科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度電子版（9篇）

第37頁共37頁科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度電子版?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實。首診?負責制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標。?（二）病?歷書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領(lǐng)會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)保患者?自費＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報告?和記錄，?處方的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護落?實；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強?對臨床路?徑及按病?種付費的?管理臨床?路徑及按?病種付費?管理，認?真學習有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標?準化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經(jīng)常性地?進行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度電?子版（二?）（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)1?.重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實。首?診負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?；同時醫(yī)?學模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學習?和再領(lǐng)會?。2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?；3.?體檢的全?面性和準?確性；?4.上級?醫(yī)生查房?的及時性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性；_?___日?常病程記?錄的及時?性和完整?性（包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權(quán)?。治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方、引產(chǎn)?藥物〉的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?____?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強對臨床?路徑及按?病種付費?的管理臨?床路徑及?按病種付?費管理?認真學習?有關(guān)文件?及精神，?完善科室?標準化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?。（五?）醫(yī)療安?全不良事?件管理?加強學習?，提高認?識，自覺?認真履行?崗位職責?，要經(jīng)常?性地進行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識。對發(fā)?生不良事?件及時上?報，分析?原因，及?時整改。?第四部?分：科室?質(zhì)量與安?全管理小?組工作計?劃一、?加強學習?，提高認?識，認真?履行職責?，提高質(zhì)?量與安全?意識。?全科醫(yī)護?人員要加?強學習，?深刻領(lǐng)會?《醫(yī)療事?故處理條?例》精神?，熟悉與?醫(yī)療行業(yè)?有關(guān)的法?律、法規(guī)?，增強法?律意識、?安全意識?和自我保?護意識。?自覺認真?履行崗位?職責，要?經(jīng)常性地?進行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識，?牢固樹立?“質(zhì)量與?安全第一?”的觀點?。二、?強化風險?管理，提?高風險意?識，做到?警鐘長鳴?。要逐?步強化科?室的風險?管理，成?立醫(yī)療質(zhì)?量風險基?金。通過?風險管理?，強化醫(yī)?務(wù)人員的?醫(yī)療安全?意識，有?效調(diào)動醫(yī)?護人員的?積極性和?責任心，?促進科室?采取有效?措施加強?管理，防?范和處理?醫(yī)療糾紛?、差錯及?事故。要?經(jīng)常__?__典型?案例進行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強自我?保護。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)?療、質(zhì)量?管理委員?會，科室?質(zhì)量管理?小組兩級?體系的建?設(shè)，加強?對醫(yī)療、?護理、藥?事、輸血?、院感的?質(zhì)控工作?。每天檢?查交接班?記錄及運?行病歷完?成情況，?臨床路徑?及按病種?付費情況?。醫(yī)療安?全不良事?件排查。?每月__?__號前?檢查核心?制度落實?情況，檢?查輸血病?歷，術(shù)前?討論，及?疑難病歷?討論等。?及時將檢?查情況反?饋，同時?檢查結(jié)果?與崗位工?資、獎金?發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改?進醫(yī)療質(zhì)?量。充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套四、?落實三級?醫(yī)師查房?制度，及?時書寫三?級醫(yī)師查?房記錄。?將科室醫(yī)?師分組管?理。第_?___組?：第二?組五、?：上級?醫(yī)師負責?檢查并監(jiān)?督醫(yī)療文?書書寫情?況，如有?缺陷，應(yīng)?負一定責?任。五?、堅持以?病人為中?心，認真?落實執(zhí)行?各項醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床?工作要堅?持以病人?為中心，?為病人提?供溫馨、?細致、耐?心的服務(wù)?。同時要?