常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件

常見急性中毒的搶救與治療重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科陳雪梅常見急性中毒的搶救與治療重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

Acuteorganophosphoruspesticidepoisoning

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

Acuteorganophosphor2常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件3常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件4

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）占急診中毒的49.1%，中毒死亡的83.6%。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）占急診中毒的495有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorousinsecticides）主要是通過對人畜乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因呼吸衰竭而死亡的一種疾病。有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorousi6

理化性質(zhì)大多難溶于水而易溶于脂溶劑揮發(fā)性，蒜臭味大多在酸性溶液中穩(wěn)定，在堿性溶液中易分解而喪失毒力，但敵百蟲例外理化性質(zhì)7分類LD50(mg/kg)劇毒類甲拌磷、內(nèi)吸磷(1059)〈10高毒類氧化樂果、敵敵畏10-100中毒類樂果、敵百蟲100-1000低毒類馬拉硫磷1000-5000分類8

毒物的吸收和代謝

主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收（6-12h達(dá)高峰）

肝、腎、肺、脾

1.對硫磷對氧磷；2.內(nèi)吸磷亞砜3.敵百蟲敵敵畏

24h-48h 排泄吸收血液全身臟器生物轉(zhuǎn)化（氧化）毒性增強(qiáng)解毒尿水解、脫胺、脫烷 毒物的吸收和代謝主要經(jīng)胃腸道、呼吸9中毒機(jī)制

中毒機(jī)制

10

主要的毒理作用:抑制膽堿酯酶磷?；饕亩纠碜饔?抑制膽堿酯酶磷酰化11

nicotinicmuscarinicVAChTAChmembranetransporternicotinicmuscarinicVAChTAC12受體名稱亞型分布N型受體N1神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體、中樞神經(jīng)N2

運(yùn)動終板（神經(jīng)肌肉接頭）M型受體心臟、腺體、平滑肌、中樞膽堿受體在體內(nèi)的分布受體名稱亞型分布N型受體N1神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體、中樞神13二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)14發(fā)病時間（潛伏期）：皮膚吸收：2-6hr后.口服：10min-2hr.急性中毒：急性中毒：151.毒蕈堿樣表現(xiàn)（副交感神經(jīng)興奮；M受體）平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛；尿頻、大小便失禁；瞳孔縮??；支氣管痙攣心跳減慢。腺體分泌增加：多汗、流淚、流涕、流涎氣道分泌物增加、肺水腫常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件162.煙堿樣表現(xiàn)（交感神經(jīng)興奮；N受體）橫紋肌興奮：面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌纖維顫動、強(qiáng)直性痙攣；全身緊縮、壓迫感；肌力減退、癱瘓。周圍性呼衰。交感神經(jīng)節(jié)興奮：血壓增高、心跳加快、心律失常。2.煙堿樣表現(xiàn)（交感神經(jīng)興奮；N受體）173.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件184.局部損害:過敏性皮炎、水泡剝脫性皮炎結(jié)膜充血、瞳孔縮小4.局部損害:19重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭重癥AOPP易發(fā)生心、肺、腎、腦等臟器功能衰竭，其中呼吸衰竭是其主要的死因。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭重癥AOPP易發(fā)生20肺水腫Ｍ樣作用腦缺氧致反射性肺靜脈收縮、肺毛細(xì)血管壓增高靜脈注入大劑量低滲阿托品液ＡＲＤＳ呼吸肌麻痹中間綜合征

呼吸衰竭發(fā)生原因肺水腫呼吸衰竭發(fā)生原因21實(shí)驗(yàn)室檢查全血ChE活力是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，它對判斷中毒程度輕重、評價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后極為重要。正常：100%實(shí)驗(yàn)室檢查全血ChE活力是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)22急性中毒分級臨床上根據(jù)病情輕重將急性有機(jī)磷中毒分為三級分級臨床表現(xiàn)膽堿脂酶活性輕度毒蕈堿樣癥狀70%-50%中度毒蕈堿+煙堿樣癥狀50%-30%重度中度+昏迷、肺水腫、<30%

