心臟標(biāo)志物檢驗與臨床

心臟標(biāo)志物檢驗與臨床2一、心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議總則；二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議；三、hs-CRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議；四、心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用；五、心臟標(biāo)志物實驗室檢測應(yīng)用建議。

中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會《冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議》理解與實施3適用于臨床的心臟標(biāo)志物應(yīng)具有較好的診斷、危險分層和預(yù)后估計的價值；對臨床診治病人有較好的指導(dǎo)價值；分析檢測方法應(yīng)特異、敏感、快速、便捷，費用合理。心臟標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進(jìn)行有效治療，減少并發(fā)癥；有助于避免其他更昂貴的檢查；從而可以減少醫(yī)療資源的浪費，節(jié)省相關(guān)費用。心臟標(biāo)志物檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者病理生理變化，使其成為觀察機體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機體的防御-修復(fù)機制之間的動態(tài)變化過程，標(biāo)志物只是部分反映了這一變化。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用并不能替代認(rèn)真的臨床觀察、分析和判斷。

目前可能沒有單一的標(biāo)志物能完全夠滿足上述所有條件。

一、心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議總則4建議1對疑為急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）或其他原因引起的心肌損傷病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測。建議2心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）（包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌損傷、壞死時特異性最強和靈敏性較高的生物標(biāo)志物，在ACS的危險分層中也有重要的臨床應(yīng)用價值。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷5醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．1．2

能提供24小時急診檢驗服務(wù)

【評審要點】【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。（檢驗科與臨床科室溝通征求意見記錄，急診檢驗項目清單）2．急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告。（標(biāo)本接收與報告發(fā)出間隔）

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測定。（儀器設(shè)備試劑，相應(yīng)檢驗項目報告單）2．臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高。（檢驗科急診臨床醫(yī)護人員滿意度調(diào)查表）6建議3cTnI和cTnT的臨床應(yīng)用價值相同，沒有必要同時檢測。

急性心肌梗死2h后XX就能升高，其幅度較CK、CK-MB、Mb較低，開始時間也稍慢，但在血中保留時間較長，4h后仍可大于參考值的4倍以上，能持續(xù)3－7d而其它實驗室檢查，如無新的心梗，多在2d內(nèi)降至接近正常人水平，被認(rèn)為是診斷急性心肌梗死的真正標(biāo)志物。有報導(dǎo)，XXX在腎衰尤其是骨骼肌損傷而致的急性腎功障礙時可上升至參考值的50倍以上，肺炎、自身免疫性疾病和糖尿病時也能增高。標(biāo)本采集二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly8建議4在沒有條件使用cTn時，可以采用CK-MB（建議用CK-MB質(zhì)量法）或總CK的檢測方法。CK-MB大于CK現(xiàn)象，……二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷組織CKU/克濕重CK-MM%CK-MB%CK-BB%

骨胳肌328099<10

(腓腸肌)

骨胳肌189499<1<1

(肋間肌)

心肌62087130

(乳頭狀肌)

心肌40276~78220~2

(右心房)

腦20000100

回腸1613196

結(jié)腸1373~4<196

胃1222~41~494~95

CK同工酶在人體組織的分布

10建議5不同的cTnI檢測系統(tǒng)的參考范圍不同，對同一標(biāo)本的檢測值可能會有明顯差異，在比較不同檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果時應(yīng)特別注意。夜班節(jié)假日急診化驗室POCT定性，正常工作日自動化學(xué)發(fā)光儀器。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷CK-MBmass免疫分析測定的部分特點*分析儀識別抗體標(biāo)記抗體標(biāo)記物測定方式AbbottAxSYM抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光AbbottIMx抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光BayerImmuno1抗CK-MB抗CK-MB堿性磷酸酶吸光度BeckmanAccess抗CK-BB抗CK-MB堿性磷酸酶化學(xué)發(fā)光ChironACS：180抗CK-BB抗CK-MB吖啶酯化學(xué)發(fā)光DadeBehringacaPlus抗CK-B抗CK-MB半乳糖酐酶熒光DadeBehringStratusII抗CK-MB抗CK-BB堿性磷酸酶熒光DadeBehringOpusPlus抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光OrthoVitros：ECi

抗CK-BB抗CK-MB過氧化物酶化學(xué)增強發(fā)光RocheElecsys抗CK-MB抗CK-MB釕復(fù)合物電化學(xué)發(fā)光TOSOHAIA600抗CK-BB抗CK-MB堿性磷酸酶熒光幾種自動免疫分析儀測定cTn的性能分析靈敏性(mg/L)參考范圍上限（mg/L）AMIcutoff值（mg/L）測定時間（min）Access0.030.100.2015AxSYM0.750.503.5013Centraur0.160.151.50DimensionRxL0.040.051.517Immulite1.01.01.0Immuno10.10.11.523Opus0.10.11.517Stratus0.030.061.517VitroEci0.050.101.0ElecSys0.010.010.201813建議6心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果的出現(xiàn)如下結(jié)果之一時，應(yīng)結(jié)合臨床，考慮有心肌損傷、壞死。⑴發(fā)病后24h內(nèi)cTn檢測值至少有一次超過參考范圍上限值（第99百分位值）⑵CK-MB質(zhì)量法檢測值至少有兩次超過特定的參考范圍上限值（第99百分位值）⑶若沒有條件檢測cTn或未能使用CK-MB質(zhì)量法，則總CK檢測值應(yīng)超過特定的參考范圍上限值兩倍以上。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷肌鈣蛋白實驗室檢測各種指標(biāo)的意義AMI的Cutoff值（WHO）10％CV（ESC/ACC）99％的參考上限（ESC/ACC）97.5％的參考上限檢測限無蛋白的樣本0.500.060.040.030.010.00RocheElecsys?Gen4TnT肌鈣蛋白T檢測的發(fā)展

