腎功能不全課件

腎功能不全腎功能不全1優(yōu)選腎功能不全優(yōu)選腎功能不全2概述腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

胃泌素甲狀旁腺素胰島素EPO1,25-二羥D3前列腺素腎素概述腎臟生理功能排泄代謝產(chǎn)物排酸保堿保持內(nèi)環(huán)3

腎功能衰竭：各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎功能衰竭：4

分類：急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥尿毒癥5第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球腎小管內(nèi)分泌第一節(jié)6一、腎小球?yàn)V過功能障礙

1.腎血流量↓

2.有效濾過壓↓

3.濾過面積↓

4.濾過膜通透性↑GFR↓一、腎小球?yàn)V過功能障礙GFR↓7有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）8而且PTH還有溶骨作用大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等)尿/血肌酐比值低<20影響：糖耐量↓，低蛋白血癥，脂代謝紊亂新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克BP80~180mmHg尿素、氰酸鹽第三節(jié)慢性腎功能衰竭“量出而入”；ClinicalExample重吸收、分泌、濃縮尿鈉↑(>40mmol/L)長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。而且PTH還有溶骨作用大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等)BP80~180mmHg甘露醇利尿，效果不明顯。血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合，重吸收、分泌、濃縮

二、腎小管功能障礙重吸收、分泌、濃縮近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管

髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管而且PTH還有溶骨作用大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松9三、內(nèi)分泌功能障礙

1.RAAS2.EPO3.1,25-(OH)2VD34.激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)

5.前列腺素

6.甲狀旁腺激素、胃泌素三、內(nèi)分泌功能障礙10第二節(jié)急性腎功能衰竭

第二節(jié)急性腎功能衰竭11定義

指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。

主要表現(xiàn)腎小球?yàn)V過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。定義12一、分類和病因一、分類和病因13（一）腎前性急性腎衰竭(功能性ARF)

腎灌流量急劇下降

病因：

細(xì)胞外液大量丟失

出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等（一）腎前性急性腎衰竭(功能性ARF)細(xì)胞外液大量丟失14心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克

心輸出量減少

血管床容量增加心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休15特點(diǎn)：膀胱以上雙側(cè)梗阻；尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)尿中有管型、蛋白及多種細(xì)胞鉀攝入過少尿/血肌酐比值高﹥40患者,男，32歲，因車禍致右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。原因：Ca2+↓→PTH分泌↑（2)

Ca2+↓長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。少尿期（持續(xù)約7～14天）腎功能衰竭期入院第21天，測(cè)BUN17.腹膜透析指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范圍；二、機(jī)體功能、代謝變化正常時(shí)血Ca×P＝40，為常數(shù)，高血磷→低腎小球?yàn)V過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。1,25-(OH)2VD3↓

有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎灌流量↓→GFR↓ADS、ADH↑,ANP↓→腎小管鈉水重吸收↑

少尿機(jī)制：特點(diǎn)：膀胱以上雙側(cè)梗阻；腎灌流量↓→GFR↓AD16

特點(diǎn)：尿少，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40

尿蛋白（－）尿沉渣（－）甘露醇利尿，效果顯著。

腎功能不全課件17

（二）腎后性急性腎衰竭（尿路阻塞）

尿路急性梗阻（從腎盞到尿路口）病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列腺病變。特點(diǎn)：膀胱以上雙側(cè)梗阻；早期：無腎實(shí)質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)；長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。（二）腎后性急性腎衰竭（尿路阻塞）18機(jī)制：尿路梗阻→腎小囊內(nèi)壓↑→有效濾過壓↓→GFR↓→少尿有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）機(jī)制：有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）19

（三）腎性急性腎衰竭(器質(zhì)性ARF)

腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變

病因：

1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)

（三）腎性急性腎衰竭(器質(zhì)性ARF)病因：2、20ATN的病因

（1）持續(xù)腎缺血：休克（2）腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒肌紅蛋白血紅蛋白尿酸ATN的病因（1）持續(xù)腎缺血：休克（2）腎中毒外源性毒21腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害22

特點(diǎn)：尿比重低，滲透壓低尿鈉濃度高尿/血肌酐比值低<20

尿蛋白（+）尿沉渣：管型，細(xì)胞碎片甘露醇利尿，效果不明顯。腎功能不全課件23腎功能不全課件24

二、發(fā)病機(jī)制

關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓腎小管阻塞腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管損傷腎小球?yàn)V過系數(shù)↓原尿返流維持機(jī)制初期主要機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制腎小管阻塞腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常原尿返25（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常

