壓 瘡 護 理 臨 床 思 維

壓瘡護理臨床思維內科護士長鄒志敏一、什么是壓瘡護理的臨床思維？

是指運用理論、智力和經驗對病人存在或潛在的壓瘡護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。二、壓瘡護理的理論基礎★壓瘡定義

身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

★壓瘡發(fā)生機理局部因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、溫度全身因素：循環(huán)呼吸不穩(wěn)定、運動功能減退和感覺功能障礙、低蛋白血癥、貧血、皮膚生理異常、心理應激

1、壓力﹡壓力造成毛細血管血流受阻，組織缺血及缺氧﹡肌體組織的壓力耐受性：皮膚大于肌肉組織﹡外部壓力作用于皮膚2小時后，肌肉會發(fā)生缺血改變﹡6小時后肌肉完全變性2、剪切力﹡剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的進行性的相對移動所引起的，是摩擦力與壓力同時作用的結果，與體位有密切關系。常見于不正確半坐臥位時（病人平臥床頭抬高而膝部不給予支撐物時）。老人因皮膚生理、免疫改變使其屏障作用、血管功能等減退，易發(fā)生剪切力。

﹡是骶骨壓瘡的主要原因3、摩擦力摩擦力是身體處于不穩(wěn)定體位而滑動時，其支撐面受到支持面對其的作用力。摩擦力損害皮膚的保護性角質層，使皮膚的表層受損，形成創(chuàng)面。4、潮濕由大小便、出汗、血及滲出液引起的潮濕刺激，導致皮膚浸漬、松弛，易被剪切力、摩擦力等所傷而形成壓瘡，尤其是大便失禁時，由于存在更多細菌及毒素的作用,比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染時使情況更趨惡化。5、溫度有關資料顯示，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度的升高通過影響局部代謝而起有害作用，從而，增加壓瘡的易發(fā)性或延緩壓瘡創(chuàng)面的愈合。

壓瘡的分期

Ⅰ期：病理損害僅累及皮膚的最表層—表皮層，臨床表現為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完好。Ⅱ期：病理損害累及真皮層，但未累及皮下組織，臨床表現為水泡、皮膚淺潰瘍（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）Ⅲ期：累及皮膚全層，但筋膜未損，臨床表現為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無臨近組織的損害。Ⅳ期：病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼，臨床表現為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。不可分期階段：失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐肉和或痂皮覆蓋。將腐肉、痂皮祛除后才能確定深度和分期。可疑深部組織損傷期指由于壓力和或剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰，與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織在膚色深的個體比較難診斷，此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。臨床中常見到此類壓瘡，而以往通常把其歸為一期壓瘡。據文獻報道，組織對壓力和剪切力的耐受低于皮膚，當皮膚與組織同時持續(xù)受力時，皮下組織先于皮膚受損，因此，當表面皮膚完整、并未出現顏色改變時，可能皮下組織已發(fā)生缺血、缺氧的病理改變，當皮膚因長期受力而出現黑紫色時，則暗示深部組織更嚴重的損傷。與一期壓瘡不同的是，一期壓瘡在排除外源性因素后，可很快消除和康復，而可疑深部組織損傷期的壓瘡，局部皮膚有硬腫或松軟，極易破潰，即便采取相應的護理措施，也會迅速向下發(fā)展成為較深的潰瘍。因此，對于此期壓瘡護理人員更應格外警惕，并應提前向患者及家人告知其預后。三、壓瘡護理臨床思維存在的問題1、臨床思維的被動性傳統(tǒng)的壓瘡護理管理模式：認為壓瘡是完全可以預防的，壓瘡的標準為0，除特殊患者不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶入院患者不準擴大?。?！這樣的觀點完全依賴于權威及行政指令，外于被動執(zhí)行的地位，不能從評估風險、預測風險、化解風險的角度展示臨床思維過程。2、臨床思維的習慣性臨床上要特別關注：電極片造成的皮膚破損血壓計袖帶造成的皮膚受損引流管、導連線造成的壓迫性潰瘍氣管插管導致的壓瘡性口炎約束裝置造成的皮膚損傷還有老年人？可以坐起的病人？臥位的病人？以上都是我們在臨床上經常考慮的，這些都是對的然而，以前我們在壓瘡護理的過程中也存在著一些誤區(qū)?。?！★預防壓力的誤區(qū)：﹡氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血和水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用﹡局部按摩組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，而未經按摩的則無撕裂現象。臨床上應避免籠統(tǒng)的以按摩作為各級壓瘡的處理措施?！镱A防摩擦力的誤區(qū)﹡頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者★預防潮濕的誤區(qū)﹡使用烤燈使皮膚干燥——可以造成組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死；﹡涂凡士林等油性劑——造成無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。四、壓瘡護理臨床思維的訓練方法：

