重癥哮喘演示課件

重癥支氣管哮喘急性發(fā)作

1支氣管哮喘概念

?由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。

?氣道高反應(yīng)性，反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇

?特點(diǎn)：廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解，病程延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑

2哮喘的診斷

?1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān)

?2.發(fā)作雙肺可聞哮鳴音，呼氣相為主，呼氣相延長

?3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；

?4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽

?5.不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％

?符合1～4條或4、5條者，可診斷

3表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用β2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH輕度步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期<100次／min無，<10mmHg>80％正常<45mmHg>95%中度稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100～120次重度休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常>30次／min常有響亮、彌漫>120次／min常有，<60％或<100％<60mmHg>45mmHg≤90％危重不能講話嗜睡或意識模糊

可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％～95％胸腹矛盾運(yùn)動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞4

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠降低重癥哮喘臨床表現(xiàn)

?癥狀:不能平臥，講話不連貫，煩躁不安；

?體征：呼吸頻率＞30次/分，胸廓飽滿，胸廓運(yùn)動幅度下降，輔助呼吸肌參與工作，心率大于120次/分，呼氣峰流速（PEF）＜100L/分；

?病情更危重出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、胸腹矛盾運(yùn)動（膈肌疲勞），哮鳴音從明顯變?yōu)橄?/p>

5輔助檢查

血?dú)夥治?/p>

胸片

心電圖

血?dú)夥治?PaO2＜60mmhg；

PaCO2≥45mmhg；

PH值下降

?胸片：肺充氣過度、氣胸、縱膈氣腫

?心電圖：肺性P波、電軸右偏、竇性心動過速

6哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式

性別

基礎(chǔ)情況

發(fā)作

病理

急性嚴(yán)重哮喘

女>男

急性窒息性哮喘

男>女

中到重度氣流阻塞

正?；蜉p度下降的肺功能

幾天到數(shù)周

幾分鐘到數(shù)小時

1.急性支氣管痙攣

2.中性白細(xì)胞性、非嗜酸性

支氣管炎

快

1.氣道壁水腫

2.粘液腺增生

3.痰栓形成

對治療的反應(yīng)

慢

7藥物治療

2.短效β2受體激動劑

1.糖皮質(zhì)激素

7.白三烯拮抗

劑

3.M膽堿受體阻滯劑

6.氦氧混合氣

5.硫酸鎂

4.茶堿類

8哮喘急性發(fā)作藥物治療

?1.糖皮質(zhì)激素：

?全身應(yīng)用：氫化可的松300至400mg/天，成人10至14天；兒童3至5天；

?吸入激素：定量霧化吸入裝置（MDI）霧化吸入

?2.短效β2受體激動劑：推薦使用MDI和儲物罐吸入短效β2受體激動劑，沙丁胺醇、特布他林。

9?3.M膽堿受體阻滯劑：推薦聯(lián)用M膽堿受體阻滯劑和β2受體激動動劑霧化吸入，有效擴(kuò)張氣道，改善第一秒呼氣容積和呼吸峰流速；

?4.茶堿類：輕度急性發(fā)作患者舒張支氣管平滑肌，此外還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、拮抗腺苷受體、增加膈肌張力、減輕膈肌疲勞作用。

?5.硫酸鎂：舒張支氣管，不常規(guī)使用

1）FEV1預(yù)計25至30%；

?2）初始治療無效的成人、兒童；

?3）初始治療1小時后，F(xiàn)EV1未超過預(yù)計值60%；

?20分鐘內(nèi)靜脈推注2g硫酸鎂

10?6.氦氧混合氣:減少呼吸道湍流、減少氣道阻力，降低呼吸功氧耗，促進(jìn)CO2排出，重癥哮喘可試；

?7.白三烯拮抗劑：哮喘發(fā)作炎癥介質(zhì)

?

