內(nèi)支架治療氣道狹窄的研究進展

內(nèi)支架治療氣道狹窄的研究進展

呼吸道狹窄可導(dǎo)致呼吸困難、頑固性咳嗽、出血和感染。在嚴重的情況下，呼吸衰竭甚至窒息。導(dǎo)致氣道狹窄的原因很多,主要有炎性肉芽腫、疤痕、結(jié)核、外傷、氣管軟化癥、淀粉樣變、腫瘤等。氣道狹窄的治療非常困難,傳統(tǒng)的外科手術(shù)對于病變范圍小、局限性的氣道狹窄療效較好,一般采用袖式切除和端端吻合。但晚期腫瘤造成的氣道狹窄、狹窄較長或多處狹窄、術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄及年齡大、一般情況差的患者均不宜行手術(shù)治療。近年來,臨床采用內(nèi)支架治療氣道狹窄療效顯著。下面就其研究進展綜述如下。1t、y型管的臨床應(yīng)用1965年Montgonery發(fā)明了硅酮橡膠T型管,并于1968年首先應(yīng)用在聲門下狹窄和氣管上段阻塞的病例。此后,Grillo、Pearson等相繼將其應(yīng)用于氣管廣泛切除不能重建、氣管軟化、喉氣管狹窄和氣道梗阻等患者。近年來,T型管經(jīng)過不斷改型已用于氣道各個部位。1982年,Westaby在硬鏡直視下將倒Y型硅酮橡膠管用于支氣管腔內(nèi)置管術(shù),治療2例氣管、支氣管阻塞患者。1989年,Orlowski對16例嚴重氣急、紫紺的氣管、支氣管腫瘤患者進行姑息性腔內(nèi)置T型管,取得滿意療效。1989年,Cooper對11例氣管惡性腫瘤患者置T型管緩解梗阻,對36例良性疾病者做術(shù)前或術(shù)后輔助治療,使T、Y型管廣泛應(yīng)用于臨床。硅酮支架具有放置簡單、維持時間長的特點,易被患者接受。有報道,對一組腫瘤引起氣管狹窄的患者用硅酮T型支架進行治療,患者的呼吸困難癥狀均迅即得到改善,且在支架安置后分別存活了13和14個月。當然,硅酮支架也有很多缺陷,如支架有時發(fā)生移位,而且Montgomery硅酮T型及T-Y型支架需要經(jīng)氣管切開放置。后來,又研制出一種具有加固外表、可預(yù)防移位的人工硅支架,它可根據(jù)臨床需要從氣管、支氣管內(nèi)移除。有人對66例患者的研究表明,患者對這種支架的耐受性好,并發(fā)癥少見,支架移位現(xiàn)象也明顯減少。80年代,金屬支架作為一種新的介入治療器械,首先用于動脈、靜脈狹窄的基礎(chǔ)研究和治療,但應(yīng)用到氣道領(lǐng)域的報道很少。郭啟勇等對成犬進行了氣管內(nèi)留置螺旋狀金屬支架的基礎(chǔ)研究,表明:①氣管內(nèi)支架是治療氣管狹窄行之有效的方法。②留置支架后第2周,氣管粘膜即可大部分覆蓋于支架表面。③支架直徑與氣管直徑比在1.3∶1以上,方能在不做止咳處置的狀態(tài)下不被咯出。④隨置留時間的延長,支架局部的結(jié)蹄組織增生有加重趨勢,但是留置部氣管管腔的內(nèi)徑并無明顯縮小,且增生有一定限度。藤原等進行了Z型金屬內(nèi)支架的實驗研究,認為在置留3周以內(nèi)氣管粘膜可以覆蓋支架表面,隨留置時間的延長支架周圍的結(jié)蹄組織增生加重,而且在支架周圍有明顯的淋巴組織增生,這說明支架本身的鋼絲或連接用絲線可引起組織異物反應(yīng)。異物反應(yīng)限于粘膜下組織,雖有向腔外發(fā)展的趨勢,但不影響治療效果,且在12周時無明顯加重,提示這種增生有一定限度。但是在惡性腫瘤時,由于腫瘤組織也同時增生,可以引起氣道再次狹窄,所以使用被覆內(nèi)支架(Coveredstent)可以延遲或防止腫瘤突出支架內(nèi)引起再次狹窄。然而由于留置被覆內(nèi)支架后氣管粘膜不能覆蓋支架表面,故可造成持久的氣管異物反應(yīng),引起嚴重的呼吸道癥狀,需要進一步研究。2道的起源和功能目前,臨床上使用的支架主要有硅酮類、金屬類和動力類三種類型。2.1鈦記憶金屬支架①Dumon支架:為直筒型支架,表面有不規(guī)則突起,以防止支架在氣道內(nèi)滑脫,有不同長度和直徑可供選擇。放置時需使用硬鏡,其最大的優(yōu)點是可被移走和重新放置,但抵御高強度壓迫的能力較差。②Nova支架:是硅酮支架的改良型,在硅酮膜內(nèi)包埋束狀的鈦記憶金屬,放置后可自行膨脹至所設(shè)置的直徑,該設(shè)計彌補了Dumon支架抵御高強度壓力不足的缺點。放置支架時需用硬鏡并全麻。缺點為支架外壁光滑,易出現(xiàn)氣道內(nèi)移位。③Y型支架:Y型支架分氣管段和雙側(cè)總支氣管段。開叉的位置靠在隆突上使支架穩(wěn)固,常用的有Orlowski支架、DumonY型支架等,主要用于氣管和支氣管病變者,放置時需用硬鏡和特殊的長鉗,現(xiàn)臨床應(yīng)用不多。