認真落實?執(zhí)行各項?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問醫(yī)生?負責制、?三級查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準?入制度、?查對制度?、分級護?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過落實制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?六、加?強“三基?三嚴”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量?。加強?醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)訓(xùn)?練，重點?是“三基?三嚴”訓(xùn)?練，即基?本知識、?基本理論?、基本技?能；嚴肅?的態(tài)度、?嚴格的要?求、嚴密?的方法；?加強臨床?能力的培?訓(xùn)，不斷?提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量?。每月_?___次?業(yè)務(wù)學習?。每季度?____?次技術(shù)操?作培訓(xùn)。?七、重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?八、正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?九、嚴?格科室新?技術(shù)準入?，加強醫(yī)?療質(zhì)量考?核。科?室開展的?新技術(shù)、?新項目要?進行嚴格?的可行性?研究、審?核及風險?評估，嚴?把醫(yī)療技?術(shù)準入關(guān)?。對重大?及特殊手?術(shù)要監(jiān)督?上報，并?____?術(shù)前討論?。以確保?患者在醫(yī)?院能得到?安全有效?的醫(yī)療服?務(wù)。第?五部分每?月醫(yī)療質(zhì)?量控制重?點__?__月份?：病歷書?寫和術(shù)前?討論_?___月?份：三級?查房制度?落實交接?班制度的?落實__?__月份?：死亡病?例討論和?疑難病例?討論_?___月?份：醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制醫(yī)院?感染暴發(fā)?的應(yīng)急處?理___?_月份：?查對制度?的落實首?診負責制?落實__?__月份?：會診制?度的落實?____?月份：知?情談話制?度的落實?____?月份：抗?菌藥物的?合理使用?____?月份：臨?床路徑及?按病種付?費落實_?___月?份：醫(yī)療?安全不良?事件報告?____?月份；新?技術(shù)準入?制度落實?___?_月份：?總結(jié)全年?各項制度?落實情況?，制定下?一年工作?計劃科?室質(zhì)量與?安全管理?小組活動?內(nèi)容1?、運行病?歷專項質(zhì)?量檢查情?況運行?病歷質(zhì)量?綜合檢查?：每月至?少開展一?次，至少?抽取__?__份以?上運行病?歷或抽取?科室內(nèi)每?位醫(yī)師_?___份?以上運行?病歷，按?照《西平?縣人民醫(yī)?院住院病?歷質(zhì)量評?價標準》?，全面檢?查運行病?歷的書寫?質(zhì)量、各?種簽字是?否及時、?各種知情?同意書是?否及時簽?訂以及各?項核心制?度的落實?情況等內(nèi)?容，并對?每一份運?行病歷的?質(zhì)量形成?總結(jié)性評?價或點評?。（2?）運行病?歷質(zhì)量日?常檢查：?病歷質(zhì)控?員不定時?隨機檢查?運行病歷?質(zhì)量，記?錄病歷質(zhì)?量檢查記?錄表，并?督查整改?情況，納?入每月科?室質(zhì)量檢?查反饋?2、抗生?素應(yīng)用?檢查合理?應(yīng)用抗生?素情況，?對治療性?應(yīng)用抗生?素病例指?證掌握情?況3、?科室醫(yī)療?安全不良?事件的統(tǒng)?計與分析?掌握醫(yī)?療安全不?良事件報?告流程，?檢查不良?事件報告?情況及分?析處理措?施。4?、檢查臨?床路徑及?按病種付?費情況。?5、檢?查輸血病?歷輸血情?況及醫(yī)囑?書寫規(guī)范?情況6?檢查特殊?檢查及治?療登記情?況7、?核心醫(yī)療?制度專項?檢查情況?檢查術(shù)?前討論、?疑難病例?討論、交?接班記錄?情況。?8、三級?醫(yī)師授權(quán)?執(zhí)行情況?的調(diào)整與?分析檢?查三級醫(yī)?師查房記?錄及簽名?情況。?9、重大?手術(shù)及特?殊手術(shù)報?告情況?10、院?感相關(guān)指?標的監(jiān)測?和分析?檢查院感?知識掌握?情況，定?期培訓(xùn)?11、住?院超__?__天以?及出院兩?周和__?__天內(nèi)?再入院患?者分析?12、質(zhì)?量檢查反?饋的問題?分析、整?改及改進?效果評估?。13?、制定下?次改進措?施科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度電?子版（三?）一、?醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)1?、重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實。?首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2、?加強醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?、加強全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4、?加強全員?培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。二?、病歷?書寫1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領(lǐng)?會，《住?院病歷質(zhì)?量檢查評?分表》講?解和學習?。2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?。3.?體檢的全?面性和準?確性。?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性。?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性。?