CKD-PEW的認(rèn)識(shí)和診治課件

慢性腎臟?。–KD）患者

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)

---認(rèn)識(shí)與診治

慢性腎臟?。–KD）患者

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)

-1CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW2一般所言的營養(yǎng)不良及其分類飲食能量及營養(yǎng)過多或過少引發(fā)的健康狀況紊亂飲食能量及營養(yǎng)缺乏一般所言的營養(yǎng)不良及其分類飲食能量及營養(yǎng)過多或過少引發(fā)的健康3什么是PEM（ProteinEnergyMalnutrition)蛋白-能量營養(yǎng)不良（PEM）是指蛋白質(zhì)和（或）熱量的供給不能滿足機(jī)體維持正常生理功能的需要時(shí)發(fā)生的疾病。MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant(2007)22[Suppl3]:iii13–iii19蛋白攝入減少飲食蛋白質(zhì)量低下疾病狀態(tài)下營養(yǎng)需求增加營養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足不能滿足代謝需要什么是PEM（ProteinEnergyMalnutri4從PEMPEWFouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(IRNM)第一次共識(shí)會(huì)

2006年6月,Merida,Mexico

2007/2008發(fā)表于KI上從PEMPEWFouque,Kalantar-Zad5什么是PEW？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDis,2003,42:864-81

2008年國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)已將腎性營養(yǎng)不良命名為PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD營養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營養(yǎng)素?zé)o效PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預(yù)后不良顯著先關(guān)：肌肉蛋白丟失30%以上：將提高感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)3-5倍。PEW也是造成消耗的“罪魁禍?zhǔn)住币饬x：使用PEW一詞而不用PEM一詞，是因?yàn)閷?dǎo)致PEW的某些原因與營養(yǎng)攝入不足或過量丟失無關(guān)。什么是PEW？FouqueDetal.KidneyI6PEW與一般營養(yǎng)不良的區(qū)別指標(biāo)營養(yǎng)不良PEW能量平衡食欲代謝率肌肉指數(shù)脂肪指數(shù)補(bǔ)充能量治療效果--↑↓↓↑≈↓↓≈+-PEW與一般營養(yǎng)不良的區(qū)別指標(biāo)營養(yǎng)不良PEW能量平衡食欲代謝7學(xué)學(xué)“豬堅(jiān)強(qiáng)”汶川地震中的“豬堅(jiān)強(qiáng)”在廢墟中埋壓36天后奇跡生還體重從150公斤減至50公斤學(xué)學(xué)“豬堅(jiān)強(qiáng)”汶川地震中的“豬堅(jiān)強(qiáng)”在廢墟中埋壓36天后奇跡8CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW9營養(yǎng)不良

(營養(yǎng)不足),

低營養(yǎng)攝入炎癥尿毒癥毒素

高分解代謝營養(yǎng)攝入

,已有的飲食限制伴隨疾病:DM,心血管疾病,感染,老齡化透析中營養(yǎng)丟失

炎癥因子的清除

氧化與羰基應(yīng)激容量超負(fù)荷厭食癥，酸中毒，貧血內(nèi)分泌紊亂,維生素D缺乏,

PTH透析治療相關(guān)因素，人造血管，透析膜死亡率

,住院率

,生活質(zhì)量

白蛋白,甲狀腺素素運(yùn)載蛋白,脂質(zhì)

CRP,炎癥細(xì)胞因子動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,血管鈣化體重

,BMI

,

體脂

,肌肉丟失與生存率相矛盾PEW惡病質(zhì)蛋白質(zhì)能量消耗Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008CKD發(fā)生PEW的可能機(jī)制營養(yǎng)不良

(營養(yǎng)不足),

低營養(yǎng)攝入炎癥

高分解10Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…WannerKidneyInternational2008血生化體重肌肉含量飲食攝入建議滿足4條中的3條

PEWPEW診斷擬修改為:

表1中的任一條和/或表2中的任一條(?)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple1154,535名血液透析患者的死亡率

