國內(nèi)臨床藥學的現(xiàn)狀及展望

醫(yī)院臨床藥學的現(xiàn)狀及發(fā)展前景華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬襄樊市中心醫(yī)院藥學部臨床藥學室何標1前言：臨床藥學是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律、實施合理用藥的一門藥學分支學科。它主要通過藥師進入臨床，運用藥學專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師提出個體化給藥方案，并監(jiān)測患者的整個用藥過程，從而提高藥物治療水平，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效。2

我國的臨床藥學萌芽于20世紀60年代初期；

在1964年全國藥劑學研究工作經(jīng)驗交流會上，汪國芬、張楠森等藥學專家首次提出在國內(nèi)醫(yī)院開展“臨床藥學”工作的建議；

20世紀70年代末至80年代初，一些大型綜合性醫(yī)院根據(jù)各自的條件，開展了不同程度的臨床藥學工作。

320多年來，我國在臨床藥學的理論研究和實踐方面都取得了一定的成績，為合理用藥和提高醫(yī)療質(zhì)量作出了應(yīng)有的貢獻但與快速發(fā)展的醫(yī)藥事業(yè)的要求相比，還有很大的差距，特別是臨床藥師制度的建立和實施方面需要不斷地改進和完善。

4一、我國臨床藥師工作的現(xiàn)狀

在這短短的20年里，盡管我國臨床藥學發(fā)展存在政策支持滯后、缺乏教育支撐、臨床藥學研究不足等諸多問題，但還是獲得了長足的進步，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：51、醫(yī)療機構(gòu)開展臨床藥學工作已獲得國家衛(wèi)生行政部門政策和管理上的支持如1981年，國家衛(wèi)生部批準了12家重點醫(yī)院作為全國臨床藥學試點單位；1982年,衛(wèi)生部在頒布的《全國醫(yī)院工作條例及醫(yī)院藥劑工作條例》中列入了臨床藥學內(nèi)容;1989年,國家教委批準原華西醫(yī)科大學在國內(nèi)率先試辦臨床藥學本科專業(yè),培養(yǎng)正規(guī)的臨床藥師1991年，國家衛(wèi)生部在醫(yī)院分級管理文件中首次規(guī)定了三級醫(yī)院必須開展臨床藥學工作，并作為醫(yī)院考核指標之一。62002年１月，國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確“臨床藥學工作應(yīng)面向患者，在臨床診療活動中實行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計，建立重點患者藥歷，實施治療藥物監(jiān)測，逐步建立臨床藥師制度……”，從而在政策法規(guī)上明確了臨床藥學和臨床藥師工作的職責、內(nèi)容和目標。72、初步建立了適合臨床藥學工作的藥學人才教育及培養(yǎng)模式從20世紀80年代初期開始，我國已陸續(xù)開展了多種形式的臨床藥師教育。在學歷教育方面，原華西醫(yī)科大學藥學院和大連醫(yī)學院分別試辦了五年制本科臨床藥學專業(yè)。81999年，國家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》(試行)，規(guī)定在兩階段共５年的最后１年培訓(xùn)中，須進行臨床知識培訓(xùn)，參加臨床科室實習，包括查房、會診和病案討論。教育部面向21世紀教學內(nèi)容的課程體系改革項目《臨床藥學課程體系與內(nèi)容的研究》已完成并組建了臨床藥學課程群，教材《臨床藥學各論》也已出版發(fā)行。此外，多項改革藥學教育、培養(yǎng)臨床藥師的計劃也正在緊鑼密鼓開展之中，上海復(fù)旦大學藥學院、第二軍醫(yī)大學、四川大學華西醫(yī)學中心都準備開辦臨床藥學碩士研究生班。9因此，國內(nèi)已初步建立了學歷教育與在職藥師繼續(xù)教育雙軌并行的教育及培養(yǎng)模式，特別是臨床藥師的學歷教育正處于轉(zhuǎn)折或突破階段。在繼續(xù)教育方面，各種臨床藥師的培訓(xùn)班和臨床藥學新進展學習班如雨后春筍，并逐步規(guī)范化和制度化，為大批藥學技術(shù)人員傳授了臨床藥學的新知識和新技能，對醫(yī)院在職藥師從事臨床藥學工作起到了積極作用。103、