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示、?疑難危重?病人的討?論記錄、?危重搶救?病人的搶?救記錄、?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。?6.治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性：包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?、特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄、醫(yī)保?患者自費?、特殊藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等。?7.治療?的合理性?：特別是?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方〉的合?格率等。?8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整。?三、護?理及醫(yī)院?感染管理?1各班職?責落實情?況。2?基礎(chǔ)護理?符合率及?并發(fā)癥發(fā)?生率。?3?？谱o?理到位情?況。?4病房管?理情況。?是否安靜?、整潔、?舒適、安?全。5?護理文書?書寫的規(guī)?范性。?6急救藥?品、器械?的管理。?7醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力。8?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況。?9清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況。10?手衛(wèi)生與?自身防護?落實。?11抗菌?藥物合理?使用。?12一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用。_?___多?重耐藥菌?的預(yù)防與?控制。?14醫(yī)?療廢物的?管理。?15加?強醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項工作。?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度電子?版（四）?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診?負責制、?醫(yī)師三級?負責制、?死亡病例?討論制度?、會診工?作制度、?疑難病例?討論制度?、危重患?者的搶救?制度、危?重病情報?告訪視制?度、查對?制度、值?班與交班?制度、新?技術(shù)準入?管理制度?、醫(yī)患溝?通制度、?無抽搐電?休克治療?安全核查?制度、病?歷書寫管?理制度、?mect?術(shù)前訪視?、準入和?登記、預(yù)?約制度。?2.加?強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。二、?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學習和?再領(lǐng)會，?《住院病?歷質(zhì)2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，?3.體檢?的全面性?和準確性?。4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性。?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性。?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示、?疑難危重?病人的討?論記錄、?危重搶救?病人的搶?救記錄、?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。?6.治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性：包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?、特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄、7?.治療的?合理性：?特別是抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精8.?歸檔病歷?是否及時?上交，?4.病房?管理情況?。是否安?靜、整潔?、舒適、?安全。?5.護理?文書書寫?的規(guī)范性?。6.?急救藥品?、器械的?管理。?7.醫(yī)院?感染__?__應(yīng)急?處理能力?。8.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況。?9.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況。?10.手?衛(wèi)生與自?身防護落?實。1?1.抗菌?藥物合理?使用。?12.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用。_?___多?重耐藥菌?的預(yù)防與?控制。?14.醫(yī)?療廢物的?管理。?15.加?強醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項工作。?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度電子?版（五）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實：首診?負責制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學習和?再領(lǐng)會。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重搶?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方、引產(chǎn)?藥物〉的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強對臨床?路徑及按?病種付費?的管理臨?床路徑及?按病種付?費管理?認真學習?有關(guān)文件?及精神，?完善科室?標準化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經(jīng)?常性地進?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改?。

