兒童心理行為發(fā)育進程與早期發(fā)展促進-山東省婦產(chǎn)醫(yī)院何守森

兒童心理行為發(fā)育進程與早期發(fā)展促進山東省婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健中心何守森心理行為保健是兒童保健的重要組成部分。要做好心理行為保健，必須了解兒童心理行為的發(fā)育規(guī)律和進程，掌握兒童心理行為發(fā)育評估的方法，學(xué)會識別兒童心理行為發(fā)育偏離或異常。在此基礎(chǔ)上開展兒童心理行為發(fā)育的促進和干預(yù)。一．兒童神經(jīng)心理發(fā)育規(guī)律與進程小兒神經(jīng)心理行為發(fā)育經(jīng)歷一個由低級到高級、由幼稚到成熟，連續(xù)性和階段性相統(tǒng)一的發(fā)展過程。在兒童早期，這一過程不僅在量上呈現(xiàn)著高速發(fā)展?fàn)顟B(tài)，而且出現(xiàn)巨大而深刻的質(zhì)的變化。4（一）小兒中樞神經(jīng)的生長與發(fā)育大腦：出生：平均約370克（成人腦的1/4）6月：約700克（成人的1/2）1歲：約900克（成人的3/5）4-6Y：已接近成人（1250克）小腦：生后6個月生長達高峰；6歲時才達到成年人水平。腦干：出生時中腦、橋腦、延髓已具備功能。脊髓：出生時形態(tài)已較完善，先天反射繼續(xù)存在一定時間；在此基礎(chǔ)上，逐漸產(chǎn)生一些后天條件反射。RethinkingtheBrain,FamiliesandWorkInstitute,RimaShore,1997.出生時6歲14歲Huttenlocher’s突觸生成和發(fā)育的模型

突觸快速增殖

過度生長選擇性修剪神經(jīng)突觸網(wǎng)絡(luò)的形成、重塑主要發(fā)生在兒童早期（二）視、聽感、知覺的發(fā)育與評價出生時：視覺：正電子斷層掃描技術(shù)觀察到，出生時嬰兒腦干和感覺皮層呈最初活動狀態(tài)；聽覺：3天左右耳道羊水吸收,聽力良好；生后3天50～90dB的聲音可以引起呼吸改變。

1個月：視覺：開始出現(xiàn)頭眼協(xié)調(diào)，可跟視近距離緩慢移動的紅色較大的物體過中線。聽覺：驚嚇反射、聽瞼反射明顯[聽性反射觀察]。2-3個月：視覺：此時視覺皮層突觸形成達到高峰。視力0.01-0.02，頭眼協(xié)調(diào)較好；水平跟視物體達180o，防御性瞬目反射，眼睛開始出現(xiàn)輻輳和頭眼協(xié)調(diào)，視動性眼震。聽覺：3個月時出現(xiàn)頭耳協(xié)調(diào)，頭開始轉(zhuǎn)向聲源[聽性反射觀察]。4-5個月：視網(wǎng)膜黃斑中心凹開始出現(xiàn)；孩子才剛剛看準(zhǔn)東西，認(rèn)清自己媽媽的面孔，能夠辨別生人和熟人。聽覺：頭耳協(xié)調(diào)穩(wěn)定。6～7個月：視覺：視力0.06；能改變體位協(xié)調(diào)視覺，開始能分辨生人垂直追隨物體90o；手眼協(xié)調(diào)開始出現(xiàn)；喜鮮亮顏色，特別是紅色。視紋鼓可引起[視動性眼震]。聽覺：對母親的聲音有清楚的反應(yīng)[行為反應(yīng)測聽法]。8個月：視覺：黃斑中心完善；視力0.1；開始辨別物體的大小、形狀和移動速度；垂直追隨物體90o；[6個月嬰兒看卡尼氏方塊時,腦電圖沒有任何相關(guān)信號發(fā)生，8個月時腦電圖與視覺形成相關(guān)的γ波震蕩。大腦皮層的各個腦區(qū)開始配合形成視覺分析復(fù)雜的圖象]。聽覺：能區(qū)別語言的意義。

