CRRT簡介與抗凝實施1課件

CRRT簡介及抗凝技術山東省立醫(yī)院急救中心1CRRT簡介山東省立醫(yī)院急救中心1CRRT的概念ContinuousRenalReplacement

Therapy

連續(xù)性腎替代治療2CRRT的概念Continuous233血液凈化的基本概念就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設備內去除有毒有害的物質，然后將凈化的血液返回體內。這個過程稱為血液凈化療法。由于近年來這種治療手段已經超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（ContinuousBloodPurification,CBP）更為貼切。4血液凈化的基本概念就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化物理原理溶質轉運機理彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用Adsorption液體（溶劑）轉運機理超濾作用Ultrafiltration5物理原理溶質轉運機理彌散作用Diffusion液體（溶劑）超濾作用—脫水因壓力梯度差做成的液體移動6超濾作用—脫水因壓力梯度差做成的液體移動6彌散作用溶質移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域

7彌散作用溶質移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域CRRT的概念—彌散紅細胞RedBloodcell碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure鉀Potassium尿素UreaBlood

Membrane

Filtrate8CRRT的概念—彌散紅細胞碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝對流作用清除溶質溶質隨水流移動,

“溶劑被拖移”9對流作用清除溶質溶質隨水流移動,“溶劑被拖移”9對流作用清除溶質10對流作用清除溶質10對流作用清除溶質RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate11對流作用清除溶質RedBloodCellBicarbon吸附作用

Adsorption12吸附作用Adsorption12CRRT種類SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

緩慢連續(xù)超濾CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液濾過CVVHD

（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）（CVVH+CVVHD）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過13CRRT種類SCUF（SlowContinuousUl緩慢連續(xù)超濾

SCUF血液進入血液出口濾出廢液高壓低壓容量減少PRISMAS血液回輸廢液血液流入14緩慢連續(xù)超濾SCUF血液進入血液出口濾出廢液高壓低壓容量P血液濾過---CVVH血液進入血液出口廢液高壓低壓置換液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA15血液濾過---CVVH血液進入血液出口廢液高壓低壓置換液Re置換液輸注位置---前置換VS后置換ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器前稀釋pre-dilution減低血液濃度，減少出現凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選濾出液化學檢測數據不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低30%16置換液輸注位置---前置換VS后置換ReplacementA置換液輸注位置---前置換VS后置換ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器后稀釋post-dilution濾器內血液濃縮，增加出現凝血，治療時間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學檢測數據反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%17置換液輸注位置---前置換VS后置換ReplacementA血液透析---CVVHD透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢液從病人來回病人高溶質濃度低溶質濃度PRISMAS血液回輸

透析液廢液血液流入CVVHD18血液透析---CVVHD透析液出口透析液進入血液進入血液出口血液透析濾過---CVVHDF置換液透析液血液進入血液出口廢液高壓低壓高溶質濃度低溶質濃度PRISMAS血液回輸透析液廢液血液流入置換液

彌散+對流清除19血液透析濾過---CVVHDF置換液透析液血液進入血液出口廢CRRT的抗凝技術20CRRT的抗凝技術20有效抗凝是保證CRRT進行的基本條件濾器管路凝血是CBP暫停和劑量不能完成主要原因！21有效抗凝是保證CRRT進行的基本條件濾器管路凝血是CBP暫停抗凝劑使用的原則---安全、有效、便利對患者生理狀況影響盡量小，風險可控。效果肯定，能保證CRRT的治療時間需要。使用方便，最好有程序化的標準方案，便于實施。22抗凝劑使用的原則---安全、有效、便利對患者生理狀況影響盡量臨床常用的抗凝方法抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸鈉23臨床常用的抗凝方法抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸CRRT的抗凝技術--肝素用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）。采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁颊叩哪獱顟B(tài)個體化調整；治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。24CRRT的抗凝技術--肝素用前稀釋的患者，一般首劑量15～2CRRT的抗凝技術--肝素優(yōu)點缺點價格低廉代謝較快可被魚精蛋白中和HIT出血發(fā)生率高受ATIII水平干擾ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚精蛋白輸注導致血小板功能異常，炎癥反應加重及低血壓事件。25CRRT的抗凝技術--肝素優(yōu)點缺點價格低廉HITICU患者常CRRT的抗凝技術—低分子肝素般給予60～80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌

流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每4～6小時給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少；有條件的單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據測定結果調整劑量。