科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?電子版（?六）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領(lǐng)?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染___?_應(yīng)急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結(jié)核?分枝桿菌?的預(yù)防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項工?作。1?0.術(shù)前?、術(shù)中、?及術(shù)后感?控措施。?（四）?加強對臨?床路徑及?按病種付?費的管理?臨床路徑?及按病種?付費管理?認真學?習有關(guān)文?件及精神?，完善科?室標準化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經(jīng)?常性地進?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改?。第四?部分：科?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計劃一?、加強學?習，提高?認識，認?真履行職?責，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護人員要?加強學習?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認?真履行崗?位職責，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風?險管理，?提高風險?意識，做?到警鐘長?鳴。要?逐步強化?科室的風?險管理，?成立醫(yī)療?質(zhì)量風險?基金。通?過風險管?理，強化?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安?全意識，?有效調(diào)動?醫(yī)護人員?的積極性?和責任心?，促進科?室采取有?效措施加?強管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯?及事故。?要經(jīng)常_?___典?型案例進?行討論，?做到警鐘?長鳴，在?保障病人?安全的同?時加強自?我保護。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善?醫(yī)療、質(zhì)?量管理委?員會，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強對醫(yī)療?、護理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。每天?檢查交接?班記錄及?運行病歷?完成情況?，臨床路?徑及按病?種付費情?況。醫(yī)療?安全不良?事件排查?。每月_?___號?前檢查核?心制度落?實情況，?檢查輸血?病歷，術(shù)?前討論，?及疑難病?歷討論等?。及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套四?、落實三?級醫(yī)師查?房制度，?及時書寫?三級醫(yī)師?查房記錄?。將科室?醫(yī)師分組?管理。第?____?組：第?二組五?、：上?級醫(yī)師負?責檢查并?監(jiān)督醫(yī)療?文書書寫?情況，如?有缺陷，?應(yīng)負一定?責任。?五、堅持?以病人為?中心，認?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療規(guī)章制?度。臨?床工作要?堅持以病?人為中心?，為病人?提供溫馨?、細致、?耐心的服?務(wù)。同時?要認真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療核?心制度，?如：首診?、首問醫(yī)?生負責制?、三級查?房制度、?疑難病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、死?亡病例討?論制度、?病案書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、技術(shù)?準入制度?、查對制?度、分級?護理制度?、醫(yī)囑制?度、交接?班制度、?醫(yī)患溝通?制度等，?通過落實?制度，始?終把醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)?療安全放?在醫(yī)院管?理的核心?。六、?加強“三?基三嚴”?訓(xùn)練，不?斷提高醫(yī)?療技術(shù)質(zhì)?量。加?強醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點是“三?基三嚴”?訓(xùn)練，即?基本知識?、基本理?論、基本?技能；嚴?肅的態(tài)度?、嚴格的?要求、嚴?密的方法?；加強臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?療技術(shù)質(zhì)?量。每月?____?次業(yè)務(wù)學?習。每季?度___?_次技術(shù)?操作培訓(xùn)?。七、?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?；同時醫(yī)?學模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。八、?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權(quán)?。九、?嚴格科室?新技術(shù)準?入，加強?醫(yī)療質(zhì)量?考核。?科室開展?的新技術(shù)?、新項目?要進行嚴?格的可行?性研究、?審核及風?險評估，?嚴把醫(yī)療?技術(shù)準入?關(guān)。對重?大及特殊?手術(shù)要監(jiān)?督上報，?并___?_術(shù)前討?論。以確??；颊咴?醫(yī)院能得?到安全有?效的醫(yī)療?服務(wù)。?第五部分?每月醫(yī)療?質(zhì)量控制?重點_?___月?份：病歷?書寫和術(shù)?前討論?____?月份：三?級查房制?度落實交?接班制度?的落實_?___月?份：死亡?病例討論?