1.腎灌注壓降低

腎血流自身調(diào)節(jié):10.7Kp（80mmHg）為界限（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常1.腎灌注壓降低腎血流自身26腎血流量的自身調(diào)節(jié)腎血流量的自身調(diào)節(jié)27腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血流自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮28（1）持續(xù)腎缺血：休克無尿：尿量<100ml/d呼吸系統(tǒng)：酸中毒→呼吸深快正常時(shí)血Ca×P＝40，為常數(shù)，高血磷→低在以后的20天內(nèi)病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析。心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克消化系統(tǒng)：出現(xiàn)最早、最突出1.正常時(shí)血Ca×P＝40，為常數(shù)，高血磷→低患者,男，32歲，因車禍致右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)尿中有管型、蛋白及多種細(xì)胞甘露醇利尿，效果顯著。晚期：濃縮、稀釋功能障礙嚴(yán)重酸中毒腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等重吸收、分泌、濃縮功能恢復(fù)；早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期：濃縮、稀釋功能障礙1,25-(OH)2VD3↓2.腎血管收縮

交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活前列腺素(PGE2、PGI2)↓，ET↑（1）持續(xù)腎缺血：休克2.腎血管收縮29腎功能不全課件30腎中毒或腎缺血近曲小管重吸收Na+

↓遠(yuǎn)曲小管和致密斑Na+↑腎素分泌腎血管收縮腎灌注壓↓入球小動(dòng)脈管壁張力↓

血管緊張素II↑腎小管受損近曲小管遠(yuǎn)曲小管和致密斑Na+↑入球小動(dòng)脈管壁張力↓腎小313.腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

4.腎血管內(nèi)凝血ATP不足，鈉泵失活

再灌注氧自由基損傷3.腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹4.腎血管內(nèi)凝血ATP不足32內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞血流正常33內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷341.腎小管阻塞

管型阻塞腎缺血、腎中毒→小管上皮細(xì)胞腫脹（二）腎小管損傷

1.腎小管阻塞管型阻塞（二）腎小管損傷35小管缺血損傷腎毒性損傷腎功能不全課件36腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿流出受阻少尿管腔內(nèi)壓↑,有效濾過壓↓GFR↓溶血、擠壓綜合征Hb、Mb藥物結(jié)晶等管腔沉積腎小管阻塞腎功能不全課件372.原尿返流腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞2.原尿返流腎小管壞死原尿反流至壓迫管周Ca38尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜斷裂壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜斷裂壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻39尿素第三節(jié)慢性腎功能衰竭鉀攝入過少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克前列腺素(PGE2、PGI2)↓，ET↑腎小球?yàn)V過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等前列腺素(PGE2、PGI2)↓，ET↑尿路梗阻→腎小囊內(nèi)壓↑→有效濾過壓↓→GFR↓→少尿（2)

Ca2+↓心血管系統(tǒng)：充血性心衰、心律失常、CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括兒童的腎性佝僂病，成人骨軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等。甘露醇利尿，效果不明顯。抑制血小板功能，引起出血、溶血腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)再生晚期：濃縮、稀釋功能障礙血肌酐(serumcreatinine,SCr)故對(duì)此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入3.管-球反饋機(jī)制失調(diào)腺苷↑A1RA2R入球動(dòng)脈收縮出球動(dòng)脈舒張腎小管細(xì)胞受損

腎小管重吸收功能↓遠(yuǎn)曲小管致密斑處腎小管液中NaCl持續(xù)↑入球小動(dòng)脈收縮GFR↓↓管-球反饋持續(xù)激活尿素3.管-球反饋機(jī)制失調(diào)腺苷↑A1RA2R入球動(dòng)脈收縮出球40GFR=Kf×有效濾過壓

濾過膜面積濾過膜通透性（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低

GFR=Kf×有效濾過壓濾過膜面積（三）腎小球?yàn)V過系41三、機(jī)體的功能、代謝變化少尿型ARF非少尿型ARF三、機(jī)體的功能、代謝變化少尿型ARF421.少尿期（持續(xù)約7～14天）（1）尿的變化少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h無尿：尿量<100ml/d尿鈉↑(>40mmol/L)尿滲透壓↓(<400mOsm/L)尿比重↓(<1.015)尿中有管型、蛋白及多種細(xì)胞1.少尿期（持續(xù)約7～14天）43（2）

氮質(zhì)血癥腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。

（2）氮質(zhì)血癥44

血尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)：

內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)

血肌酐

(serumcreatinine,SCr)

血尿酸氮血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN45

血尿素氮（BUN）與GFR呈反比關(guān)系，但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)。

GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范圍；

GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

與蛋白質(zhì)攝入量、內(nèi)源性氮負(fù)荷有關(guān)血尿素氮（46

血肌酐

與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。內(nèi)生肌酐清除率臨床上常計(jì)算它來反映GFR。能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。

