腦脊液及漿膜腔積液

腦脊液及漿膜腔積液中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院李建忠2006－11如何學(xué)習(xí)結(jié)合臨床常用診斷技術(shù)內(nèi)容學(xué)習(xí)：胸穿，腹穿，心包穿刺及腰穿掌握選擇的原則，結(jié)果分析，指導(dǎo)疾病診斷熟悉診療操作步驟：準(zhǔn)備，標(biāo)本采集，出現(xiàn)反應(yīng)的處理及術(shù)后處理邊操作邊思考腦脊液

Cerebrospinalfluid,CSF一、適應(yīng)癥及禁忌癥標(biāo)本采集二、檢驗(yàn)項(xiàng)目三、常見腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)四、臨床應(yīng)用腦脊液腦脊液定義：脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，蛛網(wǎng)膜粒絨毛吸收回靜脈腦脊液功能：保護(hù)、調(diào)壓、供養(yǎng)、代謝、調(diào)PH值血腦屏障：對物質(zhì)的通透性具有選擇性腦脊液檢查的意義：診斷,療效觀察和預(yù)后判斷適應(yīng)癥

1、有腦膜刺激癥狀2、疑有顱內(nèi)出血3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤4、脫（神經(jīng)）髓鞘疾病5、有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓癥狀6、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需椎管內(nèi)給藥禁忌癥1、顱內(nèi)壓升高，有明顯視乳頭水腫或腦疝先兆者2、休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥3、顱后窩有占位性病變標(biāo)本采集1、先測壓正常成人腦脊液壓力為80~180mmH2O（1）腦脊液壓力升高：腦膜炎、腦水腫、充血性心衰、緊張等（2）腦脊液壓力降低：脊髓-蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、脫水，腦脊液漏2、動(dòng)力試驗(yàn)Queckenstedt壓迫頸靜脈10秒（1）梗阻試驗(yàn)陰性：腦脊液壓力迅速增加一倍,解除壓迫后壓力迅速復(fù)原（2）梗阻試驗(yàn)陽性A、腦脊液壓力不升高：蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞B、緩慢升高、緩慢下降：蛛網(wǎng)膜下腔不完全阻塞3、標(biāo)本：第1管---細(xì)菌學(xué)第2管---化學(xué)第3管---常規(guī)一般性狀1、顏色：正常CSF無色水樣（1）紅色：穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血（2）黃色：CSF中含有變性血紅蛋白、膽紅素（>8.6umol/L)及蛋白異常增高（>1.5g/L)、蛛網(wǎng)膜下腔陳舊出血黃疸椎管阻塞、腦膜炎（3）乳白色：化膿性腦膜炎（4）微綠色及黑色：綠膿桿菌，腦膜黑色素瘤。2、透明度：正常，透明病毒性腦膜炎、乙腦：微混；TB：毛玻璃狀；化腦：混濁3、凝固物正常無化腦：凝塊或沉淀物；TB：薄膜；阻塞：膠凍狀化學(xué)檢查——蛋白質(zhì)檢查1、蛋白質(zhì)檢查（1）蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)（Pandy試驗(yàn)）：陰性或弱陽性（2）蛋白質(zhì)定量：成人（腰穿）0.20~0.45g/L2、臨床意義：增加（1）伴有血腦屏障通透性增加：腦膜炎、出血（2）CSF循環(huán)障礙：椎管內(nèi)梗阻、腦腫瘤（3）鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加:神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥,Guillain-Barre綜合征（4）損傷性腰椎穿刺

化學(xué)檢查——葡萄糖檢查

正常值：成人2.5—4.5mmol/L，約為血糖的60%腦脊液/血漿葡萄糖比率0.3—0.9臨床意義：〈2.25mmol/L或比率〈0.3為降低（1）化腦：糖顯著減少或缺如，敏感性55%

