慢性心力衰竭診治進展(內(nèi)一科)

慢性心力衰竭診治進展

河口縣人民醫(yī)院內(nèi)一科余濤

主要內(nèi)容

1慢性心衰患者的臨床評估2慢性HF-REF的治療3心力衰竭的定義與分類心衰概述定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今重要的心血管病之一心衰概述

依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)和LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。慢性心衰患者的臨床評估一、臨床狀況評估(一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度1.病史、癥狀及體征：心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低，液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均會有相應癥狀和體征。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。一、臨床狀況評估2．心衰的常規(guī)檢查:是每位心衰患者都應當做的檢查，1.二維超聲心動圖及多普勒超聲；2.心電圖；3.實驗室檢查:全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等；4.生物學標志物:①血漿利鈉肽②心肌損傷標志物:③其他生物學標志物5.X線胸片；一、臨床狀況評估3．心衰的特殊檢查:用于部分需要進一步明確病因的患者。(1)心臟核磁共振(CMR)：(2)冠狀動脈造影:(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:(4)負荷超聲心動圖:(5)經(jīng)食管超聲心動圖:(6)心肌活檢一、臨床狀況評估(二)判斷心衰的程度1、NYHA心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能相關性較差，但與生存率明確相關。2、6min步行實驗：6min步行距離<150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。

一、臨床狀況評估（三）判斷液體潴留及其嚴重程度對應用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。頸靜脈充盈下肢水腫

慢性HF-REF的治療一、一般治療(一)去除誘發(fā)因素(二)監(jiān)測體質(zhì)量(三)調(diào)整生活方式(四)心理和精神治療(五)氧氣治療一、一般治療（一）去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動(房顫)]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。一、一般治療（二）監(jiān)測體質(zhì)量每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。一、一般治療（三）調(diào)整生活方式1.限鈉:對控制NYHAIII-IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預后較差相關。關于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動，尚不確定。一、一般治療2.限水:嚴重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應<2L/d。嚴重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。3.營養(yǎng)和飲食:宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體質(zhì)量。嚴重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應給子營養(yǎng)支持。4.休息和適度運動:失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉“去適應狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAII-III級患者可在康復專業(yè)人員指導下進行運動訓練(I類，B級)，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。一、一般治療(四)心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能，必要時酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥物。(五)氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血液動力學惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。二、藥物治療(一)利尿劑(二)ACEI(三)β受體阻滯劑(四)醛固酮受體拮抗劑(五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用

二、藥物治療-利尿劑(一)利尿劑利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉儲留。適應證:有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑。二、藥物治療-利尿劑制劑的選擇:常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。二、藥物治療-利尿劑3.不良反應:電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應區(qū)分是利尿劑不良反應，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。二、藥物治療-利尿劑

二、藥物治療-ACEI(二)ACEIACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。

二、藥物治療-ACEI1.適應證:所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應考慮用ACEI預防心衰(IIa類，A級)。

2.禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用:雙側腎動脈狹窄，血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)，血鉀>5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。3.制劑和劑量:參見表4。

二、藥物治療-ACEI

二、藥物治療-β受體阻滯劑由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，使之上調(diào)。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。

二、藥物治療-β受體阻滯劑

二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑適應證:LVEF≤35%,NYHAII-IV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。

二、藥物治療-ARB(五)ARB適應證:基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和α受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(IIb類，A級)。

二、藥物治療-ARB

二、藥物治療-地高辛洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認為其有