2.2纖支鏡放置包括鎳鈦記憶金屬支架、不銹鋼支架等,均為直筒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),該類支架價格明顯高于硅酮類支架。①國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架:是應(yīng)用鎳鈦合金絲加工成交叉網(wǎng)格型支架管,被塑型的鎳鈦合金在0~4℃下可隨意變形,當環(huán)境溫度升至33~35℃可迅速恢復(fù)原來的記憶狀態(tài)。該支架備有專用的置入器,在局麻下應(yīng)用纖支鏡放置,療效良好,價格便宜,較適合我國國情。②Ultraflex鎳鈦記憶合金支架:該支架固定于推送桿上,膨脹前后長度一致;有專用的導(dǎo)絲將支架導(dǎo)送到狹窄部位,可用纖支鏡和硬鏡放置,放置時拉去固定絲,支架便可自動膨脹至設(shè)定的直徑,操作簡便,各種規(guī)格設(shè)置合理、實用、支撐力強。③Ginturco不銹鋼自膨脹支架:用不銹鋼絲纏繞成鋸齒狀的圓筒型支架,支架的兩端有外向型掛鉤,使其固定于氣道壁。放置時可使用硬鏡和纖支鏡,亦有帶硅酮類型可用于氣道和食道的支架,可治療氣道—食道瘺。④Palmaz支架:為網(wǎng)狀不銹鋼支架,臨床上應(yīng)用較多,需用球囊導(dǎo)管遞送到狹窄部位,再膨脹擴張之。該支架優(yōu)點是膨脹前直徑很小,只有2.5mm,主要用于狹窄程度高、需準確定位者,可用硬鏡和纖支鏡放置。缺點為膨脹后直徑相對較小,支架長度較短(最長者僅28mm),不適用于氣管部位狹窄病變;同時由于網(wǎng)眼較大,易造成肉芽和其他組織于支架內(nèi)生長。2.3freicag支架正常氣道呼氣和咳嗽時,氣道壁的膜部內(nèi)陷使氣道變窄,以加快氣流速度,便于排泄分泌物。普通支架置入后可使該部分氣道的原空氣動力學(xué)作用消失,而Freitag支架是在Y型硅酮支架的基礎(chǔ)上應(yīng)用金屬環(huán)強化氣管段的前部,使后部變成“膜部”,形成類似氣管的空氣動力學(xué)作用,便于氣管分泌物的排泄。該支架的放置需用硬鏡和置入鉗,價格極為昂貴。3干預(yù)呼吸道疾病的方法和評估氣道內(nèi)支架介入方法很多,大致分為兩種。一種為經(jīng)纖支鏡介入;另一種為經(jīng)硬直鏡介入。3.1種方法的對比經(jīng)纖支鏡介入氣道支架有三種方法。第一種為經(jīng)纖支鏡,在X線監(jiān)視下介入支架;第二種為經(jīng)纖支鏡直接介入支架,該方法需要在纖支鏡和置入器上標出狹窄部距鼻或口的距離;第三種是在纖支鏡外套上外套管并內(nèi)置支架直接介入。三種方法中,后兩種均在無X線下放置,操作簡單、費用低廉、不受X線照射,但定位不準;第二種方法有一定的盲目性和危險性;第三種方法不適合嚴重的氣道狹窄。第一種方法定位準確、危險性小,但易受X線照射。下面僅介紹第一種方法。先行纖支鏡檢查,觀察狹窄部位、程度,測量狹窄長度,然后將導(dǎo)絲經(jīng)纖支鏡活檢孔插入,并通過氣道狹窄部位進入遠端支氣管長約2cm,留置導(dǎo)絲,同時緩緩向外退出纖支鏡,將導(dǎo)絲的體外端插入已裝好支架的置入器的內(nèi)通道。啟動X線機,確定導(dǎo)絲確實在狹窄部位以下,在X線監(jiān)視下,沿導(dǎo)絲緩緩將置入器向前推進,直至確定支架已達狹窄部位,且支架遠端已超過狹窄遠端0.5cm,隨即緩緩釋放支架,同時退出導(dǎo)絲和置入器。3.2palmaz球囊的擴張及纖支鏡觀察該方法需要全身麻醉,接呼吸機機械通氣。通過硬鏡置入纖支鏡至狹窄部位,再經(jīng)纖支鏡工作道送入專用的金屬導(dǎo)絲。通過導(dǎo)絲導(dǎo)入套上Palmaz支架的球囊導(dǎo)管至狹窄部位,定位準確后,用壓力注射器向球囊注入生理鹽水使球囊擴張,擴張的球囊將支架膨脹撐起狹窄的氣道壁。用注射器抽去球囊內(nèi)的液體使球囊塌陷,抽去球囊后用纖支鏡觀察,如管腔暢通則完成放置;如遠端尚有狹窄則可在其遠端加放置支架至完全暢通。該方法定位準確,患者不適感輕微,較為安全,但創(chuàng)傷大、費用高。4新的呼吸道支架目前,氣道支架存在的問題有:①分泌物或感染引起支架阻塞:由于支架影響氣道的纖毛運動和動力學(xué),阻礙粘液清除,故可致支架遠端分泌物積聚和阻塞,尤以硅酮類和帶膜支架多見。對此,可應(yīng)用化痰及祛痰藥、抗生素和霧化吸入治療,必要時用纖支鏡沖洗。②肉芽組織或腫瘤復(fù)發(fā)突入支架,形成新的狹窄:肉芽增生多發(fā)生于支架兩端。因腫瘤組織由支架網(wǎng)眼腔內(nèi)生長,故應(yīng)用高頻電凝、微波局部注藥、腔內(nèi)照射等局部介入技術(shù)可解決再狹窄的