心血管疾病患者營養(yǎng)評(píng)估與飲食指導(dǎo)

心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識(shí)解讀江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院潘瑞蓉專家共識(shí)背景各類膳食營養(yǎng)素與心血管疾病日常食物與心血管疾病心血管疾病營養(yǎng)治療原則有益心臟的營養(yǎng)元素常見心血管疾病的膳食營養(yǎng)處方內(nèi)容一、專家共識(shí)背景

流行病學(xué)資料提示，生活方式是心血管發(fā)病率和病死率的決定因素，而膳食類型又是其中重要的環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織（WTO）公布：健康公式=15%遺傳+17%環(huán)境+18%治療+60%生活方式專家共識(shí)背景中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)分會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)慢性病預(yù)防與控制分會(huì)組織發(fā)表于2014年第二期《中華內(nèi)科學(xué)》雜志二、各類膳食營養(yǎng)素與心血管疾病各類膳食營養(yǎng)素與心血管疾病WHOTechnicalReportSeries,Geneva:2003.膳食脂肪酸和膽固醇1、飽和脂肪酸

飽和脂肪酸攝入增多可升高血甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，大量的隨機(jī)臨床研究顯示，用亞油酸或不飽和植物油代替飽和脂肪酸和反式脂肪酸可顯著降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。飽和脂肪主要是存在于畜、禽肉和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕櫚酸（C16:0）和月桂酸（C12:0）2、反式脂肪酸常用植物油的脂肪酸均屬于順式脂肪酸。植物油部分氫化過程中產(chǎn)生大量反式脂肪酸。代謝研究和人群研究證明反式脂肪酸攝入過多不僅升高血LDL-C，而且還降低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)；反式脂肪酸主要存在于氫化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品如酥皮糕點(diǎn)、人造奶油蛋糕、植脂末、各類油炸油煎食品等、高溫精煉的植物油和反復(fù)煎炸的植物油（地溝油）3、不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸包括ω-6系列和ω-3系列，亞油酸和花生四烯酸屬ω-6系列，亞麻酸、DHA、EPA屬ω-3系列。ω-3多不飽和脂肪酸具有廣泛的生物學(xué)作用，對血脂和脂蛋白、血壓、心臟功能、動(dòng)脈順應(yīng)性、內(nèi)分泌功能、血管反應(yīng)性和心臟電生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用；其中EPA和DHA對預(yù)防冠心病有一定的作用，而且對嬰兒智力發(fā)育至關(guān)重要。不飽和脂肪酸在印加果油、魚油、茶油、橄欖油等中含量高4、膽固醇血膽固醇主要來自膳食膽固醇和內(nèi)源性合成的膽固醇。盡管膽固醇攝入量與心血管疾病的關(guān)系的研究證據(jù)尚不完全一致，但是膳食膽固醇攝入過多升高血漿膽固醇水平，因此應(yīng)盡可能少膳食膽固醇的攝入。動(dòng)物食品如肉、內(nèi)臟、皮、腦、奶油和蛋黃是膽固醇主要的膳食來源植物甾醇

臨床試驗(yàn)和薈萃分析證實(shí)，植物甾醇通過抑制膽固醇的吸收可降低血清膽固醇，每日攝入1.5g-2.4g的植物甾醇可減少膳食中膽固醇吸收30％-60％，平均降低血液LDL-C水平10％-11％。2000年美國FDA批準(zhǔn)的健康聲明是：每日最少攝入量為1.3g的植物甾醇酯作為低飽和脂肪和膽固醇膳食的一部分，可以降低心臟病的危險(xiǎn)。我國衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)批準(zhǔn)植物甾醇為新資源食品，用以降低成人LDL-C水平。植物甾醇廣泛存在于油脂和植物性食物中例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果及谷物膳食纖維

膳食纖維是植物細(xì)胞壁的主要組成成分，包括纖維素、半纖維素、果膠等，不能被人體消化酶水解利用，但是對人體健康具有重要的作用。許多研究顯示，絕大多數(shù)膳食纖維可降低血漿膽固醇和LDL-C。高膳食纖維以及富含全谷類的食物、豆類、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)抗氧化營養(yǎng)素（劑）、葉酸和類黃酮

理論上，抗氧化劑可以預(yù)防心血管疾病，膳食維生素A和E與心血管病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)；但包括HOPE研究在內(nèi)的臨床干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，心血管高危人群補(bǔ)充維生素E、維生素C和胡蘿卜素沒見明顯益處；因此，只有從天然食物攝入的抗氧化營養(yǎng)素才有益于健康補(bǔ)充葉酸可以降低血漿同型半胱氨酸水平，薈萃分析顯示較高的葉酸攝入量（0.8mg/d）可以使患缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)下降16％，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)下降24％，多數(shù)臨床研究證實(shí)葉酸補(bǔ)充更多的獲益在于腦血管疾病