臨床合理用藥，臨床藥師參與

決策得到重視

近年來，合理用藥的觀念得到了藥學界內(nèi)外的普遍認可，不論是藥學專業(yè)期刊還是公眾媒體，都對合理用藥表現(xiàn)出前所未有的熱情。從近年發(fā)表的文獻內(nèi)容看，國內(nèi)臨床藥師已從調(diào)查臨床用藥和分析處方開始，逐步參與臨床的藥物治療，如提供藥學信息服務(wù)、開展治療藥物監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和藥師下臨床等工作。特別是在藥師下臨床方面，國內(nèi)臨床藥師總結(jié)并實踐了多種參與臨床的模式。11隨著國外“藥學服務(wù)”理念的提出，國內(nèi)藥學界的同行也紛紛響應(yīng)，進行了廣泛的探討和實踐，“藥學服務(wù)”(pharmaceuticalcare,ＰＣ)這一譯名，逐漸獲得越來越多藥學工作者的首肯。這是由于藥學服務(wù)更加明確和系統(tǒng)地體現(xiàn)了包括臨床藥學在內(nèi)的醫(yī)院藥學的本質(zhì)，即本著負責的態(tài)度為患者提供完整的藥學技術(shù)服務(wù)。12二、我國臨床藥師工作中

存在的問題

1、臨床藥師的稱謂在法律、法規(guī)中尚無明確規(guī)定2、臨床藥學工作尚未完全得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生、護師的普遍認可和支持3、醫(yī)院藥師的知識、能力結(jié)構(gòu)不盡合理，與臨床藥師的要求差別較大13我國2001年修訂的《藥品管理法》和2002年公布的《藥品管理法實施條例》，都沒有就“開展臨床藥學工作及臨床藥師的崗位、職責”提出要求，直到2002年1月21日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，其中第十六條才對此做了相應(yīng)的規(guī)定。該文件雖有一定權(quán)威性，但是暫行，且內(nèi)容又不夠明確、詳細和完備，因此在實際工作中很難操作。例如，具體哪一年、哪一級醫(yī)院應(yīng)開展哪些方面的臨床藥學工作？沒有開展的應(yīng)承擔哪些責任？文件中并未明確規(guī)定；再如，提出逐步建立臨床藥師制，但“逐步”應(yīng)當怎樣理解？臨床藥師到底如何配置？諸如此類的問題，該文件都無具體要求。1、臨床藥師的稱謂在法律、法規(guī)中尚無明確規(guī)定142、臨床藥學工作尚未完全得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和護師的普遍認可

多年來,由于受傳統(tǒng)觀念的影響,藥師的工作主要局限在采購、供應(yīng)、保管藥品、調(diào)劑、制劑、藥品檢驗等方面。臨床藥師工作在醫(yī)療機構(gòu)雖有不同程度的開展,但因業(yè)務(wù)的局限,總體上沒有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、護師及病人的認可。醫(yī)師對臨床藥師的工作認識相對模糊,態(tài)度比較審慎,雖然對臨床藥學服務(wù)有需求,但是對可能受到的權(quán)威挑戰(zhàn)卻較為擔心;同時,他們對臨床藥師的服務(wù)能力也表現(xiàn)出一定的懷疑,故對臨床藥學服務(wù)項目只愿意有選擇性地接受。15在我國目前特定的條件下，醫(yī)院藥學服務(wù)工作能否有效開展并不單單取決于臨床藥師，而是更多地取決于醫(yī)院管理層對藥學服務(wù)的認識程度和重視程度，取決于醫(yī)院開展藥學服務(wù)的管理體制和管理機制，依靠臨床醫(yī)師和護師對臨床藥師工作的熱情支持和密切配合。只有充分調(diào)動包括臨床藥師、醫(yī)師、護師在內(nèi)的各級各類工作人員開展藥學服務(wù)的積極性與主動性，才能更好地推進藥學服務(wù)工作。163、醫(yī)院藥師的知識、能力結(jié)構(gòu)不盡合理，與臨床藥師的要求差別較大