呼吸麻痹、腦水腫

急性中毒分級臨床上根據(jù)病情輕重將急性有機(jī)磷中毒分為三級23

實(shí)驗(yàn)室測定的全血ChE活力并不能完全反映神經(jīng)組織的ChE活力，可能出現(xiàn)與臨床癥狀不一致。實(shí)驗(yàn)室測定的全血ChE活力并不能完全反映神經(jīng)組織的C24乙酰chE被有機(jī)磷抑制后，在神經(jīng)末梢恢復(fù)較快，少部分被抑制的乙酰chE在第二天即基本恢復(fù)；紅細(xì)胞的乙酰chE被抑制后一般不能自行恢復(fù)，需待數(shù)月至紅細(xì)胞再生后全血chE才能恢復(fù)。全血chE活力低估臨床癥狀的改善乙酰chE被有機(jī)磷抑制后，在神經(jīng)末梢恢復(fù)較快，少部分被抑制的25chE分類：真性chE稱乙酰chE，主要存在于CNS灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動終板中，水解乙酰膽堿作用最強(qiáng)。假性chE又稱丁酰膽堿酯酶，存在于CNS白質(zhì)、血清、肝、腸粘膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿，難以水解乙酰膽堿。假性chE對有機(jī)磷殺蟲劑敏感，但受抑制后恢復(fù)較快。全血chE活力高估臨床癥狀的改善chE分類：全血chE活力高估臨床癥狀的改善26方法學(xué)差異現(xiàn)在常用的溴麝香草酚蘭(ＢＴＢ)濾紙快速測定法,準(zhǔn)確性較低,易受環(huán)境條件和濾紙的有效期的影響,測定結(jié)果常與實(shí)際情況不相符。在有條件的醫(yī)院,應(yīng)使用三氯化鐵光電比色法測定,操作雖較費(fèi)時,但結(jié)果較可靠。方法學(xué)差異現(xiàn)在常用的溴麝香草酚蘭(ＢＴＢ)濾紙快速測定法,準(zhǔn)27應(yīng)結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價(jià),不能單靠測定值作為療效或病情判定的唯一依據(jù)。常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件28是否中毒診斷是否中毒診斷29

診斷有機(jī)磷殺蟲藥接觸史。癥狀：呼吸有蒜味、針尖樣瞳孔、大汗、腺體分泌增多，肌顫動、意識障礙等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力降低：可確診。 診斷有機(jī)磷殺蟲藥接觸史。30鑒別診斷：急性胃腸炎：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。擬除蟲菊酯中毒：四肢肌肉震顫、抽搐無：蒜臭味、酶活力正常。殺蟲脒中毒：嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎無：瞳孔縮小、大汗流涎等。鑒別診斷：31是否中毒診斷中毒程度是否中毒診斷中毒程度32治療治療331.終止毒物接觸：離開現(xiàn)場，脫去污染衣物、肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)和指甲。洗眼：清水或2%碳酸氫鈉溶液。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療要點(diǎn)1.終止毒物接觸：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療要點(diǎn)342.清除進(jìn)入機(jī)體尚未吸收或已被吸收的毒物洗胃口服中毒搶救成敗的第一關(guān)。氣管插管與洗胃昏迷患者,可先預(yù)防性氣管插管;咽喉鏡下直視插管；胃造瘺沖洗。2.清除進(jìn)入機(jī)體尚未吸收或已被吸收的毒物洗胃35洗胃時機(jī)

理論上胃內(nèi)容物經(jīng)4～6ｈ后入腸道,但對AOPP的洗胃時間不應(yīng)局限于此；常在72ｈ后仍可沖洗出毒物。

洗胃時機(jī)36洗胃液清水、2%碳酸氫鈉或1:5000的高錳酸鉀溶液過量的清水洗胃,易致水中毒,以1%的鹽水為宜。敵百蟲中毒禁用堿性液洗胃對硫磷中毒禁用高錳酸鉀溶液洗胃液37徹底:

沖洗量？氣味？

服毒量大者在洗胃完畢后留置胃管，每4小時再洗一次，重復(fù)洗胃液體量每次1000～2000ml。徹底:38導(dǎo)瀉在洗胃完畢時由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，以結(jié)合吸附胃腸中游離的有機(jī)磷并起導(dǎo)瀉作用。導(dǎo)瀉在洗胃完畢時由胃管灌入20%甘露醇250m39血液凈化血液灌流或血液灌流加血液透析中毒后1~4天內(nèi)進(jìn)行，qd，2~3h/次

血液凈化403.及早使用特效解毒藥早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。聯(lián)合使用：

膽堿酯酶復(fù)活劑抗膽堿藥物3.及早使用特效解毒藥早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。41(1)及早使用復(fù)能劑：肟類化合物