前瞻性研究顯示膳食類黃酮與冠心病負(fù)相關(guān)，但目前尚無臨床試驗(yàn)證實(shí)膳食外補(bǔ)充類黃酮對心血管疾病的影響

無論是抗氧化營養(yǎng)素（劑）、葉酸還是類黃酮，其機(jī)體含量均與心血管疾病發(fā)病負(fù)相關(guān)，但膳食之外補(bǔ)充這些物質(zhì)是否能降低心血管疾病發(fā)生率是有爭議的，目前多數(shù)專家認(rèn)為，應(yīng)推薦患者從天然食物中攝取這類物質(zhì)；天然抗氧化營養(yǎng)素（劑）、葉酸及類黃酮主要存在于各種新鮮蔬菜和水果、茶葉等食物中鈉和鉀

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究均證明，鈉攝入量與血壓直接相關(guān)；每天減少70-80mmol鈉攝入量，高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低4.8和1.9mmHg，正常人血壓分別降低2.5和1.1mmHg，低鈉飲食是安全有效的，應(yīng)加以推薦隨機(jī)對照研究的薈萃分析證明，提高鉀攝入量可使正常人收縮壓/舒張壓分別下降1.8/1.0mmHg，使高血壓患者血壓下降4.4/2.5mmHg，但沒有跡象顯示必須長期使用鉀補(bǔ)充劑才能減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。建議多攝入蔬菜和水果保障足夠鉀的攝入維生素D

維生素D的功能研究多關(guān)注于保持體內(nèi)正常的礦物質(zhì)平衡及骨健康，近年來一些大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，人體內(nèi)較低濃度的25-羥基維生素D與心血管疾病、癌癥高發(fā)及全因死亡率相關(guān)。但目前缺少干預(yù)研究證據(jù)，應(yīng)用維生素D防治心血管病不應(yīng)提倡三、日常食物與心血管疾病ChinesefoodWesternfood日常食物與心血管疾病1、蔬菜水果許多前瞻性研究顯示冠心病和中風(fēng)與蔬菜、水果攝入呈負(fù)相關(guān)；薈萃分析結(jié)果顯示，每天多食用一份蔬菜或水果（約100克，2兩）可減少4％冠心病的風(fēng)險(xiǎn)和5％的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)；控制高血壓的膳食法（dietaryapproachestostophypertension,DASH）研究證明，與對照組相比，蔬菜和水果膳食也能降壓，收縮壓和舒張壓分別降低了2.8/1.1mmHg2、魚絕大多數(shù)人群研究證明吃魚可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)；高危人群每天攝入40-60g高脂海魚可以使冠心病死亡率減少約50％。第一次心肌梗死的生還者一周至少吃兩次脂肪含量高的魚（fattyfish），2年的死亡率可降低29％；因此，建議每周至少吃魚兩次，其中一次為富含脂肪的魚類（三文魚、沙丁魚、金槍魚、鮭魚、虹鱒魚、石斑魚等）；研究證實(shí)，無論是哪類魚，人工喂養(yǎng)周期短的其ω-3含量明顯低于自然生長的3、堅(jiān)果堅(jiān)果富含不飽和脂肪酸，飽和脂肪很低，有助于降低膽固醇；大型流行病學(xué)研究證明，經(jīng)常吃堅(jiān)果與冠心病低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；薈萃分析顯示平均每天食用67克堅(jiān)果，可降低血清總膽固醇10.9mg/dL（約降低5.1％）和LDL膽固醇水平10.2mg/dL（約降低7.4％），降低血清甘油三酯20.6mg/dL（約10.2％）；但堅(jiān)果的能量密度較高，需要注意膳食能量的平衡，以防攝入能量過高；不飽和脂肪酸含量較高的堅(jiān)果如：杏仁、核桃、夏威夷果等4、大豆許多實(shí)驗(yàn)表明大豆有降血脂作用。38個(gè)臨床研究結(jié)果顯示，在未患冠心病的人中，一天攝入47g大豆蛋白可以使血膽固醇下降9％，LDL-C下降13％；中國居民膳食指南（2007）建議每天攝入30－50克大豆，分別約相當(dāng)于200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐腦或800g豆?jié){；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示攝入大豆異黃酮（結(jié)構(gòu)類似雌激素）可以預(yù)防冠心病，但目前臨床研究尚不支持對高危人群進(jìn)行額外補(bǔ)充大豆異黃酮5、酒有充分證據(jù)表明，適量飲酒可以降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)；無論是啤酒、葡萄酒還是白酒，所有酒精飲品都與冠心病低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；但不適用于其它心血管疾病，尤其是心衰，也不提倡已經(jīng)罹患心血管疾病的患者飲酒；同樣的酒類亦不適合于糖尿病及高尿酸血癥患者5、咖啡未過濾的熟咖啡可升高血清總膽固醇和LDL-C，因?yàn)榭Х榷购幸环N咖啡雌醇的類萜酯；咖啡里的咖啡雌醇量取決于沖咖啡的方法，經(jīng)過濾紙過濾的咖啡其含量為零，而未過濾的咖啡含量高；一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，飲用過濾的咖啡不會(huì)增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)在享受“貓屎咖啡”的時(shí)候，請別忘記正確使用咖啡濾紙6、茶大量的流行病學(xué)調(diào)查研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素類物質(zhì)可調(diào)節(jié)血脂、血壓并預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和保護(hù)心肌，從而降低心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)；荷蘭一項(xiàng)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天喝1-2杯紅茶可使患動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性降低46％，飲用4杯以上紅茶則危險(xiǎn)性可降低69％；需注意此類研究多在歐美人群中進(jìn)行，其紅茶飲用者占多數(shù)四、心血管疾病營養(yǎng)治療原則心血管疾病營養(yǎng)治療原則1、食物多樣化，粗細(xì)搭配，平衡膳食2、總能量攝入與身體活動(dòng)要平衡，保持健康體重，體重指數(shù)（BMI）在18.5～<24（kg/m2）3、低脂肪、低飽和脂肪膳食4、盡可能的減少反式脂肪酸的攝入5、攝入充足的多不飽和脂肪酸（6～10％總能量），提倡從自然食物中攝取ω-3，不主張盲目補(bǔ)充魚油制劑6、適量的單不飽和脂肪酸，占總能量的10％左右心血管疾病營養(yǎng)治療原則7、低膽固醇，膳食膽固醇攝入量不應(yīng)超過300mg/d8、限鹽，每天食鹽不超過6g，提倡食用高鉀低鈉鹽（腎功不全者慎用）9、適當(dāng)增加鉀，使鉀/鈉＝110、足量攝入膳食纖維，每天攝入25～30g11、足量攝入新鮮蔬菜（400～500g/d）和水果（300-400g/d）12、增加身體活動(dòng)，身體活動(dòng)每天30分鐘中等強(qiáng)度，每周5～7天