和疑難病?例討論?____?月份：醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制醫(yī)?院感染暴?發(fā)的應(yīng)急?處理__?__月份?：查對制?度的落實?首診負責?制落實_?___月?份：會診?制度的落?實___?_月份：?知情談話?制度的落?實___?_月份：?抗菌藥物?的合理使?用___?_月份：?臨床路徑?及按病種?付費落實?____?月份：醫(yī)?療安全不?良事件報?告___?_月份；?新技術(shù)準?入制度落?實__?__月份?：總結(jié)全?年各項制?度落實情?況，制定?下一年工?作計劃?科室質(zhì)量?與安全管?理小組活?動內(nèi)容?1、運行?病歷專項?質(zhì)量檢查?情況運?行病歷質(zhì)?量綜合檢?查：每月?至少開展?一次，至?少抽取_?___份?以上運行?病歷或抽?取科室內(nèi)?每位醫(yī)師?____?份以上運?行病歷，?按照《西?平縣人民?醫(yī)院住院?病歷質(zhì)量?評價標準?》，全面?檢查運行?病歷的書?寫質(zhì)量、?各種簽字?是否及時?、各種知?情同意書?是否及時?簽訂以及?各項核心?制度的落?實情況等?內(nèi)容，并?對每一份?運行病歷?的質(zhì)量形?成總結(jié)性?評價或點?評。（?2）運行?病歷質(zhì)量?日常檢查?：病歷質(zhì)?控員不定?時隨機檢?查運行病?歷質(zhì)量，?記錄病歷?質(zhì)量檢查?記錄表，?并督查整?改情況，?納入每月?科室質(zhì)量?檢查反饋?2、抗?生素應(yīng)用?檢查合?理應(yīng)用抗?生素情況?，對治療?性應(yīng)用抗?生素病例?指證掌握?情況3?、科室醫(yī)?療安全不?良事件的?統(tǒng)計與分?析掌握?醫(yī)療安全?不良事件?報告流程?，檢查不?良事件報?告情況及?分析處理?措施。?4、檢查?臨床路徑?及按病種?付費情況?。5、?檢查輸血?病歷輸血?情況及醫(yī)?囑書寫規(guī)?范情況?6檢查特?殊檢查及?治療登記?情況7?、核心醫(yī)?療制度專?項檢查情?況檢查?術(shù)前討論?、疑難病?例討論、?交接班記?錄情況。?8、三?級醫(yī)師授?權(quán)執(zhí)行情?況的調(diào)整?與分析?檢查三級?醫(yī)師查房?記錄及簽?名情況。?9、重?大手術(shù)及?特殊手術(shù)?報告情況?10、?院感相關(guān)?指標的監(jiān)?測和分析?檢查院?感知識掌?握情況，?定期培訓(xùn)?11、?住院超_?___天?以及出院?兩周和_?___天?內(nèi)再入院?患者分析?12、?質(zhì)量檢查?反饋的問?題分析、?整改及改?進效果評?估。1?3、制定?下次改進?措施科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?電子版（?七）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領(lǐng)?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應(yīng)急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結(jié)核?分枝桿菌?的預(yù)防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項工?作。1?0.術(shù)前?、術(shù)中、?及術(shù)后感?控措施。?（四）?加強對臨?床路徑及?按病種付?費的管理?臨床路徑?及按病種?付費管理?認真學?習有關(guān)文?件及精神?，完善科?室標準化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經(jīng)?常性地進?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改?。第四?部分：科?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計劃一?、加強學?習，提高?認識，認?真履行職?責，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護人員要?加強學習?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認?真履行崗?位職責，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風?險管理，?提高風險?意識，做?到警鐘長?鳴。要?逐步強化?科室的風?險管理，?成立醫(yī)療?質(zhì)量風險?基金。通?過風險管?理，強化?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安?全意識，?有效調(diào)動?醫(yī)護人員?的積極性?和責任心?，促進科?室采取有?效措施加?強管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯?及事故。?要經(jīng)常組?織典型案?例進行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時加?強自我保?護。三?、完善科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?體系建設(shè)?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。?完善醫(yī)療?、質(zhì)量管?理委員會?，科室質(zhì)?量管理小?組兩級體?系的建設(shè)?，加強對?醫(yī)療、護?理、藥事?、輸血、?院感的質(zhì)?控工作。?每天檢查?交接班記?錄及運行?病歷完成?情況，臨?床路徑及?按病種付?費情況。?醫(yī)療安全?不良事件?排查。每?月___?_號前檢?查核心制?度落實情?況，檢查?輸血病歷?，術(shù)前討?論，及疑?難病歷討?論等。及?時將檢查?情況反饋?，同時檢?查結(jié)果與?崗位工資?、獎金發(fā)?放掛鉤，?持續(xù)改進?醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)?揮科室質(zhì)?量體系的?監(jiān)督作用?，及時發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?四、落?實三級醫(yī)?師查房制?度，及時?書寫三級?醫(yī)師查房?記錄。將?科室醫(yī)師?分組管理?。第__?__組：?第二組?五、：?