作用機(jī)制：使酶與有機(jī)磷解離，恢復(fù)其活性。肟類化合物磷脂酰膽堿酯酶吡啶環(huán)中的季氨基+---陰離子肟基------------------磷說明：主要對解除煙堿樣毒性作用較為明顯。但對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用。(1)及早使用復(fù)能劑：肟類化合物

作用機(jī)制：使酶與有機(jī)磷解42

及早使用,急性中毒三天以上（酶已老化）療效甚微。復(fù)能劑并不是對所有的AOPP都有療效:對硫代磷酸脂類(1605、1059等)療效較好;磷酸脂類(敵敵畏、敵百蟲等)一般;樂果進(jìn)入人體后轉(zhuǎn)化為氧化樂果,對AchE的抑制是不可逆的,復(fù)能劑無效。及早使用,急性中毒三天以上（酶已老化）療效甚微。43

復(fù)能劑和阿托品有協(xié)同作用,要警惕過量中毒。副作用：眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等；劑量過大，可誘發(fā)癲癇、抑制酶活力、呼吸抑制、心律失常等。常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件44臨床常用的藥物有氯磷定和碘解磷定,碘解磷定水溶性低，副作用大，療效次于氯磷定。常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件45推薦氯磷定的具體用法診斷明確后，立即肌注氯磷定1~2g;以后依次1gimQ1h×3;1gimQ2h×3;1gimQ3h×3;再視病情及全血chE活性情況改為：1gimQ4~6h，chE活性達(dá)正常范圍后改為:0.5gimQ6h，共用3d后可停用。推薦氯磷定的具體用法46（2）及早使用抗膽堿藥物機(jī)制：與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的作用。但對恢復(fù)膽堿酯酶活性無效。（2）及早使用抗膽堿藥物機(jī)制：與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，阻斷乙47阿托品：機(jī)制：主要阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)M受體的作用，能有效解除M樣癥狀和呼吸中樞抑制。但對N受體阻斷和恢復(fù)膽堿酯酶活性無效。阿托品：48及早、適量、反復(fù)、正確地使用阿托品

阿托品的治療應(yīng)和洗胃同時開始劑量：1-2mg\2-4mg\3-10mgiHoriv1-2mgq1-2h//1-2mgq30min//2-5mgq10-30min.禁忌：高熱、心動過速。

及早、適量、反復(fù)、正確地使用阿托品49

阿托品化：用藥后基本情況好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺濕羅音消失、心率加快(90～100次/分),可視為治療顯效的表現(xiàn)。

0.5mg-1mgiHq2-6h.阿托品減量指征： 阿托品化：用藥后基本情況好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、50阿托品中毒？AOPP者在用阿托品治療神志漸清后，繼續(xù)用較大劑量阿托品,出現(xiàn)躁動、皮膚干熱(體溫38～40℃)、瞳孔散大、心動過速(>120次/分)、尿潴留或腸麻痹。

阿托品中毒？51

阿托品中毒也可致肺水腫、腦水腫、呼吸抑制，呼吸衰竭是其死亡的重要原因。仔細(xì)觀察用藥后病情變化。處理:暫停阿托品,輸液加利尿以促進(jìn)排泄,或酌情鎮(zhèn)靜。阿托品中毒也可致肺水腫、腦水腫、呼吸抑制，呼吸衰竭52

阿托品停藥指征：

1.阿托品中毒2.中毒癥狀基本消失和全血（ChE）活力恢復(fù)至60％以上（含60％）可停藥觀察，停藥12～24h如（ChE）活力仍保持在60％以上，可考慮讓病人出院。

重度中毒者應(yīng)緩慢減量停藥，并再觀察3~7天。阿托品停藥指征：53阿托品的藥物依賴現(xiàn)象臨床主要表現(xiàn)：阿托品稍一減量，患者即出現(xiàn)心慌、出汗、面色蒼白、胸悶、憋氣、心率及呼吸頻率加快，給阿托品0.5-1mg癥狀即可消失，患者常維持半個月，最長3個月還撤不下阿托品。阿托品等抗膽堿藥反復(fù)大劑量給藥后，可引起M受體上調(diào)（受體增多）和乙酰膽堿(ACh)釋放增多，引起阿托品依賴。阿托品的藥物依賴現(xiàn)象臨床主要表現(xiàn)：54處理

用654－2逐漸替代后再減量。

開始：先替代其1－2次（lmg阿托品相當(dāng)于10mg654一2）以后：逐步以654－2全部取而代之然后：再開始減量。

處理554.