１歲：視覺：角膜已經(jīng)達成人大小（12mm)；視力達0.2±；不完全輻輳反射出現(xiàn)；會指鼻子；能較好辨別場景深度，可撿細棉線；可區(qū)分簡單幾何圖形。[選擇性觀看]聽覺：開始學(xué)樣發(fā)音；聽懂自己的名字[行為反應(yīng)測聽法]。1歲半：視覺：輻輳反射良好；可視3m遠小玩具；開始區(qū)別形狀，對圖片感性趣。聽覺：尋找不同高度的聲源[行為反應(yīng)測聽法]。2歲：視覺：視力0.5，能區(qū)別垂直線和橫線；[點狀視力表]。聽覺：可精確區(qū)分不同聲音；聽懂簡單吩咐[行為反應(yīng)測聽法]。３歲：視覺：視力0.6，能穩(wěn)定凝視；可區(qū)別斜線、垂直線與水平線；視深度覺充分發(fā)育，具備真正的立體視覺，能夠臨摹幾何圖形；能認(rèn)識3種顏色；

[條柵視力卡，圖形視力表]

。聽覺：聽覺發(fā)育基本完善。能回答出冷、餓的等簡單生活問題；會說簡單的反義詞。（三）認(rèn)知能力發(fā)展智力過程：感覺、知覺、注意、記憶的基礎(chǔ)上，形成思維（語言）、推理、判斷、想象，應(yīng)對環(huán)境、解決問題。智力發(fā)展階段：皮亞杰的兒童認(rèn)知發(fā)展理論

感知運動階段（0～2歲）；前運算階段（2～7歲）；具體運算階段（7～11歲）；形式運算階段（12歲～成人）。

0-3歲兒童認(rèn)知發(fā)展階段與進程出生時：已經(jīng)具有很好的觸覺和本體覺；較好的聽覺和模糊的視覺。小兒早期在直觀感覺基礎(chǔ)上，從模糊的、分別地對事物特性的感覺,轉(zhuǎn)化成綜合的印象即知覺。1歲以前（前語言期）：兒童的認(rèn)知主要是感覺運動型的。小兒早期的認(rèn)知不僅來源于感覺，也來源于動作，兒童在語言發(fā)展起來（1歲）之前，主要通過肢體動作和外界接觸與溝通，即所謂的“用手去說”，“用行動探索”。（反射練習(xí)期-有目的的動作形成期-手段與目的分化期）1歲多-2歲：感知運動期的第六個分階段（智慧綜合期）。兒童認(rèn)知上兩大里程碑：主體與客體的的分化（客體永存，obieetpermanent）的完成（約1歲左右）；因果關(guān)系、聯(lián)系的形成，出現(xiàn)因果關(guān)系認(rèn)知的萌芽。3歲左右：進入前運算時期（2-7歲）的第一個分階段（早期階段）。兒童認(rèn)知有了質(zhì)的飛躍。感知運動階段兒童只能對當(dāng)前感知到的事物施以動作進行思維。進入象征期，兒童已出現(xiàn)象征性（信號）功能。運用象征性符號進行思維。隨年齡的增長，在感覺運動良好組合的基礎(chǔ)上，開始閱讀、寫字和較為抽象的系統(tǒng)思維。人類大腦發(fā)育與智力發(fā)展的關(guān)鍵期月齡年齡-6-303691481216感覺（視覺、聽覺）語言高級認(rèn)知功能C.Nelson,inFromNeuronstoNeighborhoods,2000.神經(jīng)運動感覺整合：4~12月視覺與空間感的關(guān)鍵期：0~3歲語言的關(guān)鍵期：0~4歲智力的50%在4歲前完成。15

早期家庭養(yǎng)育環(huán)境的優(yōu)劣、信息刺激多少、感覺運動發(fā)展程度，不僅明顯影響著當(dāng)時兒童的智力和心理的功能的發(fā)展，而且可以帶來神經(jīng)系統(tǒng)某些內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，這些影響具有長期或長遠的效應(yīng)。

