護士如何正確執(zhí)行醫(yī)囑(梁潤軍)

護士如何正確執(zhí)行醫(yī)囑延慶醫(yī)療中心梁潤軍

三基三嚴“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風關(guān)于醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。醫(yī)囑的法律效力醫(yī)囑也是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法庭證據(jù)?！肚謾?quán)責任法》的實施，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復(fù)印所有的病歷資料！發(fā)生糾紛的病歷中任何一個地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機構(gòu)就會被直接推定有錯—負全責！醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（PRN）、臨時備用醫(yī)囑（SOS）長期醫(yī)囑的概念

長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達順序疾病護理常規(guī)、護理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。臨時醫(yī)囑的概念臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時間在24小時內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，如會診、手術(shù)、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等;有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑單在病歷中的排列位置運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

體溫單→長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單

排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排)出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：------長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單→體溫單

排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排)關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑資質(zhì)：取得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑！規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全

臨床工作中經(jīng)?？捎龅揭恍┨厥馇闆r，如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即到達現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者的醫(yī)療安全，對此要有嚴格的管理措施。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，醫(yī)生準確的下達，護士復(fù)述一便，醫(yī)護雙方確認無誤，雙重檢查，護士執(zhí)行。護士執(zhí)行后將相關(guān)物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結(jié)束后核查）。護士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時記錄于搶救記錄本中。搶救結(jié)束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實補記醫(yī)囑。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3、護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作，在2h內(nèi)據(jù)實補記.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士確認簽字后醫(yī)生方可離開。5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。7、建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析1、對醫(yī)囑重要性認識不足，制度落實不到位2、醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴，不能嚴格把關(guān)3、簽名簽時不嚴謹，缺乏三嚴作風4、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問題發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析

5、護士缺乏基本藥學知識，臨床經(jīng)驗不足。6、對醫(yī)囑中問題習以為常。7、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。學習《侵權(quán)責任法》自2002年起，醫(yī)療案件就適用舉證責任倒置，醫(yī)療機構(gòu)的舉證一直處于被動和壓力狀態(tài)?！肚謾?quán)責任法》對此做了改革，這對醫(yī)療機構(gòu)是一個好消息。但我們也要注意，當出現(xiàn)諸如“偽造”、“篡改”、“銷毀”病歷等情況時，則無須審查診療行為是否正確，直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，必須承擔法律責任。而衡量“偽造”、“篡改”、“銷毀”的標準就是是否遵守法定書寫和修改制度。學習《侵權(quán)責任法》《侵權(quán)責任法》對醫(yī)療損害規(guī)定兩種舉證責任，即：一般情況下由患者承擔過錯舉證責任，特殊情況下推定醫(yī)方有過錯，也就是加重醫(yī)方的舉證責任。《侵權(quán)責任法》第58條就是過錯推定責任。落實《護士條例》《護士條例》護士義務(wù)中關(guān)于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護理管理的熱點。護士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無責任？如有，將如何定性？兩方觀點：A：護士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑，明顯違背《護士條例》關(guān)于護士義務(wù)十七條之規(guī)定，應(yīng)承擔一切相應(yīng)后果。B：如非明確錯誤醫(yī)囑，或者護士已經(jīng)提出疑問而由于醫(yī)師拒絕等原因而導(dǎo)致繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生后果，護士無責任。落實《護士條例》《護士條例》為護士應(yīng)對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應(yīng)對方向，相關(guān)案例則為護理管理敲響了警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。落實《護士條例》《護士條例》關(guān)于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定明確指出護士對合作伙伴──醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責任。護士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護士應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。

醫(yī)生執(zhí)意不改，護士應(yīng)及時報告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯誤醫(yī)囑導(dǎo)致后果的，護士同樣須承擔連帶責任。

落實《護士條例》責任輕重判斷——行政處分：責令改正→給予警告→暫停執(zhí)業(yè)活動→吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書造成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)規(guī)定處理。

規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全

臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)?；颊甙踩繕酥信c執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施:1、在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間進行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查?；颊甙踩繕酥信c執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施:3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)