危重病人的評估(郭應軍)

Assessmentoftheseriouslyillpatient

重癥病人的評估BasicAssessment&SupportinIntensiveCare對重癥病人評估的目的辨別生理的異常選擇最合適的方法去糾正那些異常診斷最終問題采集病史、檢查、開始復蘇，通常需要同步地，不斷地進行。初步評估初步評估主要是對氣道開放、呼吸和循環(huán)的評估。呼吸、心跳驟停的病人，病情的嚴重性，通常能通過評估機體對最初異常的代償反應得知。這種代償（包括交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應強弱）的評估，提示疾病的嚴重性。創(chuàng)傷救治工作程序：搶救→診斷→治療。重癥患者基本監(jiān)測指標_________________________________心率血壓呼吸脈搏血氧飽和度監(jiān)測每小時尿量體溫血氣__________________________________參數(shù)數(shù)值血壓收縮壓<90或者舒張壓<70mmHg心率>150或<50次/分呼吸頻率>30或<8次/分意識水平GCS<12尿量<0.5ml/kg鈉<120mmol/L或>150mmo/L鉀<2.5mmol/L或>6mmol/LPH<7.2碳酸氫根<18mmol/L

Table1.

重癥病人的預警信號。一個患者出現(xiàn)以上情況應該馬上由富有經(jīng)驗的醫(yī)生評估重癥患者基本監(jiān)測指標血糖乳酸氣道氣道開放的評估是至關(guān)重要的:通過看、聽和感覺來取得氣道阻塞的證據(jù)。尋找心動過速、氣促、出汗、附屬肌肉的作功，觀察胸腹的運動和起伏。聽診濕羅音和哮鳴音。高碳酸血癥和意識水平下降提示失代償。心動過緩提示即將出現(xiàn)心跳、呼吸停止。呼吸不管病人是否有呼吸衰竭，氣促都是病情危重的標志。床邊監(jiān)測動脈血氣分析是有用的，但顯著的低血氧飽和度通常是通氣失代償?shù)暮笃谔卣鳌：粑щy病人的氧合障礙也可能由非呼吸因素引起，例如代謝性酸中毒和膿毒血癥。循環(huán)對循環(huán)狀況的快速評估應該著重在組織灌注而不僅僅是血壓，低血壓是心臟功能失代償?shù)臉酥?。組織灌注部不充分的證據(jù)（意識不清、皮膚花斑、末梢循環(huán)冷、毛細血管灌注缺血、少尿、代謝性酸中毒），甚至血壓測不出，表明病人病情嚴重。休克的類型（心源性、低血容量性）,能通過脈搏和末稍和檢查頸靜脈的壓力得知。意識狀態(tài)明顯的意識水平下降，是內(nèi)環(huán)境代償機制被破壞，或者嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在以上任一疾病中，病人的病情都是嚴重的，需要緊急的支持治療。所以需要經(jīng)常檢查瞳孔對光反射。監(jiān)測監(jiān)測不能耽擱最初的復蘇，但當病人復蘇后，就可以實施監(jiān)測。包括血氧飽和度、動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能檢查、全血計數(shù)和凝血時間。預后評估

在少數(shù)危重病人，部分或全部評估應該在開始

治療前實施。病史檢查檢測病史

通常很難從病人身上獲得完整的病史，因此，從其它方面取得信息是很重要的。

這包括醫(yī)生、護士、和救護人員、親戚和記錄、圖表。

病史、記錄、圖表是反應病情惡化程度的有用信息，

術(shù)后病人，手術(shù)記錄特別重要。群體年輕人老年人和免疫力低下的病人創(chuàng)傷患者

難點年輕人的代償機制容易掩蓋嚴重疾病的癥狀，直到疾病的癥狀發(fā)展的很明顯。在這些病人身上，明顯的生理異常提示非常嚴重的疾病炎癥反應可能被抑制，嚴重疾病的癥狀再次被隱藏。另外，這些病人生理儲備能力往往不能啟動很難評估多數(shù)可能的損傷，因為疼痛的轉(zhuǎn)移使損傷很難定位。在這些病人，損傷機制的詳細病史為可能的損傷提供重要的線索。Table2.難以評估的患病人群檢查最初檢查的目的是去發(fā)現(xiàn)威脅生命危險的生理上的異常和去決定合適的支持治療方案。隨后的檢查集中在確定最終的病因，以致決定最終的適合的治療方案。因為臨床表現(xiàn)會經(jīng)常改變，所以應該反復檢查病人和觀察治療的效果。監(jiān)測除了在開始評估期間，監(jiān)測肝功能、鈣、磷酸鹽、鎂的測定和胸部X片是有用的外，其它監(jiān)測也要以病史和臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)而實施。系統(tǒng)特征心血管心動過速、血壓過低、末梢冷、皮膚色斑心動過緩預示死亡呼吸呼吸急促、衰竭、輔助肌肉作功、低氧飽和度呼吸頻率慢預示呼吸停止消化吐血、鼻飼管引出咖啡色內(nèi)容物、黑便、黃疸泌尿少尿神經(jīng)意識減弱、瞻忘、躁動、煩躁代謝酸中毒、嚴重電解質(zhì)紊亂(明顯的高鉀）嚴重貧血、血小板減少、凝血功能障礙乳酸增高其它出汗Table3.重癥患者臨床和實驗室特征回顧根據(jù)主要的評估、緊急治療的實施和完整的評估，逐漸完善隨后的診斷工作和計劃。這個計劃應該包括治療反應的持續(xù)性回顧和對病人適當放置的考慮，可能放置在重癥監(jiān)護室或其它有更好監(jiān)測的地方。病例1患者余某、男、72，咳嗽10天于8月29日住院。入院血氣：(15:30)吸氧流量8L(導管)R30次/分PH7.447PO256mmHgSaO289.9%正常人在靜息時:動脈血氧分壓（PaO2）為:80～100mmHg

動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為36～44mmHg

氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2正常人:80-100/0.21=400-500呼吸功能不全概述急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標準—————————————————————標準ALIARDS—————————————————————起病急性急性氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300PaO2/FiO2≤200胸部X線雙肺浸潤影雙肺浸潤影PCWP≤18≤18—————————————————————ARDS注意鑒別：肺水腫其他參數(shù)數(shù)值血壓收縮壓<90或平均動脈壓<70mmHg心率>150或<50次/分呼吸頻率>30或<8次/分意識水平GCS<12