通過對近1000名兒童多年追蹤：

17歲青少年智力水平為100%計，50%在4歲前完成，30%在4～8歲完成，20%在8～17歲完成。

——美國芝加哥大學(xué)心理學(xué)家布魯姆（B.S.Bloom)（四）情緒（情感）、人格發(fā)展

情緒發(fā)展：嬰兒出生后：就有滿足、痛苦、憤怒、恐懼等基本情緒。杏仁核情緒記憶遠早于認(rèn)知記憶。嬰兒期：6-7個月左右，好奇、快樂、悲傷、驚訝次級情緒逐漸形成。1歲左右：尷尬、內(nèi)疚、嫉妒、驕傲等復(fù)雜情緒開始形成。情感發(fā)展：情感是后天的，是在人與人相互作用中具有價值取向的特有情緒體驗。情緒、情感是人格發(fā)展核心內(nèi)容。其中6-18個月是依戀形成的關(guān)鍵期。依戀是兒童最早出現(xiàn)的、強烈的人際情感紐帶，對一生的心理健康有著深遠的影響。早期依戀與安全感、歸屬感兒童是社會人，在生理需要滿足的前提下，第一情感需要是安全感和歸屬感。兒童時期歸屬感也是安全感。早期依戀是安全感和歸屬感的基石，對兒童一生的發(fā)展均具深遠的影響。馬斯洛的需要層次論18早期家庭養(yǎng)育與兒童依戀的形成

在生命的第一年，與主要的養(yǎng)護者形成依戀關(guān)系。安全型依戀：兒童有較強的歸屬感，把依戀對象作為探索環(huán)境的安全基地，鼓勵和支撐兒童的探索活動。但少部分兒童形成非安全型的依戀。非安全型的依戀人際關(guān)系往往是抗拒型、回避型或混亂型。

影響兒童早期依戀的因素是什么？撫養(yǎng)質(zhì)量是決定嬰兒所產(chǎn)生的依戀是否安全的關(guān)鍵因素。依戀的類型與養(yǎng)育者的關(guān)愛、回應(yīng)、情感、互動有直接的關(guān)系。如果照料者敏感地回應(yīng)嬰兒的需求，為嬰兒提供適宜情感支持、關(guān)愛，嬰兒的情感體驗是愉快的、安全的，那么就有利于形成安全型依戀。相反，如果對孩子過于冷淡，缺乏回應(yīng)；或十分刻板或缺乏耐心、常常呵斥甚至懲罰、虐待孩子；或者過于熱心、喋喋不休，給與兒童過多的刺激，都會造成嬰兒的緊張、不適，容易形成非安全的依戀。心理分析理論認(rèn)為，內(nèi)在沖突是人格形成的核心動力。埃里克森認(rèn)為，從出生到成年的人格發(fā)展都要經(jīng)歷5個階段。人格發(fā)展從出生到成人所經(jīng)歷的每個階段都有相應(yīng)的內(nèi)在沖突，前一個階段的沖突必須得到解決，才能進入下一個階段。20年齡階段特征0～1.5

信任-不信任生理需要得到及時滿足產(chǎn)生信任感，否則產(chǎn)生

不信任感和不安全感。信任感是健康人格的基石。1.5～3自主-疑惑飲食、大小便有一定的自理能力，能聽懂一些語言，開始具有自我意識和自主性，如限制、批評過多，會產(chǎn)生無能感、懷疑感。4～5主動-愧疚有強烈的好奇心，主動用言語行動探索和擴展環(huán)境，進入別人空間；鼓勵會形成自尊、價值感，家長經(jīng)常否定孩子的努力或包辦過多，會產(chǎn)生愧疚感。6～11勤奮-自卑學(xué)習(xí)和社交上經(jīng)過勤奮獲得成就感，得到表揚會越來越勤奮，如果遭到失敗和批評，容易形成自卑感。12~17同一性--兒童體格變化、認(rèn)知能力和社會要求都在發(fā)展，對角色混亂自居（認(rèn)同）作用不斷整合，伙伴、家長、教師等的認(rèn)可、贊賞、信任，對形成統(tǒng)一的自我十分重要；否則，可產(chǎn)生自我身份混亂、社會責(zé)任感缺失。埃里克森的人格自我發(fā)展理論兒童氣質(zhì)理論為何涉及氣質(zhì)：兒童人格是在氣質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。養(yǎng)育和教育與氣質(zhì)相適應(yīng)。兒童氣質(zhì)理論

托馬斯氣質(zhì)理論：氣質(zhì)是嬰兒出生后最早表現(xiàn)出來的一種較為明顯的個性風(fēng)格特質(zhì)，是個體日常生活活動的一種穩(wěn)定的模式，集中反映在在其日常情緒、行為方式上。托-切理論，把嬰兒的氣質(zhì)類型氣質(zhì)維度平易型啟動緩慢型難養(yǎng)型活動水平

