輸尿管硬鏡入鏡困難的原因及處理

輸尿管硬鏡入鏡困難的原因及處理

2010年1月至2012年12月，我院同一位腎衰竭科一位醫(yī)生進(jìn)行了46例硬尿鏡手術(shù)，42例患者出現(xiàn)了過河困難?，F(xiàn)就42例臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探索輸尿管硬鏡入鏡困難的原因與處理方法。數(shù)據(jù)方法一、超聲檢查結(jié)果共選取42例臨床病例,其中男性23例,女性19例;年齡21~85歲,平均34歲。左側(cè)23例(男性10例,女性13例),右側(cè)19例(男性9例,女性10例)。伴有前列腺增生2例,輸尿管開口狹窄18例(男性7例,女性11例),輸尿管扭曲11例(男性6例,女性5例),壁間段結(jié)石合并息肉5例(男性2例,女性3例),輸尿管中段狹窄2例(男性1例,女性1例)(圖1)。手術(shù)前患者經(jīng)超聲檢查提示患腎均有不同程度的積水;經(jīng)腎盂靜脈X光造影(IVP)或計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(CTU)檢查提示患腎均有不同程度的積水,患側(cè)輸尿管顯影欠佳12例、顯影良好30例。二、常規(guī)入鏡方法采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,取截石位;采用9.8FWolf輸尿管硬鏡,輸液管延長管滴注或助手推水,3~5F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)。本組輸尿管硬鏡入鏡困難定義為:在輸尿管硬鏡手術(shù)中,使用常規(guī)入鏡方法無法進(jìn)入輸尿管開口或到達(dá)病變所在位置;常規(guī)入鏡方法有:(1)輸尿管開口正常者可以利用下壓上挑法直接進(jìn)入輸尿管;(2)加大液壓沖開輸尿管開口,尋找鏡體頭端與輸尿管開口的空間,內(nèi)旋鏡體進(jìn)入輸尿管;(3)通過置入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)旋轉(zhuǎn)入鏡。輸尿管硬鏡上鏡困難時(shí)采用的方法有:(1)輸尿管開口狹窄明顯者,可采用雙導(dǎo)絲法擴(kuò)張引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管;(2)輸尿管結(jié)石被炎性息肉包裹時(shí),可汽化切割息肉后,邊碎石邊入鏡;(3)輸尿管迂曲明顯時(shí),通過改變體位,加大液壓,使用斑馬導(dǎo)絲尋找空隙引導(dǎo)上鏡。入鏡及手術(shù)治療42例入鏡困難的患者中,因輸尿管開口狹窄入鏡困難者18例,通過置入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz后,在輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz的引導(dǎo)下尋找空隙,或加大液壓,或旋轉(zhuǎn)鏡體成功進(jìn)鏡;2例合并前列腺增生,通過調(diào)整鏡體入鏡方法,均順利入鏡;5例壁內(nèi)段結(jié)石合并息肉包裹,汽化切割息肉后,邊碎石邊入鏡,均順利入鏡;1例輸尿管中段狹窄鏡體上行困難,因患者難以接受開放手術(shù)而置入5F雙J管暫引流尿液,二期手術(shù)治療;1例因輸尿管中段狹窄段長達(dá)2cm,中轉(zhuǎn)開放手術(shù);11例輸尿管出現(xiàn)不同程度的迂曲,通過加大液壓,使用斑馬導(dǎo)絲尋找空隙引導(dǎo)入鏡,或改變體位調(diào)整進(jìn)鏡角度,均能順利入鏡(圖2)。尿管硬鏡的擴(kuò)張入鏡方法輸尿管硬鏡技術(shù)是現(xiàn)代泌尿系疾病的主要診斷與治療手段之一。輸尿管硬鏡順利進(jìn)入輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵,常規(guī)輸尿管硬鏡入鏡技術(shù)主要包括“下壓上挑法”和“旋轉(zhuǎn)入鏡法”兩種。輸尿管硬鏡入鏡困難分進(jìn)入輸尿管開口及壁內(nèi)段困難和通過輸尿管壁內(nèi)段后上行困難,其原因分為客觀原因和主觀原因,客觀原因包括輸尿管開口位置異常、輸尿管開口炎性狹窄、前列腺增生致膀胱頸抬高、輸尿管迂曲、結(jié)石息肉包裹,主觀原因包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與操作水平、麻醉效果等。全段輸尿管任何部位均可能出現(xiàn)狹窄,其中以輸尿管開口、壁間段處狹窄最為常見,以輸尿管開口炎性狹窄導(dǎo)致入鏡困難者,可找到輸尿管開口后,先將3~5F輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲通過輸尿管硬鏡插入輸尿管,在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,輸尿管硬鏡以一定的角度旋轉(zhuǎn)、擴(kuò)張管腔,尋找導(dǎo)管與管腔的空隙入鏡,碰到阻力不要強(qiáng)行進(jìn)鏡,反復(fù)退鏡看清后進(jìn)鏡,此過程最容易發(fā)生輸尿管穿孔或形成黏膜下假道。