上級醫(yī)師?負責檢查?并監(jiān)督醫(yī)?療文書書?寫情況，?如有缺陷?，應(yīng)負一?定責任。?五、堅?持以病人?為中心，?認真落實?執(zhí)行各項?醫(yī)療規(guī)章?制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，為病?人提供溫?馨、細致?、耐心的?服務(wù)。同?時要認真?落實執(zhí)行?各項醫(yī)療?核心制度?，如：首?診、首問?醫(yī)生負責?制、三級?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、技?術(shù)準入制?度、查對?制度、分?級護理制?度、醫(yī)囑?制度、交?接班制度?、醫(yī)患溝?通制度等?，通過落?實制度，?始終把醫(yī)?療質(zhì)量、?醫(yī)療安全?放在醫(yī)院?管理的核?心。六?、加強“?三基三嚴?”訓(xùn)練，?不斷提高?醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。?加強醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點是“?三基三嚴?”訓(xùn)練，?即基本知?識、基本?理論、基?本技能；?嚴肅的態(tài)?度、嚴格?的要求、?嚴密的方?法；加強?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。每?月組織_?___次?業(yè)務(wù)學習?。每季度?組織__?__次技?術(shù)操作培?訓(xùn)。七?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。八?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。九?、嚴格科?室新技術(shù)?準入，加?強醫(yī)療質(zhì)?量考核。?科室開?展的新技?術(shù)、新項?目要進行?嚴格的可?行性研究?、審核及?風險評估?，嚴把醫(yī)?療技術(shù)準?入關(guān)。對?重大及特?殊手術(shù)要?監(jiān)督上報?，并組織?術(shù)前討論?。以確保?患者在醫(yī)?院能得到?安全有效?的醫(yī)療服?務(wù)。第?五部分每?月醫(yī)療質(zhì)?量控制重?點__?__月份?：病歷書?寫和術(shù)前?討論_?___月?份：三級?查房制度?落實交接?班制度的?落實__?__月份?：死亡病?例討論和?疑難病例?討論_?___月?份：醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制醫(yī)院?感染暴發(fā)?的應(yīng)急處?理___?_月份：?查對制度?的落實首?診負責制?落實__?__月份?：會診制?度的落實?____?月份：知?情談話制?度的落實?____?月份：抗?菌藥物的?合理使用?____?月份：臨?床路徑及?按病種付?費落實_?___月?份：醫(yī)療?安全不良?事件報告?____?月份；新?技術(shù)準入?制度落實?___?_月份：?總結(jié)全年?各項制度?落實情況?，制定下?一年工作?計劃科?室質(zhì)量與?安全管理?小組活動?內(nèi)容1?、運行病?歷專項質(zhì)?量檢查情?況運行?病歷質(zhì)量?綜合檢查?：每月至?少開展一?次，至少?抽取__?__份以?上運行病?歷或抽取?科室內(nèi)每?位醫(yī)師_?___份?以上運行?病歷，按?照《西平?縣人民醫(yī)?院住院病?歷質(zhì)量評?價標準》?，全面檢?查運行病?歷的書寫?質(zhì)量、各?種簽字是?否及時、?各種知情?同意書是?否及時簽?訂以及各?項核心制?度的落實?情況等內(nèi)?容，并對?每一份運?行病歷的?質(zhì)量形成?總結(jié)性評?價或點評?。（2?）運行病?歷質(zhì)量日?常檢查：?病歷質(zhì)控?員不定時?隨機檢查?運行病歷?質(zhì)量，記?錄病歷質(zhì)?量檢查記?錄表，并?督查整改?情況，納?入每月科?室質(zhì)量檢?查反饋?2、抗生?素應(yīng)用?檢查合理?應(yīng)用抗生?素情況，?對治療性?應(yīng)用抗生?素病例指?證掌握情?況3、?科室醫(yī)療?安全不良?事件的統(tǒng)?計與分析?掌握醫(yī)?療安全不?良事件報?告流程，?檢查不良?事件報告?情況及分?析處理措?施。4?、檢查臨?床路徑及?按病種付?費情況。?5、檢?查輸血病?歷輸血情?況及醫(yī)囑?書寫規(guī)范?情況6?檢查特殊?檢查及治?療登記情?況7、?核心醫(yī)療?制度專項?檢查情況?檢查術(shù)?前討論、?疑難病例?討論、交?接班記錄?情況。?8、三級?醫(yī)師授權(quán)?執(zhí)行情況?的調(diào)整與?分析檢?查三級醫(yī)?師查房記?錄及簽名?情況。?9、重大?手術(shù)及特?殊手術(shù)報?告情況?10、院?感相關(guān)指?標的監(jiān)測?和分析?檢查院感?知識掌握?情況，定?期培訓(xùn)?11、住?院超__?__天以?及出院兩?周和__?__天內(nèi)?再入院患?者分析?12、質(zhì)?量檢查反?饋的問題?分析、整?改及改進?效果評估?。13?、制定下?次改進措?施科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度電?子版（八?）（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)1?.重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實。首?診負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?；同時醫(yī)?學模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學習?和再領(lǐng)會?。2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?；3.?體檢的全?面性和準?確性；?4.上級?醫(yī)生查房?的及時性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性；_?___日?常病程記?錄的及時?性和完整?性（包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權(quán)?。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品