和BMI蛋白質(zhì)-能量

消耗54,535名血液透析患者的死亡率和BMI蛋白質(zhì)-能量12體脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>36%535名血液透析患者的近紅外線體脂測量體脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>313-.50.51020406080100MAMCpercentile如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noorietal,CJASN2010792名血液透析患者的中臂肌圍與5年死亡率

(2001-06)-.50.51020406080100MAMCpercen14血清白蛋白

患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測因子

N=56,920血液透析患者

(7/2001-6/2003)蛋白質(zhì)-能量消耗：超過60%的透析患者0.21

0.28

0.38

0.88

0.99

1.42

3.06

Kalantar-Zadehetal,NatureNephrolReview2011血清白蛋白患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測因子

N=56,15透析患者的目標(biāo)血清白蛋白是多少?

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)狀況1,2

KDOQI建議:血清白蛋白≥4.0g/dL飲食蛋白攝入:1.0to1.2g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.Kalantar-Zadehetal,AJKD2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD2003EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.Shinabergeretal.AJKD2006透析患者的目標(biāo)血清白蛋白是多少?蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)狀況1,216透析患者的生存率進(jìn)行透析的CKD5期的5年生存率為46%，低于乳腺癌、結(jié)腸癌、心肌梗死在高膽固醇血癥

、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良/消耗等諸因素中，營養(yǎng)不良/消耗是透析患者死亡的最強(qiáng)預(yù)測因子透析患者更高的血清白蛋白是比矯正Hb、P、Ca更強(qiáng)的生存率預(yù)測因子透析患者的生存率進(jìn)行透析的CKD5期的5年生存率為46%，17血清白蛋白的改變能否隨著時(shí)間而最終改變死亡率?CKD-PEW的認(rèn)識(shí)和診治課件18血清白蛋白升高生存率更好血清白蛋白下降死亡率增加Unchanged58,058HD患者:2001-2003,DaVitaKalantar-Zadehetal,NDT2005

N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)血清白蛋19PEW貫穿CKD的整個(gè)進(jìn)程Protein-EnergyWasting(PEW)28%–48%Upto75%U.S.Prevalence3%7%0.5%4%Stage3腎功能中度下降Stage1腎臟損害，腎功能正?；蜉p度下降Stage2腎臟損害合并腎功能輕度下降Stage4腎功能嚴(yán)重下降Stage5腎衰竭906030150ESRD130GFR1.Kovesdy,Kopple,Kalantar-Zadeh,PEWinNDD-CKD,AmJClinNutr2013[inpress]

2.Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple,Detal.KidneyInt

2008;73:391-398

3.Kovesdy,George,Anderson,Kalantar-Zadeh,AmJClinNutr2009;90:407-14食欲錯(cuò)亂正常食欲AnorexiaPEW貫穿CKD的整個(gè)進(jìn)程Protein-EnergyWaCKD-PEW的認(rèn)識(shí)和診治課件21CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白含量<3.8g/100ml（溴甲酚綠）血清前白蛋白含量（轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白）<30mg/100ml（僅對(duì)維持透析患者；對(duì)于CKD2-5級(jí)患者根據(jù)GFR水平不同而有所不同）血清膽固醇含量<100mg/100ml該標(biāo)準(zhǔn)不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，肝臟疾病，降脂藥物引起的濃度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白含量<322CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù))<23無意識(shí)的體重減輕：3個(gè)月內(nèi)下降5%或者6個(gè)月內(nèi)下降10%總脂肪百分比<10%肌肉指數(shù)肌肉損耗：3個(gè)月內(nèi)肌肉量減少5%或者6個(gè)月內(nèi)減少10%

上臂肌圍減少量>10%

肌酐情況FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*體重指數(shù)：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.

CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù)23CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況透析患者持續(xù)至少兩個(gè)月無意識(shí)的低蛋白攝入（DPI）<0.80g/kg/dayCKD2-5級(jí)患者持續(xù)至少兩個(gè)月無意識(shí)的能量攝入量（DEI）<25kcal/kg/day飲食狀況可通過飲食日志及回顧進(jìn)行評(píng)估，通過正常的蛋白質(zhì)當(dāng)量—總氮量(nPNAornPCR)評(píng)估蛋白攝入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況透析患者持24CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW25CKD患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)緩解臨床癥狀減輕氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)改善營養(yǎng)狀況-防治蛋白質(zhì)熱量消耗，提高生活質(zhì)量防止或減輕CVD及其他某些并發(fā)癥延緩腎臟病進(jìn)展、改善預(yù)后延緩CKD病程進(jìn)展推遲開始透析的時(shí)間改善透析病人預(yù)后，提高存活率。CKD患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)緩解臨床癥狀26PEW的處理原則

清除尿毒癥毒素清除炎癥因子改善食欲合理補(bǔ)充營養(yǎng)促進(jìn)蛋白合成因子：GH,IGF-1,饑餓素，胰島素等減少營養(yǎng)丟失：蛋白質(zhì)、熱量等PEW的處理原則

清除尿毒癥毒素www.hypertensi27CKD患者PEW治療CKD患者PEW的預(yù)防及治療方案：應(yīng)用聯(lián)合治療方案消除蛋白和能量消耗，并防止進(jìn)一步的丟失。T.AlpIkizler,MD.SeminNephrol29:75-84

2005—《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識(shí)》

α-酮酸制劑+低蛋白飲食治療優(yōu)點(diǎn)減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝提高脂酶活性，改善脂代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展CKD患者PEW治療CKD患者PEW的預(yù)防及治療方案28胰島素抵抗促進(jìn)肌蛋白分解胰島素抵抗是肌肉分解的重要決定因素Siewetal研究證實(shí)：胰島素抵抗標(biāo)志--thehomeostasismodelassessment(HOMA)index–與骨骼肌蛋白分解升高直接相關(guān)。胰島素抵抗使得：骨骼肌的分解>合成→骨骼肌蛋白平衡打破而全身的蛋白的合成與分解卻無顯著差異該研究數(shù)據(jù)來自于以下受試者無肥胖及糖尿病C反應(yīng)蛋白水平處在正常范圍（提示無慢性炎癥）接受穩(wěn)定透析治療患者O’Sullivan,AJ,JJKelley.KidneyInternational2007(71);98-100.胰島素抵抗促進(jìn)肌蛋白分解胰島素抵抗是肌肉分解的重要決定因素O29開同?+LPD治療提高胰島素敏感性鉗夾實(shí)驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用低蛋白飲食+開同?三個(gè)月后，胰島素敏感性改善GWetal.NEnglJMed,1991;324,78-84開同?+LPD治療提高胰島素敏感性鉗夾實(shí)驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用低蛋白飲30炎癥因子IL-6協(xié)同SAA破壞胰島素/IGF-1信號(hào)作用研究證實(shí)：IL-6與血清淀粉樣蛋白A（SAA）通過升高SOCS3(細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)負(fù)調(diào)控蛋白3)抑制因子，

協(xié)同破壞胰島素/IGF-1（胰島素樣生長因子）的信號(hào)作用，而該作用結(jié)果是導(dǎo)致肌肉蛋白水解CarreroJJetal.ClinJAmSocNephrol.

2009Dec;4

Suppl1:S49-55炎癥因子IL-6協(xié)同SAA破壞胰島素/IGF-1信號(hào)作用31ChenW

,etal.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008;6(5):473-7開同?+LPD治療降低腹透患者的炎癥指標(biāo)ChenW,etal.ZhongXiYiJie32酸中毒糾正后降低蛋白質(zhì)整體分解水平GrahamKAetal.JAmSocNephrol.1997Apr;8(4):632-7.PD：蛋白質(zhì)分解（產(chǎn)生的亮氨酸）PS：蛋白質(zhì)合成（丟失的亮氨酸）OX：亮氨酸氧化酸中毒糾正后降低蛋白質(zhì)整體分解水平GrahamKAet33開同?+LPD治療糾正代謝性酸中毒時(shí)間（月）19.2±7.629±25323.3±10.812患者數(shù)27165232717 Aparicio,Metal.(1990):Compliancewithlow-proteindietbyuremicpatients:threeyearsexperience.Contrib.開同?+LPD治療糾正代謝性酸中毒時(shí)間（月）19.234開同?+LPD顯著糾正PTH水平患者

46

30

27

17

23

21持續(xù)時(shí)間（月）6

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