26CRRT的抗凝技術—低分子肝素般給予60～80IU/kg靜脈CRRT的抗凝技術—低分子肝素優(yōu)點缺點HIT發(fā)生率低半衰期長潛在出血風險拮抗劑不易中和CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4H。27CRRT的抗凝技術—低分子肝素優(yōu)點缺點HIT發(fā)生率低半衰期長CRRT的抗凝技術—無抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，血液凈化實施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。28CRRT的抗凝技術—無抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過CRRT的抗凝技術—無抗凝劑優(yōu)點缺點出血風險低血液丟失多超濾未達標護士工作強度大治療時間無法保證凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！還有別的優(yōu)勢嗎？29CRRT的抗凝技術—無抗凝劑優(yōu)點缺點出血風險低血液丟失多凝血枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流優(yōu)點缺點幾乎無出血風險濾器壽命長協(xié)同抗炎抗氧化應激降低危重患者死亡率操作相對復雜30枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流優(yōu)點缺點幾乎無出血風險操作各種抗凝劑的對比抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格便宜，抗凝效果確切易檢測-特異拮抗劑CRRT過程中一般不被清除出血傾向血栓性血小板減少藥代動力學多變低分子肝素HIT/出血風險降低穩(wěn)定藥代動力學拮抗劑不易中和監(jiān)測困難無抗凝劑出血風險低超濾未達標血液丟失多護士工作強度大枸櫞酸鈉抗凝劑不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作相對復雜31各種抗凝劑的對比抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格便宜，抗凝效果確切出血枸櫞酸鈉抗凝劑是CRRT臨床抗凝首選

美國KDIGO的AKI指南推薦英國ICSICU的RRT指南推薦中華醫(yī)學會ICU血液凈化指南推薦擠壓綜合征診治方案專家共識推薦CRRT抗凝首選--枸櫞酸鈉抗凝劑32枸櫞酸鈉抗凝劑是CRRT臨床抗凝首選美國KDI眾多醫(yī)院CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝劑解放軍總醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院海軍總醫(yī)院解放軍304醫(yī)院……33眾多醫(yī)院CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝劑解放軍總醫(yī)院33枸櫞酸抗凝的原理34枸櫞酸抗凝的原理34枸櫞酸抗凝的原理激活血小板內源性凝血途徑需要Ca2+參與外源性凝血途徑主要取決于凝血酶35枸櫞酸抗凝的原理激活血小板內源性凝血途徑外源性凝血途徑35枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相關肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)36枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相關肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯枸櫞酸鈉抗凝劑是CRRT中的抗凝核心血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸鈉抗凝劑體外循環(huán)對血液進行抗凝，體內血液正常血液進入體內前補充游離鈣（不是枸櫞酸結合的鈣）通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝123437枸櫞酸鈉抗凝劑是CRRT中的抗凝核心血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸鈉抗凝劑是CRRT中的抗凝核心heaterR枸櫞酸鈉抗凝劑AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣體外抗凝，體內正常38枸櫞酸鈉抗凝劑是CRRT中的抗凝核心heaterR枸櫞酸鈉抗枸櫞酸抗凝的準備工作39枸櫞酸抗凝的準備工作39STEP1:準備工作STEP1.3：常規(guī)藥品準備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過置換液（成品或自配）STEP1.1：機器型號與治療模式及參數選擇STEP1.2：管路預沖--通常肝素鹽水預沖40STEP1:準備工作STEP1.3：常規(guī)藥品準備：STEPSTEP2：管路連接heaterR枸櫞酸鈉抗凝劑AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接最接近患者處

(血泵前)將微量注射管路連接至血濾管路靜脈端靜脈壺后41STEP2：管路連接heaterR枸櫞酸鈉抗凝劑AVPVPA枸櫞酸鈉抗凝劑10%葡萄糖酸鈣42枸櫞酸鈉抗凝劑10%葡萄糖酸鈣42STEP3：速度設定---血流及枸櫞酸的速度血流速度通常為100-150ml/min枸櫞酸鈉初始速度為血流速度的2%-2.5%

枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=

1.2--1.5x血流速(ml/min)R枸櫞酸鈉抗凝劑AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣43STEP3：速度設定---血流及枸櫞酸的速度血流速度R枸櫞酸STEP3：速度如何設定---補鈣速度10%葡萄糖酸鈣溶液初始速度為枸櫞酸鈉速度的6.1%10%CaCl氯化鈣溶液初始速度為枸櫞酸鈉速度的2%R枸櫞酸鈉抗凝劑AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣注：CRRT開始前（2hr內）測定基礎離子鈣，離子鈣<1.0mmol/L，考慮在CRRT前推注Ca44STEP3：速度如何設定---補鈣速度10%葡萄糖酸鈣溶液STEP3：速度如何設定？CRRT血流速度為150ml/min枸櫞酸鈉抗凝劑初始速度=150ml/min×2%×60=150ml/min×1.2=180ml/hr10%Ca-GS計量速度=180ml/hr×6.1%=11ml/hr10%CaCL計量速度=180ml/hr×2%=3.6ml/hrminhr45STEP3：速度如何設定？CRRT血流速度為150ml/mSTEP3：速度設定---B液（小蘇打）速度血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65注意：以上均是初始用量，不能作為恒定量用46STEP3：速度設定---B液（小蘇打）速度血液流速（mlSTEP4:監(jiān)測與調整Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血氣分析監(jiān)測頻率47STEP4:監(jiān)測與調整Q2hx4Q4hx4Day1血氣分析監(jiān)測關鍵點是什么？監(jiān)測游離鈣水平動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/LR枸櫞酸鈉抗凝劑AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣48血氣分析監(jiān)測關鍵點是什么？監(jiān)測游離鈣水平動脈標本靜脈標本R枸血氣分析需要在哪兩個位置進行？枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵入透析器AB血流（動脈端）血流（靜脈端）廢液置換液（無鈣）安全性監(jiān)測指標：體內游離Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l血清總Ca2+/游離Ca2+正常<2.5：超過則可能枸櫞酸蓄積A點49血氣分析需要在哪兩個位置進行？枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵血氣分析需要在哪兩個位置進行？枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵入透析器AB血流（動脈端）血流（靜脈端）廢液置換液（無鈣）有效性監(jiān)測指標：體外游離Ca2+：0.2-0.4mmol/lB點50血氣分析需要在哪兩個位置進行？枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵STEP4:監(jiān)測與調整靜脈標本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血枸櫞酸鈉輸注速度調整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr51STEP4:監(jiān)測與調整靜脈標本游離鈣枸櫞酸鈉輸注速度調整<STEP4:監(jiān)測與調整動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣速度調整10%CaCl輸注速度調整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr降低2ml/Hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr降低1ml/Hr1.00–1.20mmol/L維持不變維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr增加1ml/Hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr1mg/L推注，增加2ml/Hr52STEP4:監(jiān)測與調整動脈標本游離鈣10%葡萄糖酸鈣速度調整枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥及并發(fā)癥處理53枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥53相對禁忌對枸櫞酸鈉抗凝劑過敏的患者合并嚴重肝功能障礙的患者低氧血癥（動脈氧分壓<60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿重度高鈉血癥除以上禁忌外的患者都適合使用枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝54相對禁忌對枸櫞酸鈉抗凝劑過敏的患者除以上禁忌外的患者都適合使并發(fā)癥1.鈣離子異常2.高鈉血癥3.代謝性堿中毒4.代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積的重要標志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現低鈣血癥和代謝性堿中毒枸櫞酸抗凝對凝血系統(tǒng)影響很小，幾乎沒有出血并發(fā)癥的報道枸櫞酸鈉抗凝并發(fā)癥皆因操作不當引發(fā)55并發(fā)癥1.鈣離子異常枸櫞酸抗凝對凝血系統(tǒng)影響很小，幾乎沒有鈣離子異常低鈣血癥沒有補充足夠Ca2+治療方法1、需要確認鈣劑輸注部位是否正確,有無直接進入患者體內2、及時調整葡萄糖酸鈣或氯化鈣的輸注速度高鈣血癥罕見，見于嚴重肝衰者Ca-Ci復合物積聚治療方法及時調整葡萄糖酸鈣或氯化鈣的輸注速度56鈣離子異常低鈣血癥高鈣血癥56總鈣增加,而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>2.5)枸櫞酸鈉抗凝劑蓄積主要原因：枸櫞酸鈉抗凝劑負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療：降低或停止枸櫞酸10~30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷并發(fā)癥---枸櫞酸蓄積57總鈣增加,而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>2.5)并發(fā)癥并發(fā)癥---高鈉血癥患者血Na+上升10mmol/L或>155mmol/L治療方法1、需要確認枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確,有

無直接進入患者體內2、保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2-4小時后測定血Na+，若測定結果仍不正常，可輸5%GS。58并發(fā)癥---高鈉血癥患者血Na+上升10mmol/L或>代謝性堿中毒的原因肝功能障礙堿負荷過多（HCO3—增加>10mEq/L）枸櫞酸鈉抗凝劑轉化為HCO3-

置換液中5%