輸尿管開口寬大者,進(jìn)鏡相對較為順利,如狹窄明顯,使用單根斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)無法進(jìn)入輸尿管開口的,可采用雙導(dǎo)絲法推進(jìn)輸尿管硬鏡,雙導(dǎo)管起到擴(kuò)張管腔、引導(dǎo)進(jìn)鏡作用;具體方法是先將一導(dǎo)絲置入輸尿管腔內(nèi),退鏡保留導(dǎo)絲,再置另一導(dǎo)絲進(jìn)鏡,輸尿管硬鏡位于兩根導(dǎo)絲之間,并適當(dāng)加大液壓水流,利用鏡身調(diào)節(jié)方向,即可順利通過;本組18例輸尿管開口狹窄,13例通過單導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)及技巧性旋轉(zhuǎn)輸尿管硬鏡成功進(jìn)入輸尿管,5例通過雙導(dǎo)絲或?qū)Ч芊ǔ晒M(jìn)入輸尿管。輸尿管狹窄如為膜狀或狹窄段<1cm,可采用導(dǎo)絲引導(dǎo)或雙導(dǎo)絲法擴(kuò)張進(jìn)鏡;如狹窄段長或發(fā)生閉鎖,考慮無法通過輸尿管硬鏡,則應(yīng)中止輸尿管鏡手術(shù),避免損失輸尿管,可改開放性手術(shù)治療或留置輸尿管支架二次手術(shù)。本組1例輸尿管中段狹窄嚴(yán)重,呈針尖樣改變,無法上行,予留置5F雙J管引流、擴(kuò)張輸尿管,二次手術(shù);1例因中段狹窄段長約2cm,中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)。對于輸尿管壁間段合并結(jié)石者,我們首先嘗試用斑馬導(dǎo)絲線從結(jié)石與輸尿管壁間穿越,從而引導(dǎo)輸尿管硬鏡越過結(jié)石進(jìn)入輸尿管;如結(jié)石堵塞過緊,或息肉包裹結(jié)石,無法從結(jié)石與管壁間插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管硬鏡,可用激光碎結(jié)或切割息肉再繼續(xù)進(jìn)鏡。本組4例輸尿管壁間段結(jié)石、5例輸尿管壁間段結(jié)石合并息肉均使用上述方法成功進(jìn)入輸尿管并完成手術(shù)操作。對于因腎重度積水、輸尿管先天走行畸形等原因而引起的輸尿管迂曲、折疊的有11例,我們通過加大液壓,使用斑馬導(dǎo)絲、導(dǎo)管拉直輸尿管或?qū)ふ铱障兑龑?dǎo)入鏡,或改變體位調(diào)整進(jìn)鏡角度,均能順利入鏡。輸尿管開口位置的異常及膀胱頸部的變異往往影響輸尿管鏡的正常入鏡。正常輸尿管進(jìn)入膀胱的角度變化很大,自90°~135°不等,并開口于輸尿管間脊的兩側(cè),開口形狀不一。老年男性因前列腺增生,膀胱三角區(qū)被抬高后此角度更見增大。本組有2例合并前列腺中葉增生明顯的患者,因膀胱三角區(qū)抬高,輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱時(shí)角度變大,我們在輸尿管硬鏡插入輸尿管口時(shí)抬高鏡體角度,利用鏡鞘遠(yuǎn)端一側(cè)突起部分挑起輸尿管口上唇,鏡體進(jìn)入管口少許時(shí)再下壓鏡體緩慢進(jìn)入,均成功進(jìn)鏡。另外如輸尿管開口偏內(nèi)外側(cè)均增加入鏡難度,嚴(yán)重者無法入鏡。因?yàn)榇藭r(shí)進(jìn)鏡時(shí)存在著一個(gè)進(jìn)鏡角度問題,輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲無法插入輸尿管,或插到輸尿管口內(nèi)側(cè)壁上或只能插入少許,強(qiáng)行進(jìn)鏡往往行成黏膜下假道、出血,影響手術(shù);對此可以利用鏡鞘遠(yuǎn)端壓住輸尿管口外側(cè)邊,加大液壓,軟擴(kuò)張輸尿管口,此時(shí)再插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲,并在其引導(dǎo)下可以成功進(jìn)入輸尿管口。在輸尿管硬鏡手術(shù)中,為了提高入鏡的成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)判斷起關(guān)鍵作用,因此在術(shù)前應(yīng)通過靜脈腎盂造影、CTU、超聲等檢查充分了解輸尿管的情況;手術(shù)過程中,動(dòng)作要輕柔,如果確實(shí)入鏡困難,可改放置引流或開放手術(shù),盡量保證安全。另外,術(shù)中麻醉效果往往影響手術(shù)的效果及時(shí)間。當(dāng)麻醉不全時(shí),輸尿管可出現(xiàn)持續(xù)性痙攣,術(shù)者可有明顯的“緊握感”或“抱鏡感”,此時(shí)如強(qiáng)行上鏡,可能會(huì)出現(xiàn)黏膜撕脫,甚至輸尿管斷裂的危險(xiǎn),