△明確思維的中心點把握思維的著力點抓住思維的起始點選準思維的切入點激發(fā)思維的高潮點梳理思維的結合點探求思維的發(fā)散點1、明確思維的中心點國外護理認為壓瘡大多可以預防，但并非全部。護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。應本著實事求是的原則，對難免性壓瘡進行科學的界定。遵從預防終于治療的理念。思維的中心點就是壓瘡護理的重點、難點、問題的中心。明確思維的中心點，就等于抓住思維的命脈，思維訓練就能很好的實施。2、把握思維的著力點壓瘡評估三步曲：第一步：評估是否屬于高危人群；第二步：對屬于危險人群者，進一步進行危險因素的評估；第三步：若已發(fā)生壓瘡要進行壓瘡的局部評估。把握思維的著力點——積極評估是預防壓瘡的關健！

要求在患者入院時、入院后定期或隨時就壓瘡危險因素作定性、定量的綜合分析。對高?；颊哌M行重點預防，使有限醫(yī)療資源得以合理的分配和利用，提高預防護理的有效性。第一步：評估是否屬于危險人群

癱瘓：偏癱、截癱或腦癱病人昏迷的病人大小便失禁的病人使用支架或石膏的病人麻痹的病人（下肢麻痹，四肢麻痹和半身麻痹等）營養(yǎng)不良身體衰弱者疼痛的病人，為避免疼痛而不敢活動老年人發(fā)熱病人肥胖者使用鎮(zhèn)靜劑的病人第二步危險因素的評估科室有一個評分表，可根據上面的內容對患者進行評分，對評分大于18分的患者即要引起足夠的重視，此類患者是最容易發(fā)生壓瘡的第三步局部壓瘡的評估描述的內容：部位、形狀、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況描述的方法：簡圖描述法、文字描述法3、抓住思維的起始點壓瘡的病理實質——受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧抓住思維的起始點高度重視一期壓瘡的預防、控制作用；主動干預、阻斷壓瘡的發(fā)展歷程；促進紅色傷口的形成4、選準思維的切入點壓瘡臨床表現的識別：病理分期5、激發(fā)思維的高潮點各期壓瘡的處理原則：Ⅰ期解除局部作用力、改善局部血運、去除危險因素、避免壓瘡進展Ⅱ期防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染Ⅲ期保持局部清潔、促進濕性愈合Ⅳ期清潔創(chuàng)面、去除壞死組織、促進肉芽組織生長激發(fā)思維的高潮點翻身及體位：間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵根據病情定時翻身平臥時床頭抬高不應超過30°局部保護性敷料的應用：薄膜、水膠體敷料可降低皮膚的剪切力和摩擦力，可以避免皮膚摩擦和受傷；促進上皮細胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，防止細菌侵犯?，F在新主張壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、絡合碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個濕性自然的環(huán)境，讓細胞自由生長(實踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細胞的生長），促使創(chuàng)面早愈合美皮康1、可反復黏貼便于臨床護理觀察，一片美皮康預防壓瘡可使用14天。2、順應性好，柔軟舒適，有一定的牽張力，同時適用于躁動期病人。3、軟聚硅酮黏膠粘性溫和，無殘膠殘留，有效保護脆弱皮膚4、低過敏性，是高致敏人群皮膚保護的最佳選擇。5、泡沫型吸收墊和可通透水蒸汽的被襯、安全吸收，在一定壓力下作用，保持敷料的完整性，更換省時且干凈。Safetac?軟聚硅酮泡沫敷料的優(yōu)點（美皮康系列）不粘著濕潤的創(chuàng)面溫和的自粘于創(chuàng)面周圍皮膚可塑性強,順應性好

軟聚硅酮粘膠是不會溶解的保持適度濕潤環(huán)境,促進肉芽生長避免新生肉芽和上皮組織損傷避免出血現象,緩解疼痛