維生素：近年來，德國專門從事維生素等研究的萊曼博士根據(jù)自己多年的潛心研究，明確地提出：“缺乏維生素E、C、A比高膽固醇有著更大的患心肌梗塞的危險(xiǎn)”。五、有益心臟的營養(yǎng)素食物中的天然維生素比起藥片來更具有天然活性，人體吸收與利用率高，即使過量也不會(huì)發(fā)生毒性反應(yīng)。胡蘿卜、動(dòng)物肝、蛋黃(富含維生素A)、鮮棗、柑橘、番茄、獼猴桃(富含維生素C)、綠葉蔬菜(富含葉酸)、土豆、谷物、豆類(富含維生素B6)、蘑菇、肉類(富含維生素B12)等，都是供應(yīng)維生素的佳品。維生素E例外，因其主要分布于高脂肪食物中（如各種油類)，攝取受限，難以達(dá)標(biāo)，宜用藥補(bǔ)，每天服25毫克即可。

磷脂：這是一種特殊的脂肪，被吸收后使血中的脂肪和膽固醇顆粒變小，保持懸浮狀態(tài)，減少了脂肪在血管壁沉積的機(jī)會(huì)，進(jìn)而收到防止動(dòng)脈硬化的效果。在試驗(yàn)中，給心血管病患者每天吃2—6湯匙從雞蛋中提取的卵磷脂，幾個(gè)月后，這些人的膽固醇水平明顯下降，心臟功能也獲得相應(yīng)改善。除雞蛋外，豬血、黃豆、芝麻等亦富含磷脂。

類黃酮：這是一族植物色素的總稱，為三元環(huán)化合物，這是其中一種稱為槲皮酮的成分(使紅葡萄酒呈紅色)，保護(hù)心臟效能特別好。據(jù)威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)教授約翰·福爾茨博士認(rèn)為，這種物質(zhì)一是作為抗氧化劑，阻止氧氣與低密度脂蛋白黏合(如果兩者黏合，則附著在血管壁上妨礙血液流動(dòng))；二是以血小板抑制劑的身份，降低血小板黏性。ψ—3脂肪酸：不飽和脂肪酸的一種。生活在北極圈的因紐特人長期攝人高脂肪、高膽固醇、低纖維的海魚，但心臟病發(fā)生率卻很低，只有歐美居民的1／10，原來得益于海魚中豐富的ψ—3脂肪酸；20-碳5烯酸：不飽和脂肪酸，具有對抗血小板隙和降低血液黏性的生理作用，保護(hù)心臟的功效不遜于ψ—3脂肪酸，魚油為其“富礦”。

硒：芬蘭、新西蘭等國家土壤中含硒量低，心肌梗塞死亡率相當(dāng)高；生活在美國缺硒地區(qū)者的心臟病發(fā)生率比富硒地區(qū)高3倍。這些均提示硒與心臟大有關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，硒通過抗氧化(與谷胱甘肽過氧化酶協(xié)同作用)、拮抗有毒物質(zhì)(與維生素E起協(xié)同作用)而保護(hù)心臟。同時(shí)，可保持心臟