長期以來，我國藥學教育以化學模式設(shè)置課程，專業(yè)培養(yǎng)目標主要為提供藥品、保證藥品質(zhì)量、從事藥品檢驗等方面工作輸送人才，僅僅具備初步的藥品研發(fā)能力，從根本上忽略了藥學服務(wù)和藥學實踐以及藥物在臨床中對人體的作用。然而在這些人才中，無論是專業(yè)知識還是臨床經(jīng)驗都相對缺乏和不足，加之多年來藥師一直圍繞著藥房、藥品轉(zhuǎn)，知識更顯得老化、陳舊;且與醫(yī)護人員的共同語言不多，以致難以更大程度地進行溝通與交流，為患者提供藥學咨詢服務(wù)的能力自然也達不到應(yīng)有的要求。還有，某些醫(yī)院的臨床藥學工作至今仍停留在實驗室研究階段，僅滿足于發(fā)表一些論文，開展必要的信息咨詢工作。正是由于專業(yè)知識和能力結(jié)構(gòu)不合理，使得部分藥師存在一定的畏難心理，不愿或不敢進入臨床從事深層次的用藥服務(wù)工作。17三、我國臨床藥學的發(fā)展及幾點建議㈠、進一步切實有效地推行臨床藥師制度為更好地推行臨床藥師制度，不僅要對制度的建立做出規(guī)定，還要對制度的實施進行監(jiān)控和跟蹤檢查。為確保臨床藥師制度能夠有效地貫徹落實，建議從以下幾個方面著手：1、主管部門要引起足夠的重視。2、針對全國醫(yī)療機構(gòu)各自發(fā)展的特點，按計劃、有步驟地實施建立臨床藥師制度的規(guī)劃。3、建立相關(guān)的配套制度：在具體推行過程中建立各級監(jiān)督機構(gòu)，認真履行監(jiān)察義務(wù)，確保臨床藥師制度在全國既普遍開展，又充分發(fā)揮作用。

184、進一步明確臨床藥師的職責權(quán)限，制訂臨床藥師工作規(guī)范和不同服務(wù)項目的工作標準，加強對臨床藥師工作的考核與評估。隨著臨床藥師制度的建立，臨床藥師工作的考核與評估也應(yīng)同步進行。要堅持考核臨床藥師藥歷記錄、不良反應(yīng)記錄、ＴＤＭ監(jiān)測記錄的完整性與規(guī)范性；考核臨床藥師干預(yù)藥物治療的正確性；考核臨床藥師藥物咨詢服務(wù)的正確性與時效性；考核臨床藥師開展藥物利用與評價研究的進展與成果等。19㈡、加強臨床藥師的培養(yǎng)和再教育

臨床藥師要參與個體化給藥方案的設(shè)計，對患者藥物治療的合理性提出評價和建議，需要豐富的疾病診療和臨床用藥知識，并擁有各種交流、溝通和應(yīng)急處理能力。然而，國內(nèi)的藥學教育的不完善使得醫(yī)院藥師失去了直接參與臨床治療的基礎(chǔ)，由此造成的臨床實踐經(jīng)驗的匱乏又進一步削弱了藥師提供臨床藥學服務(wù)的能力。所以，即使是具有藥學專業(yè)本科以上學歷并已取得中級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)院藥師，也不大具備設(shè)計個體化給藥方案，對藥物治療提出合理性、經(jīng)濟性建議的能力。因此，臨床藥師作用的發(fā)揮不僅需要從政策和制度上給予支持，更要在藥學教育上得到有力的支持。20（三）、明確臨床藥師的權(quán)利、義務(wù)與法律責任在法律上,權(quán)利與義務(wù)是對等的,不能承擔任何義務(wù)與責任也就不可能享受任何權(quán)利。臨床藥學服務(wù)使藥師從幕后走到臺前,直接面對病人,不僅要享有參與藥物治療決策的權(quán)利,也需要承擔與藥物治療有關(guān)的法律和社會責任。法制社會中制度的建立需要法律先行,從法律層面上對臨床藥師的權(quán)利、義務(wù)和責任做出具體規(guī)定,進行明確劃分,并對其加強監(jiān)管,將有助于我國臨床藥師制度的實施。目前,國家應(yīng)從規(guī)章制度及法律