對癥治療防治感染營養(yǎng)支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定器官功能監(jiān)測及支持肺水腫：阿托品休克：升壓藥、輸血。腦水腫：脫水劑、激素。抗心律失常。維持心肺功能：保持呼吸暢通、呼吸機(jī)。

4.對癥治療防治感染56幾種特殊的臨床表現(xiàn)1.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病變：急性重度中毒癥狀消失后2-3W，出現(xiàn)感覺型、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變。 機(jī)制：抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）

幾種特殊的臨床表現(xiàn)1.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病變：急性重度中毒癥狀572.中間綜合征（intermediatesyndrome,IMS）

概念：AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性神經(jīng)病變出現(xiàn)之前，約在急性中毒后24-96hr突然發(fā)生出現(xiàn)的以肌無力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。2.中間綜合征（intermediatesyndrome58

發(fā)生機(jī)制：尚未完全闡明。乙酰膽堿酯酶(AChE)持續(xù)抑制

神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的N2受體失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌接頭突觸后傳導(dǎo)障礙。阿托品大劑量應(yīng)用抑制乙酰膽堿，使肌肉反應(yīng)性降低。發(fā)生機(jī)制：59注意鑒別IMS與反跳反跳：在中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)（數(shù)天至1周）后又突然出現(xiàn)流淚、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小等AOPP加重的表現(xiàn)。發(fā)生原因:與毒物繼續(xù)吸收、阿托品及復(fù)能劑停用過早或減量過快等有關(guān)。注意鑒別IMS與反跳60IMS的治療阿托品無效,甚至極易招致中毒。有研究證實(shí)，出現(xiàn)IMS前驅(qū)癥狀后即給予突擊量氯磷定治療，可使肌力明顯恢復(fù)，減少可能進(jìn)一步發(fā)生呼吸肌麻痹，也可縮短呼吸機(jī)的撤機(jī)時間。IMS的治療阿托品無效,甚至極易招致中毒。61

及時、正確進(jìn)行有效的機(jī)械通氣是搶救成功的關(guān)鍵?！靶蜇灐蓖夥绞剑朔藗鹘y(tǒng)單用有創(chuàng)通氣所致的VAP、呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難等諸多弊端。及時、正確進(jìn)行有效的機(jī)械通氣是搶救成功的關(guān)鍵。62常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件63常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件64常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件65常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件66常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件67有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療進(jìn)展鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：新型抗膽堿藥

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療進(jìn)展68受體名稱受體亞型分布N型受體N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體、中樞神經(jīng)N2（肌肉型）運(yùn)動終板（神經(jīng)肌肉接頭）M型受體M1腦、胃粘膜M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜、平滑肌

M3腺體、平滑肌膽堿受體亞型在體內(nèi)的分布受體名稱受體亞型分布N型受體N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)后69阿托品的局限性對M受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大。對N受體無明顯作用。持續(xù)作用較短（T1/23～4h），必須頻繁重復(fù)給藥。阿托品的局限性對M受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大。70長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)

①外周抗Ｍ膽堿作用強(qiáng)于阿托品（改善毒蕈堿樣癥狀）對抗腺體分泌和平滑肌痙攣，支氣管痙攣改善明顯,通氣流量增加。長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)①外周抗Ｍ膽堿作用強(qiáng)于阿托品（71長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)

②較強(qiáng)的外周抗Ｎ受體（橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處）作用拮抗肌纖維顫動或全身肌肉強(qiáng)直性痙攣阿托品沒有抗Ｎ受體作用。長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)72長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)

③具有全面的中樞抗Ｍ和抗Ｎ受體作用

阿托品只有中樞抗Ｍ作用,長托寧的中樞抗膽堿作用比外周抗膽堿作用強(qiáng),且中樞抗膽堿作用比阿托品明顯。長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)73長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)

④無阿托品導(dǎo)致的心動過速或心律失常及心肌耗氧量增加

選擇性M受體拮抗劑。

有利于合并有冠心病和高血壓病患者的治療。

長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)74長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)

⑤半衰期長（10.35h）,用藥劑量少

長托寧用于救治AOPP的優(yōu)點(diǎn)75長托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量中毒程度首次用藥劑量（mg）重復(fù)用藥劑量（mg）輕度1～21中度2～41～2重度4～62～3長托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量首次用藥劑量（mg）重復(fù)用76