19891st

2cd

3rd

4th5thELISATroponinT EnzymunTroponinTElecsysTroponinTElecsys?TroponinTElecsys?TroponinTElecsys?TroponinT–高敏感度1cardio-specificmonocl.Ab2cardio-specificmonocl.ab

(cal:牛cTnT)2cardio-specificmonoclab

cal:人rec.cTnT不受肝素的干擾最低檢測濃度:0.003ng/ml第99百分位數(shù):<

0.014ng/ml10%CV:0.013ng/ml1993199620052009危險分層決定限AccuTnI兩個非常有意義的臨床決定限：(1)心肌損傷CutoffValue：＞0.04ng/ml(2)AMICutoffValue：＞0.50ng/ml17建議7發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物。建議8在臨床觀察了解MI后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴大時，肌紅蛋白或CK-MB是較好的標(biāo)志物。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷Panteghini,M.Chest2002;122:1428-1435TimecourseofreleaseofcardiacproteinsinbloodafterAMI19建議9開展cTn檢測后，在診斷AMI時應(yīng)不再應(yīng)用AST（GOT）、LD及其HBD等檢測項目。建議10ECG已有ST段抬高和/或出現(xiàn)病理性Q波的ACS患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施，不必再等待心肌損傷標(biāo)志物的檢測結(jié)果。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷心肌標(biāo)志物發(fā)展史心肌梗死診斷的實驗室指標(biāo)的特性－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－實驗室分子量生理半衰期升高時間峰值時間恢復(fù)正常時間指標(biāo)(KD)(h)(h)(h)(d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST93206~1218~363~4LDH-11351106~1248~1447~14CK86173~1212~243~4CK-MB活性86133~1212~242~3CK-MB質(zhì)量86132~612~243Myoglobin17.80.250.5~26~121cTnI22.52~43~812~247~10cTnT372~43~812~967~14GP-BB1884~61~410~201~2H-FABP150.32~56~121－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

肌鈣蛋白的敏感性與特異性顯著優(yōu)于其他標(biāo)志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.23建議11缺血修飾白蛋白（IMA）可能是評價心肌缺血的較好的標(biāo)志物，檢測出早期心肌缺血的臨床靈敏度較高，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實。建議12髓過氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40配體、妊娠相關(guān)血漿蛋白A等在評價心肌缺血和ACS危險分層方面顯示較好的價值，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實。新項目開展：物價，醫(yī)保，……二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷24建議13cTn是較理想的危險分層標(biāo)志物。對所有ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者應(yīng)進(jìn)行cTn的測定。如果測定結(jié)果超過參考范圍上限（第99百分位值）時，應(yīng)考慮有發(fā)生猝死和其他心臟事件的危險。此類患者在來院就診時及隨后的觀察中應(yīng)進(jìn)行系列的采血，檢測cTn。對大多數(shù)患者，如就診時檢測為陰性，則應(yīng)于6～9h和12～24h內(nèi)再采血檢測cTn。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（二）心臟標(biāo)志物用于ACS危險分層

cTn在臨床使用的局限性

在我們臨床應(yīng)用cTn的同時，一定要記住cTn的出現(xiàn)只是說明有心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的原因，即其組織特異性不應(yīng)與損傷機制的特異性相混淆（如MI與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時，應(yīng)仔細(xì)尋找其他引起心肌損傷的原因。26建議14檢測B型尿鈉肽或B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）或B型氨基端尿鈉肽原或B型氨基端利鈉肽原（N-terminalpronatriureticpeptide，NT-proBNP）可用于對ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者的危險分層。

建議15高敏感法檢測C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）也可用于疑似ACS患者的危險分層。臨床治療降低hs-CRP能否減少心臟事件發(fā)生尚無定論。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（二）心臟標(biāo)志物用于ACS危險分層

27建議17BNP或NT-proBNP對心臟疾病診治的臨床應(yīng)用價值相似，沒有必要同時檢測。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（三）心力衰竭時心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議

NT-proBNP和BNP比較*rhBNP是人工基因重組的BNP,是心活素的主要成分,使用此藥物導(dǎo)致BNP檢測結(jié)果升高29建議18有證據(jù)表明，在MI后左心收縮功能不全的患者中或有HF危險性（有MI史；糖尿??；等）的患者中檢測BNP或NT-proBNP有助HF的早期發(fā)現(xiàn)或診斷，但對費用-效益的關(guān)系仍有不同看法。

建議19在對ACS或HF患者進(jìn)行危險分層和預(yù)后估計時，BNP或NT-proBNP可提供有臨床價值的信息。

二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議

（三）心力衰竭時心