乳腺癌的規(guī)范診療及進(jìn)展

乳腺癌的規(guī)范診療及進(jìn)展?jié)h南區(qū)人民醫(yī)院外一科王文斌一、

乳腺癌是我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤之一。占全身各種腫瘤的7%~10%。二、病因

病因尚不清楚，但雌酮、雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。另外還注意到月經(jīng)早、絕經(jīng)晚、不孕和初次足月產(chǎn)的年齡與發(fā)病有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食也可增加發(fā)病的機(jī)會(huì)。有家族史的患者危險(xiǎn)度更高。三、臨床表現(xiàn)a.乳腺腫塊：80%的患者以乳腺腫塊首診、且多為無痛性腫塊。b.乳頭溢液：?jiǎn)蝹?cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查若伴有乳腺腫塊更應(yīng)該重視。c.皮膚改變：侵犯Cooper’s韌帶出現(xiàn)酒窩征，阻塞淋巴管則出現(xiàn)橘皮樣變，晚期出現(xiàn)皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。d.乳頭乳暈異常：可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣改變及Paget’s病，表現(xiàn)為皮膚搔癢、糜爛、破潰、脫屑等。應(yīng)用解剖乳管系統(tǒng)和筋膜酒窩征三、臨床表現(xiàn)e.腋窩淋巴結(jié)腫大：初期可捫及腫大的淋巴結(jié)，后期出現(xiàn)淋巴結(jié)融合不易推動(dòng)，晚期在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的四個(gè)途徑：1.乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分淋巴液可流向胸大、小肌之間淋巴結(jié)，直接達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)，最后流向鎖骨上淋巴結(jié)。2.部分淋巴液通過乳房?jī)?nèi)側(cè)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。3.兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。4.乳房深部淋巴液可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝臟。腋窩淋巴結(jié)分組：Ⅰ組即腋下（胸小肌）組，Ⅱ組為腋中組（胸小肌后側(cè)），Ⅲ組為腋上組（鎖骨下）。淋巴回流四、乳腺觸診遵循對(duì)乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下各象限全面檢查，先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)。五、臨床檢查a.乳腺X線檢查：西方高發(fā)乳腺癌的年齡在55歲以后，而我國(guó)高發(fā)年齡在45歲左右，這提示我國(guó)的發(fā)病年齡提前。X線鉬靶檢查作為普查的檢測(cè)手段可能不是最好的。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)鈣化點(diǎn)的分辨率較高，但對(duì)35歲以下無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女不建議進(jìn)行乳腺X線檢查，因?yàn)閄線盡量較大。b.乳腺超聲檢查。五、臨床檢查C.MRI檢查：不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。可用與乳腺癌的分期評(píng)估，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍。治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。是目前發(fā)現(xiàn)早期腫瘤較好的方法，敏感性94%~100%、特異性53%~97%。缺點(diǎn)是特異性差敏感性太高可能造成過度診療。d.乳腺穿刺活檢：微創(chuàng)活檢技術(shù)包括常規(guī)空心針活檢，和更先進(jìn)的真空輔助活檢。首先超聲引導(dǎo)微創(chuàng)活檢。六、現(xiàn)代乳腺癌的治療新概念a.乳腺癌室一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病。b.受體內(nèi)多種因素的影響c.其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠謉.局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果。七、乳腺癌TNM分期a.原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小精確到0.1厘米。七、乳腺癌TNM分期TX原發(fā)腫瘤不能確定T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌Tis導(dǎo)管原位癌Tis小葉原位癌Tis不伴有腫塊的乳頭Paget’s?。ò橛心[塊的Paget’s病按腫瘤的大小分類）七、乳腺癌TNM分期T1腫瘤最大直徑≤2cmT1mic微小浸潤(rùn)癌，最大直徑≤0.1cmT1a腫瘤最大直徑大于0.1cm，但小于等于0.5cmT1b腫瘤最大直徑大于0.5cm，但小于等于1cmT1c腫瘤最大直徑大于1cm，但小于等于2cmT2腫瘤最大直徑大于2cm，但小于等于5cmT3腫瘤最大直徑大于5cmT4無論腫瘤大小，直接浸及胸壁或皮膚T4a腫瘤浸及胸壁、肋骨、肋間肌、前鋸肌，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c同時(shí)包括T4a

和T4b

T4d炎性乳腺癌七、乳腺癌TNM分期b.區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切開）N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)沒有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移七、乳腺癌TNM分期c.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移七、乳腺癌TNM分期d.臨床分期標(biāo)準(zhǔn)表八、乳腺癌組織學(xué)分類a.非浸潤(rùn)性癌：1.導(dǎo)管原位癌、2.小葉原位癌、3.乳頭派杰病b.原位癌早期浸潤(rùn)：1.導(dǎo)管原位癌早期浸潤(rùn)、2.小葉原位癌早期浸潤(rùn)、3.微浸潤(rùn)性癌C.浸潤(rùn)性癌:1.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（非特殊型、混合型、多型性癌、伴有破骨巨細(xì)胞的癌、伴有絨癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌）2.浸潤(rùn)性小葉癌、3.小管癌、4.浸潤(rùn)性篩狀癌、5.髓樣癌、6.分泌黏液的癌、7.原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、8.浸潤(rùn)性乳頭狀癌、9.浸潤(rùn)性微乳頭狀癌