顯效指標(biāo)：口干和皮膚干燥和心率不低于正常值。（不能以瞳孔擴(kuò)大和心跳加快等作為顯效的指標(biāo)）長托寧對心臟（M2受體）無明顯直接作用，一般對心率無明顯影響；但當(dāng)心率出現(xiàn)異常時，可通過心血管中樞M1、M3受體雙向調(diào)節(jié)心率，使心率逐漸恢復(fù)正常，而不會像應(yīng)用阿托品后很快出現(xiàn)心動過速。顯效指標(biāo)：口干和皮膚干燥和心率不低于正常值。（不77預(yù)防預(yù)防78常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件79滅鼠藥中毒

滅鼠藥中毒80概述

滅鼠藥是指可殺死嚙齒類動物的化合物。

急性滅鼠藥：氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)、鼠立死等。國家禁用，劇毒。慢性滅鼠藥：溴敵隆、大隆、敵鼠鈉鹽、殺鼠迷、殺鼠靈等。

概述滅鼠藥是指可殺死嚙齒類動物的化合物。81滅鼠藥分類(作用機(jī)制、化學(xué)結(jié)構(gòu))抗凝血類:敵鼠鈉神經(jīng)毒類:氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)有機(jī)磷酸酯類：毒鼠磷氨基甲酸酯類：滅鼠安無機(jī)化合物：磷化鋅、三氧化二砷天然植物：紅海蔥、馬錢子堿滅鼠藥分類(作用機(jī)制、化學(xué)結(jié)構(gòu))抗凝血類:敵鼠鈉82病因誤食故意服毒或投毒生產(chǎn)加工病因83急性敵鼠鈉鹽中毒急性氟乙酰胺中毒急性毒鼠強(qiáng)中毒急性敵鼠鈉鹽中毒84急性敵鼠鈉鹽中毒急性敵鼠鈉鹽中毒85概述雙苯殺鼠酮經(jīng)消化道中毒可發(fā)生二次中毒概述雙苯殺鼠酮86中毒機(jī)制敵鼠鈉代謝產(chǎn)物VitKⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮抑制抑制中毒機(jī)制敵鼠鈉代謝產(chǎn)物VitKⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮87臨床表現(xiàn)潛伏期:３～４天非特異性癥狀出血臨床表現(xiàn)潛伏期:３～４天88常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件89常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件90實(shí)驗(yàn)室檢查出血時間、凝血時間、凝血酶原時間延長Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少或活動度下降束臂實(shí)驗(yàn)陽性實(shí)驗(yàn)室檢查出血時間、凝血時間、凝血酶原時間延長91診斷與鑒別診斷病史皮膚、內(nèi)臟出血毒物鑒定、實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷：血友病、嚴(yán)重肝臟疾病、DIC診斷與鑒別診斷病史92急救處理催吐洗胃導(dǎo)瀉活性炭接觸毒物３天后不需洗胃、導(dǎo)瀉急救處理催吐93特效解毒劑VitK１輕癥:10~20mgimq3~4h重癥:10~20mgiv,60~80mgivgitt10~14d30~40mg/d,3~5d特效解毒劑94對癥支持治療VitC糖皮質(zhì)激素凝血酶原復(fù)合物輸血對癥支持治療95急性氟乙酰胺中毒

毒鼠強(qiáng)中毒

急性氟乙酰胺中毒

毒鼠強(qiáng)中毒96概述氟乙酰胺白色、無臭、無味固體別名：敵蚜胺、氟素兒、1080、“滅鼠王”、“邱氏鼠藥”、“滅鼠靈”等。毒鼠強(qiáng)白色粉末四亞甲基二砜四氨，又名：沒鼠命，四二四，三步倒，聞到死。概述氟乙酰胺97經(jīng)消化道及呼吸道吸收氟乙酰胺可經(jīng)皮膚中毒，毒鼠強(qiáng)不易經(jīng)完整的皮膚吸收高毒，禁止生產(chǎn)LD50:氟乙酰胺:2mg/kg

,毒鼠強(qiáng)0.1mg/kg。二次中毒經(jīng)消化道及呼吸道吸收98中毒機(jī)制氟乙酰胺草酰乙酸輔酶氟檸檬酸氟乙酸ATP氟乙酰胺酰胺酶中毒機(jī)制氟乙酰胺草酰乙酸輔酶氟檸檬酸氟乙酸ATP氟乙酰胺酰胺99

氟檸檬酸一氟檸檬酸一100毒鼠強(qiáng)阻斷γ氨基丁酸（GABA）受體，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的GABA，中樞神經(jīng)呈過度興奮致驚厥?？赡妗Ｖ苯幼饔糜诮桓猩窠?jīng)抑制體內(nèi)某些酶的活性，如單胺氧化酶和兒茶酚胺氧位甲基移位酶，使其失去滅活腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，導(dǎo)致興奮增強(qiáng)，同時其本身有類似酪氨酸衍生物胺類作用，使腎上腺素作用增強(qiáng)。