變動低于正常

變動

規(guī)律性

非常規(guī)律

變動

不規(guī)律

注意分散度

變動

變動

變動

趨避性

積極接近

起初逃避

逃避

適應(yīng)性

適應(yīng)性強

適應(yīng)慢

適應(yīng)慢

堅持性

高或低

高或低

高或低

反應(yīng)強度

中等或偏下

很弱

強

反應(yīng)閾

高或低

高或低

高或低

情緒本質(zhì)

積極

消極（低落）

消極（煩躁）

氣質(zhì)的雙重性

氣質(zhì)類型積極方面消極方面平易型隨和、適應(yīng)強、開朗

行動輕率、感情不穩(wěn)

難養(yǎng)型敏感、情感豐富

任性、適應(yīng)差、易發(fā)脾氣

啟動緩慢型冷靜、情感深沉、實干

適應(yīng)慢、固執(zhí)隨年齡增長，個人需要的變化，兒童的情感逐漸分化、復(fù)雜，在氣質(zhì)的背景上，諸多的人際互動中產(chǎn)生諸如自主、自尊、價值感、成就感、責(zé)任感、道德感、美感等多種多樣的情感和人格特質(zhì)。

人格雖然是后天形成的，一旦形成之后，就具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性，影響一生的發(fā)展。二、兒童心理行為發(fā)育評估與早期常見心理行為異常的識別心理行為發(fā)育評估：根據(jù)一定的發(fā)育理論，使用一定的操作程序，對兒童的神經(jīng)心理發(fā)育水平和行為能力等屬性加以確定的過程。心理行為發(fā)育評估特點動態(tài)性：不同年齡階段內(nèi)容可能完全不同；相對性：沒有絕對0點，沒有絕對標(biāo)準(zhǔn)，僅以人群的大多數(shù)人的行為作標(biāo)準(zhǔn)；間接性：由現(xiàn)象和結(jié)果推論特質(zhì)。（一）兒童心理行為發(fā)育的評估1.簡易評估兒童的心理行為處于不斷的發(fā)育過程之中。兒童保健人員或家長可以通過學(xué)習(xí)、了解前述的心理行為發(fā)育進程，掌握不同年齡階段的正常兒童的心理發(fā)育水平，并據(jù)此進行簡單的評估。

兒童視覺、聽覺等感知覺的發(fā)育進程.doc

0～3歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育進程.doc在應(yīng)用《0～3歲兒童運動、語言、認(rèn)知和社會適應(yīng)能力發(fā)育進程表》時要注意，所列的各個月齡段的能力水平是該月齡兒童的平均水平，也就是說，這個月齡兒童僅有一半（50%）左右的能夠達到這個能力，還有一半的兒童要稍晚一些才能達到這個水平。一般說，只有那些和同齡兒童相比發(fā)育水平延遲3～6個月以上的兒童才認(rèn)為是發(fā)育落后兒童。進一步明確可作專業(yè)評估。2.專業(yè)智力測評（評估）智力測評：在一定的條件下，使用特定的標(biāo)準(zhǔn)化的測定量表對被試施加刺激，從被試的一定反應(yīng)中確定其智力水平的過程。智力測試的結(jié)果用智商（IQ）表示。發(fā)育測評：3歲前，處在感覺運動思維和前運算思維的早期階段，其智力測驗內(nèi)容完全不同于大齡兒童的智力測定，內(nèi)容主要是神經(jīng)心理的發(fā)育狀況，包括神經(jīng)反射、動作、語言發(fā)育、和適應(yīng)行為等。評定的量表稱之為發(fā)展量表（Developmentalscale)而不稱為智力測定量表。結(jié)果用發(fā)育商（DQ）而非智商（IQ）。

常用發(fā)展量表DDST（丹佛發(fā)育篩查量表）DST（0～6歲發(fā)育篩查測驗）Gesell（Gesell發(fā)展量表）Bayley（Bayley嬰兒發(fā)育量表）0－6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)展量表（兒心）篩查診斷DenverDevelopmental

ScreeningTestDDST用于6歲以下兒童的發(fā)育篩查，而非診斷。由于用具簡單、