（2）TB腦：中度減少（3）病毒腦，腦膜腫瘤：輕度減少化學(xué)檢查——氯化物檢查正常值：120—130mmol/L臨床意義：（1）結(jié)核腦：明顯減少，可〈102mmol/L（2）化腦：中度減少，102—116mmol/L（3）其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：正常（4）非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如嘔吐，腹瀉，脫水：減少化學(xué)檢查---酶學(xué)檢查乳酸脫氫酶：細(xì)菌性腦膜炎增高（有利于與病毒腦鑒別），腦出血及腦腫瘤增高肌酸激酶：化膿性及結(jié)核性增高（有利于與病毒腦鑒別），腦血管病也增高天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：同上，乙腦，腦腫瘤溶菌酶：結(jié)核顯著增高，化腦，病毒腦顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：正常：無紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞，為淋巴及單核細(xì)胞。成人（0—8)×106/L臨床意義：細(xì)胞數(shù)增多見于：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染：化腦：顯著增加，以中性為主；結(jié)核腦：中度增加，中性，淋巴及漿細(xì)胞同時(shí)存在；病毒腦：輕度增加；新型隱球菌腦膜炎：中度增加，淋巴為主（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：正?；蛏愿?，找到白血病細(xì)胞可確診腦膜白血?。?）腦寄生蟲：嗜酸性粒細(xì)胞增多，可見血吸蟲卵，阿米巴原蟲及弓型體幼蟲（4）腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血：均勻血性腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查涂片及染色，培養(yǎng)和動(dòng)物接種法化膿性腦膜炎——革蘭氏染色結(jié)核性腦膜炎——抗酸染色隱球菌腦膜炎——墨汁染色其他檢查免疫球蛋白檢測：多發(fā)性硬化，亞急性硬化性全腦炎，格林-巴利綜合征時(shí)IgG增高結(jié)核性腦膜炎抗體檢測乙型腦炎病毒抗原檢測用單克隆檢測癌細(xì)胞：早期診斷，鑒定組織來源腦脊液蛋白電泳：寡克隆帶-提示多發(fā)性硬化，袼林-巴利綜合癥及神經(jīng)梅毒髓鞘堿性蛋白測定：MBP是腦實(shí)質(zhì)損傷的標(biāo)志物單純皰疹病毒性腦炎抗原及抗體常見腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)

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壓力（Kpa)外觀蛋白定性蛋白定量葡萄糖氯化物細(xì)胞計(jì)數(shù)/分類細(xì)菌（g/L)(mmol/L)(mmol/L)(×106/L)_______________________________________________________________________________正常0.69-1.76透明（-）0.2-0.42.5-4.5120-1300-8,多為淋巴無

化腦顯著增高混濁，膿>+++顯著增加減少/消失稍低顯著增加，中可發(fā)現(xiàn)性可有凝塊性為主致病菌TB腦增高微混，呈毛+--+++增加減少明顯減少增加，淋巴抗酸菌玻璃樣，薄膜病毒腦稍增高清晰或微混+--+++輕度增加正常/稍高正常增加，淋巴無乙腦稍增高多清晰/微混+增加正常/稍高正常增加，中性/淋巴無腦腫瘤增高無色/黃色+--+++輕度增加正常正常正?；蛏愿邿o淋巴腦出血稍增高血性+--++輕度增加多增高正常增加，紅細(xì)胞無—————————————————————————————————————————

臨床應(yīng)用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷2.腦血管疾病的診斷與鑒別診斷3.協(xié)助腦部腫瘤的診斷：細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象——腦瘤時(shí)腦脊液中蛋白增加而細(xì)胞數(shù)正常，找到原始或幼稚白細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可確診腦膜白血病或腦部腫瘤4.療效觀察二漿膜腔積液檢查確定有無積液確定是滲出液還是漏出液滲出液的鑒別：漿液性，血性及膿性感染性還是非感染性良性還是癌性病因?qū)W檢查；寄生蟲，腫瘤細(xì)胞及病原菌臨床診斷：病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)漿膜腔積液檢查定義：人體的胸腔、腹腔、心包腔在病理狀態(tài)下有多量液體潴留稱漿膜腔積液。胸水、腹水、心包積液漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)制漏出液：血漿膠體滲透壓降低