHg。RobinsonT,WaddingtonA,Ward-CloseS,TaubN,PotterJ.Thepredictiveroleof24-hourcomparedtocausalbloodpressurelevelsonoutcomefollowingacutestroke.CerebrovascDis.1997;7:264–272.卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制急性期血壓增高原因：可能繼發(fā)于腦血管事件引起血管張力增高、膀胱充盈、惡心、疼痛、先前存在的高血壓、對(duì)低氧血癥的生理性反應(yīng)或?qū)︼B內(nèi)壓升高的反應(yīng)。卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制能引起血壓升高的可能包括下面的原因：既往高血壓病史，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，Cushing’s應(yīng)急反應(yīng)，尿便潴留，疼痛，緊張，焦慮，顱內(nèi)壓升高，醫(yī)源性因素。能引起血壓降低的因素包括：冠心病，心衰，房顫等引起的心源性腦梗死或合并應(yīng)激性潰瘍出血等。卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制發(fā)病一周內(nèi)血壓變異性比較大；相當(dāng)多的病人，在卒中發(fā)生后幾小時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行特殊處理就會(huì)發(fā)生血壓的下降。2/3的病人即使不降壓治療，升高的血壓也會(huì)在一周內(nèi)下降；降低增高的顱內(nèi)壓也可能引起動(dòng)脈壓的下降。卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制Oliveira-Filho等人研究：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不論是否使用藥物，卒中病人發(fā)病第一天，收縮壓約下降28%。血壓每降低10%，預(yù)后不良的OR值就會(huì)上升1.89。Oliveira-FilhoJ,SilvaSC,TrabucoCC,PedreiraBB,SousaEU,BacellarA.Detrimentaleffectofbloodpressurereductioninthefirst24hoursofacutestrokeonset.Neurology.2003;61:1047–1051.卒中急性期血壓變化的病理生理機(jī)制急性期持續(xù)的高血壓可能會(huì)加重腦水腫和出血轉(zhuǎn)化及增加早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)；急性期血壓升高是一種應(yīng)急的保護(hù)機(jī)制，對(duì)于保護(hù)缺血半暗帶有其積極意義急性缺血性卒中急性期血壓變化不是獨(dú)立的，而可能只是一伴發(fā)的表現(xiàn)；急性缺血性腦卒中降血壓的利弊獲益：減輕腦水腫；降低腦梗死的出血轉(zhuǎn)化；防治腦血管的損害；阻止卒中的復(fù)發(fā)；某些特殊人群：高血壓腦病，動(dòng)脈夾層，腎功能不全。危害：降低半暗帶去腦灌注，增加梗死面積，從而增加神經(jīng)功能缺損；造成新的低灌注腦梗死。是否降壓？時(shí)機(jī)？冒進(jìn)的降壓治療可能導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化！

這是由缺血腦組織的灌注壓下降引起的。急性缺血性腦卒中降血壓的利弊GAIN研究：平均動(dòng)脈壓基線水平的升高不是引起卒中預(yù)后不良獨(dú)立的因素。在卒中后最初幾天內(nèi)平均動(dòng)脈壓的升高對(duì)病情的預(yù)后有不良影響。脈壓差增高可獨(dú)立地引起卒中后3個(gè)月的預(yù)后不良。AslanyanS,FazekasF,WeirCJ,HornerS,LeesKR;GAINInternationalSteeringCommitteeandInvestigators.Effectofbloodpressureduringtheacuteperiodofischemicstrokeonstrokeoutcome:atertiaryanalysisoftheGAINInternationalTrial.Stroke.2003;34:2420–2425.急性缺血性腦卒中降血壓的利弊中風(fēng)后血壓升高和降低都和預(yù)后不良有關(guān)PhillipsSJ.Pathophysiologyandmanagementofhypertensioninacuteischemicstroke.Hypertension.1994;23:131–136.急性缺血性腦卒中降血壓的利弊加拿大的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)-----MAP與預(yù)后顯著相關(guān):MAP90-109mmHg預(yù)后最佳，MAP>130mmHg增加不良預(yù)后（OR2.47），MAP<90mmHg顯著增加不良預(yù)后(OR2.94)

