呼吸機(jī)撤離-許建寧

成年危重癥患者機(jī)械通氣的撤機(jī)

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科許建寧

一、撤機(jī)概述撤機(jī)上機(jī)是為了撤機(jī)機(jī)械通氣一旦開始，就應(yīng)創(chuàng)造條件撤機(jī)危重病治療與機(jī)械通氣超過90％的危重病人需要機(jī)械通氣治療接受機(jī)械通氣病人的40％時(shí)間用于脫機(jī)過程VAP、占用床位、消耗資源、費(fèi)用問題

撤機(jī)的新概念一旦確定患者有自主呼吸能力，應(yīng)盡早、安全、迅速的撤離機(jī)械通氣目前將從降低呼吸機(jī)支持條件到完全脫節(jié)拔管的全過程理解為撤機(jī)提倡用客觀指標(biāo)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過程無創(chuàng)通氣序貫治療的應(yīng)用為縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間創(chuàng)造了條件+脫機(jī)拔管撤機(jī)=脫機(jī)時(shí)機(jī)的重要性脫機(jī)延誤

：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)量脫機(jī)過早:呼吸機(jī)疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護(hù)、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增高和增加死亡率脫機(jī)的科學(xué)性與藝術(shù)性

預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的指標(biāo)的可靠性自身拔管的結(jié)果脫機(jī)的失敗率——5％～15％成功撤機(jī)取決于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度臨床治療是否有效正確的撤機(jī)技術(shù)撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握是臨床醫(yī)生面臨的難題撤機(jī)后再插管率為3%-19%而究竟有多少上機(jī)患者已經(jīng)具備撤機(jī)條件而又沒有及時(shí)撤機(jī)尚無從確定但50%意外拔管患者不需再插管氣管插管晚和撤機(jī)不及時(shí)是ICU普遍存在的問題二、撤機(jī)過程撤機(jī)快速撤機(jī)慢速撤機(jī)困難撤機(jī)現(xiàn)代脫機(jī)方案程序化脫機(jī)機(jī)器脫機(jī)（smartcare,NAVA）程序化脫機(jī)自主呼吸試驗(yàn)（SpontaneousBreathingTrail,SBT）有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣COPD患者—脫機(jī)前—撤機(jī)篩查病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動(dòng)力學(xué)——穩(wěn)定自主呼吸——有能力咳痰有力

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

氧合指標(biāo)—自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)價(jià)患者在沒有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999159:512-518撤機(jī)的技術(shù)方法T管間斷脫機(jī)PSVCPAPSIMV其他SBT一階段—3分鐘★醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南