毒鼠強(qiáng)阻斷γ氨基丁酸（GABA）受體，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的G101經(jīng)胃腸道進(jìn)入機(jī)體后，約8小時即均勻分布于全身各組織、器官

尸檢發(fā)現(xiàn)，患者腦、胃腸粘膜、心、肝、肺、脾、腎等臟器均有充血、水腫和廣泛出血點(diǎn)。經(jīng)胃腸道進(jìn)入機(jī)體后，約8小時即均勻分布于全身各組織、器官102以原形從尿液和糞便中排泄，排泄緩慢，每天以小于25%LD50濃度排泄。

文獻(xiàn)報(bào)道最長者6個月后尿中才測不到毒鼠強(qiáng)濃度。

以原形從尿液和糞便中排泄，排泄緩慢，每天以小于25%LD50103臨床表現(xiàn)潛伏期：氟乙酰胺0.5~2h15h毒鼠強(qiáng)10min~1h特征性臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性抽搐和強(qiáng)直性驚厥神經(jīng)系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)損害:心、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)臨床表現(xiàn)潛伏期：104中毒病人臨床死亡原因主要為呼吸肌的持續(xù)痙攣導(dǎo)致窒息死亡；嚴(yán)重缺氧致腦水腫或毒物抑制呼吸中樞致呼吸衰竭；嚴(yán)重的心衰致急性肺水腫等。

中毒病人臨床死亡原因主要為呼吸肌的持續(xù)痙攣導(dǎo)致窒息死亡；嚴(yán)重105實(shí)驗(yàn)室檢查毒物鑒定氟乙酰胺中毒血尿氟含量增高血尿檸檬酸含量增高實(shí)驗(yàn)室檢查毒物鑒定106其它臟器損害表現(xiàn)：心肌酶譜心電圖肝功能血?dú)馄渌K器損害表現(xiàn)：107診斷與鑒別診斷病史陣發(fā)性抽搐毒物鑒定、實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷：腦血管疾病毒物種類鑒別治療性診斷：乙酰胺診斷與鑒別診斷病史108急救處理終止毒物接觸

接觸中毒呼吸道中毒

急救處理終止毒物接觸109清除進(jìn)入機(jī)體尚未吸收或已被吸收的毒物口服中毒催吐洗胃導(dǎo)瀉清除進(jìn)入機(jī)體尚未吸收或已被吸收的毒物110血液凈化治療

血液凈化療法具有迅速從血中清除毒物的優(yōu)點(diǎn)血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法血液凈化治療血液凈化療法具有迅速從血中清除毒物的優(yōu)點(diǎn)111特效解毒劑：

氟乙酰胺中毒

2.5~5.0g，im2~4次/天延長潛伏期，減輕癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)。草酰乙酸輔酶氟檸檬酸氟乙酸ATP氟乙酰胺酰胺酶乙酰胺一特效解毒劑：

氟乙酰胺中毒

112氟乙酰胺中毒：鈣劑毒鼠強(qiáng)中毒：無特效解毒劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可逆，3~10天緩解‘氟乙酰胺中毒：鈣劑‘113對癥治療止痙

呼吸肌痙攣性麻痹或窒息骨骼肌損傷加重腦水腫及其他器官組織缺血缺氧，MODS。

盡快、徹底地制止抽搐是挽救病人生命，提高搶救成功率的關(guān)鍵。對癥治療114安定10~20mgiv或2mg／minivgitt苯巴比妥鈉0.1-0.2imQ8h毒鼠強(qiáng)中毒，苯巴比妥鈉應(yīng)用早，減量慢，持續(xù)時間長。安定10~20mgiv或2mg／minivgitt115加強(qiáng)綜合治療，積極防治MODS控制感染呼吸衰竭心肌損害肝臟損害腦水腫加強(qiáng)綜合治療，積極防治MODS116中毒性腦病是毒鼠強(qiáng)中毒的主要后遺癥:高壓氧治療，其療程一般為1-3個療程（10天為一療程）。中毒性腦病是毒鼠強(qiáng)中毒的主要后遺癥:117氣體中毒氣體中毒118窒息性氣體中毒：單純窒息性氣體：甲烷、氮?dú)?、二氧化碳和惰性氣體化學(xué)性窒息性氣體：一氧化碳、硫化氫、氰化物刺激性氣體中毒:

氯氣、氨、二氧化硫窒息性氣體中毒：119急性一氧化碳中毒

急性一氧化碳中毒

120

無色、無味、無刺激性的氣體。氣體比重0.967，比空氣稍輕。無色、無味、無刺激性的氣體。121定義：吸入過量的CO后發(fā)生的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的疾病。常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件122

病因生活性中毒

通風(fēng)不良環(huán)境使用煤氣熱水器、煤爐、吸煙等。職業(yè)性中毒

高爐煤氣、水煤氣含CO30%~40%；石油燃料燃燒不完全；化工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等。意外中毒

煤礦瓦斯爆炸、煤氣泄露、失火時吸入大量煙霧等。病因生活性中毒123發(fā)病機(jī)理與血紅蛋白結(jié)合成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白使血紅蛋白氧離曲線左移CO+Mb→COMb抑制細(xì)胞色素氧化酶腦脂質(zhì)過氧化和腦水腫發(fā)病機(jī)理與血紅蛋白結(jié)合成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白124臨床表現(xiàn)輕度中毒:頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心慌、無力、煩躁或意識模糊。中度中毒:淺昏迷，呼吸、血壓和脈搏可有改變。重度中毒:呈深昏迷，各種反射消失，二便失禁，腦水腫、肺水腫、甚至并發(fā)休克、上消化道出血、心肌損害、急性肝腎功能不全。部分患者有中毒性水皰。皮膚、粘膜：呈櫻桃紅色。臨床表現(xiàn)輕度中毒:頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心慌、無力、煩躁125常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件126實(shí)驗(yàn)室檢查血液COHb測定

價(jià)值：

特異性：確診價(jià)值。

分型和估計(jì)預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查血液COHb測定127輕度中毒

COHb:10％－20%中度中毒COHb:30%－40％

重度中毒COHb:50％以上應(yīng)該早期檢查。輕度中毒COHb:10％－20%128血?dú)夥治?PaO2,SaO2降低腦電圖檢查：彌漫性低波幅慢波ECG生化血?dú)夥治?PaO2,SaO2降低129臨床診斷明確接觸史。中樞神經(jīng)損害的癥狀、體征皮膚粘膜呈櫻桃紅色。血液COHb定性呈陽性/定量超過10%。排除其他引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的疾病：鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、急性腦血管病、顱腦外傷、糖尿病昏迷等。臨床診斷明確接觸史。130急性CO中毒治療要點(diǎn)立即終止毒物接觸迅速離開中毒現(xiàn)場。注意：不可只戴紗布口罩即進(jìn)入現(xiàn)場救人?？諝庵蠧O濃度達(dá)到12.5%有爆炸的危險(xiǎn)。急性CO中毒治療要點(diǎn)立即終止毒物接觸131清除進(jìn)入機(jī)體尚未吸收或已被吸收的毒物特殊解毒劑立即吸氧：

1.面罩吸入純氧：氧流量10L/min,至COHb水平低于5%。

2.高壓氧艙治療。氧氣清除進(jìn)入機(jī)體尚未吸收或氧氣132常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件133常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件134高壓氧治療急性CO中毒

COHb半衰期新鮮空氣:240min100%氧:60min3個大氣壓，純氧:20min高壓氧治療急性CO中毒COHb135機(jī)制:促進(jìn)COHb的解離增加血液中物理溶解氧，提高動脈血氧分壓，增加毛細(xì)血管內(nèi)氧的彌散距離，糾正組織缺氧。機(jī)制:136高壓氧治療

適應(yīng)癥：

中、重度CO中毒遲發(fā)性腦病。高壓氧治療適應(yīng)癥：137急性CO中毒遲發(fā)性腦病

急性C0中毒意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過約2－60d的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者：精神及意識障礙：呈癡呆、譫妄或去大腦皮層狀態(tài)錐體外系神經(jīng)障礙：帕金森綜合征的表現(xiàn)。錐體系神經(jīng)損害：偏癱或小便失禁。大腦皮層局灶性功能障礙：失語、失明，或出現(xiàn) 繼發(fā)性癲癇。腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損 害等。急性CO中毒遲發(fā)性腦病急性C0中毒意識障礙恢復(fù)后138對癥治療防治腦水腫嚴(yán)重中毒后，腦水腫在24－48h內(nèi)達(dá)到高峰。腦水腫診斷發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強(qiáng)直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫目前常用的方法是：20％甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素