Cerebrovasculardiseases2008;25:202-208急性缺血性腦卒中降血壓的利弊Castill等人發(fā)現(xiàn)收縮壓或舒張壓降低超過(guò)20mmHg與早期神經(jīng)功能惡化、預(yù)后較差或死亡的比率較高以及梗死面積的大小有關(guān)。早期對(duì)收縮壓大于180mmHg的病人使用降壓藥物與病人的早期病情惡化、神經(jīng)功能恢復(fù)較差或死亡率增高有關(guān)。CastilloJ,LeiraR,GarciaMM,SerenaJ,BlancoM,DavalosA.Bloodpressuredecreaseduringtheacutephaseofischemicstrokeisassociatedwithbraininjuryandpoorstrokeoutcome.Stroke.2004;35:520–526.急性缺血性腦卒中降血壓的利弊Vemmos等人發(fā)現(xiàn)：在大多數(shù)缺血性卒中的亞組中，血壓升高與既往高血壓病史或神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重性有關(guān)。死亡率與病人的血壓成U形關(guān)系；血壓升高與血壓水平降低都與早期或晚期卒中死亡率增高有關(guān)。VemmosKN,SpengosK,TsivgoulisG,ZakopoulosN,ManiosE,KotsisV,DaffertshoferM,VassilopoulosD.Factorsinfluencingacutebloodpressurevaluesinstrokesubtypes.JHumHypertens.2004;18:253–259.SCAST(Thecandinaviancandesartanacutestroketrial):解讀2029例發(fā)病30個(gè)小時(shí)（平均18個(gè)小時(shí)）的急性卒中病人（85%是缺血性的，15%是出血性的），病人血壓等于大于140mmHg，被隨機(jī)分為坎地沙坦和安慰劑組治療7天；藥物劑量從第一天4毫克，3-7天增加到16毫克；入院是平均血壓170/90mmHg治療組的血壓較安慰劑組下降，收縮壓降低5mmHg(95%CI3—7;p<0·0001),舒張壓降低2mmHg(1—3;p=0·001);研究的終點(diǎn)事件包括中風(fēng)(復(fù)發(fā)),心肌梗死，和其它血管性死亡，發(fā)現(xiàn)治療組120例，安慰劑組111例（調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比：1·09,95%CI0·84—1·41;p=0·52）；6個(gè)月后 Rankin評(píng)分更有利于安慰劑組（OR,1.17;P=0.048);SCAST(Thecandinaviancandesartanacutestroketrial):解讀SCAST研究者將自己的研究加到其它9個(gè)急性期一周內(nèi)降壓治療的隨機(jī)對(duì)照研究做薈萃分析，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)功能預(yù)后有益的證據(jù)。SCAST(Thecandinaviancandesartanacutestroketrial):結(jié)論臨床醫(yī)生應(yīng)盡量避免即使是適當(dāng)?shù)慕档图毙云谌毖阅X梗塞病人血壓的努力，除非血壓升高非常明顯（>220/120mmHg);急性缺血性卒中血壓管理策略準(zhǔn)備溶栓治療的，血壓<180/100mmHg;24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎處理血壓，優(yōu)先處理緊張焦慮，疼痛，惡心嘔吐，尿潴留和顱內(nèi)壓升高等狀況；急性心力衰竭，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病和急性肺水腫等疾病，需要緊急降血壓；卒中后血壓>=200/110mmHg,最初24小時(shí)內(nèi)通常應(yīng)將血壓降低15%；急性缺血性卒中血壓管理策略明確存在大血管狹窄，血容量減少或低血壓導(dǎo)致腦卒中的患者，血壓管理要求適當(dāng)放寬，即使起病24小時(shí)后，也應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。若有證據(jù)表明患者存在低灌注，可考慮給予擴(kuò)容或升壓治療。急性缺血性卒中血壓管理策略需要特別關(guān)注的人群：頸動(dòng)脈狹窄患者，雙側(cè)狹窄>70%者，SBP在140-160mmHg相對(duì)安全，單側(cè)狹窄<70%,SBP在140mmHg;高齡患者，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力也較差，血壓下降過(guò)低，過(guò)快容易引起腦部低灌注；未經(jīng)治療的長(zhǎng)期高血壓患者，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移急性缺血性卒中血壓管理策略小動(dòng)脈管腔狹窄的病人，對(duì)血壓改變比較敏感；快速降低血壓可以導(dǎo)致心腦等臟器缺血；藥物如何選擇？