扎魯司特20mgpobid、孟魯司特

?8.一般不常規(guī)應(yīng)用抗生素、出現(xiàn)發(fā)熱、濃痰細(xì)菌感染考慮使用。

11重癥哮喘常見原因

12345變應(yīng)原或致喘因素持續(xù)存在

β受體激動劑應(yīng)用不當(dāng)和（或）抗炎治療不充分

脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒

突然停用激素，引起“反跳現(xiàn)象

有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，氣胸、縱膈氣腫、

腎功能衰竭、肺栓塞均可使哮喘加重

12重癥哮喘處理原則

1氧療

2解除支氣管痙攣

重癥哮喘治療原則

3激素應(yīng)用

4糾正脫水

5糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

6處理并發(fā)癥及伴發(fā)癥

7機(jī)械通氣

13重癥哮喘治療原則

?1.氧療：吸氧流量1至3L/分，氧濃度＜40%，SpO2＞90%；

?2.解除支氣管痙攣：霧化吸入或（和)抗膽堿能藥物，成人霧化吸入喘樂寧1至2ml（含沙丁胺醇5至10mg），3至4次/天；

?氨茶堿0.25g+GS100ml靜滴30分鐘

?氨茶堿0.5+GS持續(xù)靜點(diǎn)，總量1至1.5g/天

14?3.糖皮質(zhì)激素：

?氫化可的松：400至1000mg/天；甲基潑尼松龍80至160mg/天；

?4.糾正脫水：補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液，3000至4000ml/天；

?5.糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂:缺氧、過度消耗代謝性酸中毒，PH＜7.2使用堿性藥物；機(jī)械通氣補(bǔ)堿慎重，避免呼吸性堿中毒。

?6.硫酸鎂：2g靜脈推注20分鐘

?7.處理并發(fā)癥、解除誘因:心律失常、消化道出血、顱內(nèi)高壓、腦水腫；脫離致敏環(huán)境，合理應(yīng)用抗生素；

15機(jī)械通氣在重癥哮喘中的應(yīng)用

?治療指針：病情繼續(xù)惡化，神志改變，呼吸肌疲勞，血?dú)夥治鯬CO2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；蚋哂?5mmhg；

?無創(chuàng)通氣：患者未達(dá)插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)重癥患者，無明顯NPPV禁忌癥，可在嚴(yán)密監(jiān)測條件下試用NPPV1至2小時。

16有創(chuàng)正壓通氣過度

無創(chuàng)通氣

有創(chuàng)正壓通氣

?絕對適應(yīng)癥：1.心?對于清醒合作的患者，在行氣管插管前應(yīng)該首先PCO2進(jìn)行

性升高

，伴酸中毒

PCO2＞45mmhg跳呼吸驟停；2.呼吸淺快；3昏迷

?考慮有創(chuàng)通氣：1.曾因哮喘發(fā)作呼吸考慮NPPV，試用1至2小時

停止、曾氣管插管；2.以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)，在使用激素情況下再發(fā)

17有創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

?模式選擇:早期控制通氣，自主呼吸恢復(fù)輔助通氣模式；

?參數(shù)設(shè)置：潮氣量5至7ml/kg，呼吸頻率12至20次/分，呼氣末正壓＜5cmH2O，吸呼比＜1:2，平臺壓小于30至35cmH2O,氣道峰壓＜40cmH2O。

18鎮(zhèn)靜劑及肌松劑應(yīng)用

?鎮(zhèn)靜劑：減少呼吸不同步，降低氧耗、CO2產(chǎn)生及內(nèi)源性PEEP。

???常用藥物：

咪唑安定：峰效應(yīng)2至4分鐘、半衰期2小時，負(fù)荷量靜推0.025至0.05mg/kg,維持量1至2ug/kg/分鐘；

異丙酚：起效快、鎮(zhèn)靜過程平穩(wěn)、不良反應(yīng)少，具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。10至50ug/kg/分鐘靜脈維持

?肌松劑：

????優(yōu)點(diǎn)：避免人機(jī)對抗、減少氣壓傷、降低呼吸功耗；

副作用嚴(yán)重：肌病、分泌物增多、組胺釋放增加、心動過速、低血壓，大量糖皮質(zhì)激素條件下增加肌病發(fā)生