對癥治療防治腦水腫139止痙首選安定：10－20mg靜推抽搐停止后可用苯妥英鈉。對于高熱昏迷患者可以進(jìn)行人工冬眠及降溫治療

止痙140深昏迷者可給予蘇醒劑：

氯酯醒250mg胞二磷膽堿500~1000mg促進(jìn)腦細(xì)胞代謝：

維生素C、能量合劑

深昏迷者可給予蘇醒劑：141維持生命體征平穩(wěn)呼吸停止，機(jī)械通氣，100%氧氣，至COHb水平低于5%。出現(xiàn)心律紊亂或血壓下降時要及時予以糾正選用抗生素預(yù)防和控制繼發(fā)感染注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡加強(qiáng)護(hù)理維持生命體征平穩(wěn)142預(yù)后輕、中度中毒可完全恢復(fù)。重癥患者預(yù)后與中毒環(huán)境CO濃度、暴露時間和中毒后治療是否及時有關(guān)?；杳詴r間過長者，提示預(yù)后不良。遲發(fā)性腦病恢復(fù)較慢，有少數(shù)可遺留永久性癥狀。預(yù)后輕、中度中毒可完全恢復(fù)。143氯氣中毒昆明氯氣泄漏百人中毒氯氣中毒昆明氯氣泄漏百人中毒144黃綠色有強(qiáng)烈刺激性的氣體遇水生成次氯酸和鹽酸，再分解為新生態(tài)氧。黃綠色有強(qiáng)烈刺激性的氣體145氯氣對黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度：眼和上呼吸道高濃度：下呼吸道極高濃度：刺激迷走神經(jīng)，引起反射性呼吸、心臟停搏。氯氣對黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫146治療要點(diǎn)脫離現(xiàn)場眼和皮膚接觸液氯，立即用清水徹底清洗合理進(jìn)行氧療，高壓氧治療有助于改善缺氧和減輕肺水腫暢通氣道：解痙，防治喉頭水腫氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬U加入生理鹽水20～50ml或沙丁胺醇?xì)忪F劑霧化，必要時氣管切開，腎上腺皮質(zhì)激素:早期、適量、短程積極防治肺水腫和繼發(fā)感染輕度中毒者至少要觀察12小時，并對癥處理。治療要點(diǎn)脫離現(xiàn)場147護(hù)理查房護(hù)理查房148目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意149基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的150“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問151護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方152護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1531、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料154護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價(jià)性護(hù)理查房

個案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房155查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形156按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)157護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的158護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)理行政查房159護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房160制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準(zhǔn)161查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)162制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃163物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌164查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生165查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；166查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2167查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級中級職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及168病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容169評價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任170評價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動態(tài)。評價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解171查房總結(jié)簡要評價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡要評價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段172英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查173中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽琍BL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas174中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為175中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。176舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對病人進(jìn)行簡要評估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列177按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查178健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對疾病治療和護(hù)理常識的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在179護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，180護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本181舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增182科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類183科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。一級查房指責(zé)任護(hù)士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評估病人的主要護(hù)理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對病人查房1次.三級查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護(hù)理工作的滿意度。科內(nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。184查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)185

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不186ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co187三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例188三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價(jià)性查房三級護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房189三級護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級護(hù)理查房.190三級護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級護(hù)理查房.191三級護(hù)理查房--常規(guī)評價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級護(hù)理查房.192三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長三級護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士193三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，194

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者195

查房對象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者196

三級查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)197三級查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三級查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：198

查房程序.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、時間為約5min三級查房的199

查房程序.查：*高級責(zé)任護(hù)士對初級責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織200

查房程序.講：*高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護(hù)士提問*對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進(jìn)行評價(jià)*對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織201

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評價(jià)初級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織202

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織203常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件204

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。常見急性中毒的搶救與治療(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件205腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）206基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

207主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴208現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史209既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

210功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)211功能性健康型態(tài)活動—運(yùn)動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)212功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)213家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史214心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

215客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料216客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料217主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動障礙主要的護(hù)理診斷218調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征219低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善220營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病221排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：222皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無破損皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破223便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-224軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識恢復(fù)后鼓勵進(jìn)行主動運(yùn)動?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀225謝謝！謝謝！226護(hù)理查房護(hù)理查房227目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意228基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的229“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問230護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方231護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。2321、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料233護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價(jià)性護(hù)理查房

個案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房234查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形235按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)236護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的237護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)理行政查房238護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房239制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準(zhǔn)240查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)241制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃242物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌243查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生244查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；245查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，