尿肌酐濃度血漿肌酐濃度

內(nèi)生肌酐清除率＝×每分鐘尿量

47（3）代謝性酸中毒

GFR↓固定酸排出↓腎小管泌H+、泌NH3能力↓NaHCO3重吸收↓分解代謝

固定酸產(chǎn)生↑代謝性酸中毒（3）代謝性酸中毒GFR↓固定酸腎小管泌H+、48（4）水中毒少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過快過量血容量↑水中毒細(xì)胞水腫肺水腫腦水腫心衰（4）水中毒少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過快過量49（5）高鉀血癥

少尿→排鉀↓組織分解→鉀釋放↑酸中毒→H+-K+交換↑→鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外鉀攝入↑（5）高鉀血癥50

2.移行期

尿量增加，＞400ml/d

腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)再生尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號(hào)

2.移行期尿量增加，＞400ml/d513.多尿期（持續(xù)約1~2周）

尿量3~5L/d

水、電解質(zhì)平衡紊亂：大量失水失鈉，低血壓、休克、低鉀

3.多尿期（持續(xù)約1~2周）尿52

機(jī)制：腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)滲透性利尿間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除

機(jī)制：53

4.恢復(fù)期（持續(xù)約6月–1年）與多尿期間無明顯界限；少尿期越長(zhǎng)，腎功能恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng)。

ARF,可逆的病理過程

54四、防治的病理生理基礎(chǔ)（一）預(yù)防

1.控制原發(fā)病或致病因素

2.對(duì)癥處理與支持療法：輸液

“量出而入”；合理用藥

3.利尿：降低腎小管內(nèi)壓,增加

GFR

四、防治的病理生理基礎(chǔ)（一）預(yù)防1.控制原發(fā)病或致病因55（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂①堅(jiān)持“量出為入”的原則②預(yù)防和處理高鉀血癥2.糾正酸中毒3.控制氮質(zhì)血癥4.防治感染5.合理提供營(yíng)養(yǎng)6.透析療法（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂①堅(jiān)持“量出為入”的原則56患者,男，32歲，因車禍致右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。體格檢查：神志清楚、表情淡漠，BP65/40mmHg，脈搏106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70mmHg，但仍無尿。入院急查血K+5.4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。ClinicalExample患者,男，32歲，因車禍致右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。Cl57再查血K+8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。入院72h，病人排尿總量為250ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的20天內(nèi)病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析。因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死。入院第21天，測(cè)BUN17.9mmol/L，血清肌酐389umol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230mmHg，HCO3-10.5mmol/L。尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。雖經(jīng)多方治療，病人一直少尿或無尿，于入院第36天死亡。再查血K+8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。581.患者發(fā)生急性腎衰的原因和機(jī)制是什么？2.患者臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制是什么？Questions1.患者發(fā)生急性腎衰的原因和機(jī)制Questions59第三節(jié)慢性腎功能衰竭第三節(jié)慢性腎功能衰竭60

各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRF。概述各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，61一、病因①腎小球疾?、谀I小管間質(zhì)疾病③腎血管疾?、苣蚵仿怨Ｗ杪阅I小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡

慢性腎盂腎炎尿酸性腎病多囊腎腎結(jié)核放射性腎炎

高血壓性腎小動(dòng)脈硬化結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎腫瘤前列腺肥大尿路結(jié)石一、病因①腎小球疾?、谀I小管間質(zhì)疾?、勰I血管疾病④尿路62病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動(dòng)脈硬化183.1腎結(jié)核294.9多囊腎162.7膠原病467.8糖尿病30.5遺傳性腎炎30.5其他71.1總計(jì)587100病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎863二、發(fā)病進(jìn)程

分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)

代償期＞50＜178無，但腎臟儲(chǔ)備功能減低失代償期腎功能不全期20～50186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期10～20451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜10＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙二、發(fā)病進(jìn)程分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血64CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系65

三、發(fā)病機(jī)制（一）原發(fā)病的作用（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化

1.健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變健存腎單位學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說矯枉失衡學(xué)說2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多三、發(fā)病機(jī)制2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多66腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)變化晚期腎小球硬化腎功能失代償腎臟疾病持續(xù)健存腎單位腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎67GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)矯枉失衡學(xué)說GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)某因子(PTH)↑機(jī)體損害68

腎功能不全期GFR

排磷

血磷↑

血鈣

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

PTH

抑制磷的重吸收

尿磷排出↑

血磷維持正常腎功能不全期69腎功能不全課件70

腎功能衰竭期GFR

血磷

PTH增加亦不能使血磷降低；而且PTH還有溶骨作用

大量骨磷釋放入血

腎性骨病(骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等)腎功能衰竭期711．慢性炎癥2．慢性缺氧

3．腎小管高代謝

（三）腎小管-間質(zhì)損傷加重CRF進(jìn)展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等

1．慢性炎癥2．慢性缺氧3．腎小管高代謝（三）腎72

（一）泌尿功能障礙

1.尿量（1）夜尿（2）多尿：>2000ml/d

（3）少尿：晚期，<400ml/d

機(jī)制：殘存腎單位太少四、機(jī)體功能、代謝變化（一）泌尿功能障礙四、機(jī)體功能、代謝變化73慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血742.尿滲透壓