一項(xiàng)關(guān)于尼莫地平的隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：卒中病人的預(yù)后不良與使用藥物將血壓降的過(guò)低有關(guān)。血壓增高的輕到中度卒中病人接受尼莫地平，結(jié)局較好，而對(duì)于嚴(yán)重卒中病人，則結(jié)局較差。ACCESS研究:AcuteCandesartanCilexetilEvaluationinStroke342例缺血性卒中患者的RCT入院24h內(nèi)降壓10-15%,目標(biāo)BP<160/100mmHg;不達(dá)標(biāo)者允許烏拉地爾和CCB緊急干預(yù)7天后均予坎地沙坦治療，可加用其它降壓藥以使BP低于140/90mmHg、或動(dòng)態(tài)血壓均值低于135/85mmHg。主要終點(diǎn)：3個(gè)月死亡率或致殘率次要終點(diǎn)：12個(gè)月累計(jì)血管事件發(fā)生率ACCESS研究:AcuteCandesartanCilexetilEvaluationinStroke發(fā)病36-72h內(nèi)應(yīng)用坎地沙坦可使死亡及心血管事件的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低47.5%，致死和非致死性腦卒中的危險(xiǎn)性降低24%和28%。急性缺血性腦卒中早期采用ARB控制血壓可獲益。由于試驗(yàn)期間兩組患者血壓無(wú)顯著差異，難以對(duì)研究結(jié)果予以合理解釋。SchraderJ,LudersS,KulschewskiA,BergerJ,ZidekW,TreibJ,EinhauplK,DienerHC,DominiakP;AcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivorsStudyGroup.TheACCESSStudy:evaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors.Stroke.2003;34:1699–1703.指南怎么說(shuō)？現(xiàn)在有各種版本的指南，我們應(yīng)該怎么用好指南為我們臨床服務(wù)？2007年澳大利亞急性卒中臨床處理指南急性期降壓治療存在爭(zhēng)議，特別是最初的48小時(shí)建議：BP>220/120mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，但過(guò)程要慎重（不超過(guò)10%-20%）ESO2008急性期血壓管理不建議缺血性卒中急性進(jìn)行常規(guī)降血壓治療(IV類,GCP)建議對(duì)于如下任一情況的病人應(yīng)給予謹(jǐn)慎降壓治療：(IV類,GCP)反復(fù)測(cè)量提示極端高壓情況(>220/120mmHg)嚴(yán)重的心衰主動(dòng)脈夾層高血壓腦病中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010

準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<100mmHg;發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的高血壓應(yīng)該謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮，疼痛，惡心嘔吐及顱內(nèi)壓升高等；血壓持續(xù)升高，收縮壓>=200mmHg或者舒張壓>=110mmHg,或伴有嚴(yán)重的心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀測(cè)血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（拉貝洛爾，尼卡的平等）（意味著盡可能用口服藥物？)，最好用那個(gè)用微量輸液泵，避免血壓降的太低；有高血壓病史者，正在服用降壓藥者，如果病情穩(wěn)定（如果不穩(wěn)定那？！怎么算穩(wěn)定？?。?，可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)降壓藥物；對(duì)于腦卒中后低血壓的患者，應(yīng)該積極尋找和處理病因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容治療。ASA2011缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦缺血性卒中/TIA發(fā)病24小時(shí)后開始降壓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。詢證證據(jù)不充分、尚未形成廣泛共識(shí)、作為IA推薦實(shí)屬勉強(qiáng)，對(duì)此推薦仍需慎重對(duì)待。ASA2007成年人缺血性卒中早