（2）等滲尿：固定在1.008～1.012，尿滲透壓接近血漿晶體滲透壓晚期：濃縮、稀釋功能障礙

（1）低滲尿：只能達(dá)到1.020(正常為1.001～1.035)

早期：濃縮功能障礙2.尿滲透壓（2）等滲尿：固定在1.008～1753.尿成分（1）蛋白尿（2）血尿和膿尿（3）管型尿

3.尿成分76

（二）氮質(zhì)血癥血中非蛋白氮含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。

77（三）代謝性酸中毒早期:1.HPO42-、SO42-等尚不發(fā)生潴留

2.腎小管泌H+、NH3障礙→NaHCO3重吸收↓→高血氯型代酸（AG正常）

晚期:

固定酸排出↓→正常血氯型代酸(AG增高)（三）代謝性酸中毒78（四）水、電解質(zhì)代謝紊亂

1.水→水調(diào)節(jié)能力↓健存腎單位↓濃縮、稀釋障礙

攝水↑→水腫、水中毒、心衰攝水↓、嘔吐、腹瀉→脫水（四）水、電解質(zhì)代謝紊亂→水調(diào)節(jié)能力↓健存腎單位↓攝水792.Na+

腎保鈉功能↓→Na+排出↑↑→“失鹽性腎”腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉血癥某些伴高血壓的CRI病人+高鹽→高鈉→充血性心衰故對(duì)此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入2.Na+80

原因：滲透性利尿：殘存腎單位溶質(zhì)性利尿

(尿素)；殘存腎單位尿流快，妨礙重吸收甲基胍抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收原因：81晚期:少尿嚴(yán)重酸中毒并發(fā)感染鉀攝入過多鉀攝入過少嘔吐、腹瀉高鉀血癥低鉀血癥3.K+

早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期:少尿高鉀血癥低鉀血癥3.K+824.鈣、磷代謝障礙

高血磷低血鈣

4.鈣、磷代謝障礙83（1）血磷↑

腎功能不全期GFR

排磷

血磷↑

血鈣

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

PTH

抑制磷的重吸收

尿磷排出↑

血磷維持正常

腎功能衰竭期GFR

血磷

PTH增加亦不能使血磷降低；而且PTH還有溶骨作用

大量骨磷釋放入血

腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)（1）血磷↑84（2)

Ca2+↓

原因：正常時(shí)血Ca×P＝40，為常數(shù)，高血磷→低血鈣；血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合，妨礙鈣的吸收；

1,25-(OH)2D3↓→腸吸收鈣↓；體內(nèi)毒素?fù)p害腸粘膜，影響鈣吸收。影響：手足抽搐

（2)

Ca2+↓85

（五）腎性高血壓

發(fā)生率高

腎素依賴性高血壓鈉依賴性高血壓（五）腎性高血壓86GFR↓腎灌注量↓腎實(shí)質(zhì)破壞鈉水排出↓

舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）腎素分泌↑鈉水潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血壓腎臟疾病GFR↓腎灌注量↓腎實(shí)質(zhì)破壞鈉水排出↓舒血管物質(zhì)↓（PG87（六）腎性貧血

EPO減少血液中毒素（如甲基胍抑制RBC生成；溶血；出血）紅細(xì)胞破壞加速骨髓造血受抑出血（六）腎性貧血88

（七）出血傾向骨髓內(nèi)血小板生成受抑毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3釋放→抑制凝血血小板質(zhì)的改變（粘附性下降，與血肌酐相關(guān)）（七）出血傾向89

（八）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括兒童的腎性佝僂病，成人骨軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等。（八）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRF時(shí)，由于鈣磷代謝90病理性骨折病理性骨折91動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈鈣化92肺組織鈣化肺組織鈣化93指關(guān)節(jié)鈣結(jié)節(jié)形成指關(guān)節(jié)鈣結(jié)節(jié)形成94GFR↓1,25-(OH)2VD3↓酸中毒毒性物質(zhì)↑腸鈣吸收↓骨鹽沉著障礙骨鹽溶解血P↑血Ca↓降鈣素↑PTH↑↑腎性骨病骨Ca↓CRF排P↓GFR↓1,25-(OH)2VD3↓酸中毒毒性物質(zhì)↑腸鈣吸收95第四節(jié)尿毒癥一、定義

急性、慢性腎衰發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂，以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列的自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。

第四節(jié)尿毒癥96

二、機(jī)體功能、代謝變化（一）物質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝異常：TG、VLDL、LDL、Lpa↑↑HDL、多不飽和脂肪酸↓蛋白質(zhì)與氨基酸代謝異常：負(fù)氮平衡、