循證護理理論與實踐集中培訓課件

循證護理理論與實踐重癥醫(yī)學科方秀花1循證護理理論與實踐重癥醫(yī)學科方秀花1保留導尿管必須每兩周更換一次嗎?術(shù)前備皮的方式只能是剃毛嗎?手術(shù)病人術(shù)前禁食水的時間是否可以縮短?對ICU躁動患者進行約束的適用條件是什么？病人意愿是否作為重要適用條件考慮？你想過嗎？2保留導尿管必須每兩周更換一次嗎?你想過嗎？2臨床護理工作中

遇到問題你怎么辦？向年資高、經(jīng)驗豐富醫(yī)生、護士請教查閱教材或相關(guān)資料經(jīng)驗式、直覺式護理仍占主導地位3臨床護理工作中

遇到問題你怎么辦？向年資高、經(jīng)驗豐富醫(yī)生、護我們的經(jīng)驗真的可靠嗎？在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床實驗證明：

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯(IainChalmers)1989年一項研究震驚了整個醫(yī)學界！4我們的經(jīng)驗真的可靠嗎？在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床實驗證臨床思維

整體思維預見性思維循證思維評判性思維5臨床思維整體思維預見性思維循證思維評判性思維5A、相關(guān)知識6A、相關(guān)知識6概念臨床護理人員利用當前可獲取的最佳科學證據(jù)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗以及患者意愿做出科學的護理決策，并在具體的臨床環(huán)境與資源條件下去付諸實施，從而獲得最佳的照護結(jié)果，這一過程叫作循證護理(evidence-basednursing，EBN)。從概念上看，循證護理是一種決策程序和工作方法從哲學基礎上分析，循證護理是一種新觀念、新理念7概念臨床護理人員利用當前可獲取的最佳科學證據(jù)，結(jié)合自身最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗和技能病人參與護理決策8最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗病人參與護理決策8——《護理研究》2013.5（下旬版）完全沒聽說過占21.0%

只是聽說過占31.9%

有少量了解占42.0%

有較多了解占5.1%總體知曉度為79.0%循證護理知識知曉率現(xiàn)狀9——《護理研究》2013.5（下旬版）完全沒聽說過占21.10.1%護理人員有EBN研究經(jīng)驗調(diào)查研究54.5%實驗性研究27.3%質(zhì)性研究9.1%其他9.1%循證護理臨床實施情況——《護理研究》2013.5（下旬版）1010.1%護理人員有EBN研究經(jīng)驗循證護理臨床實施情況——《開展循證護理的難點護理人員整體素質(zhì)不夠高，外語水平低護理人力資源不足開展EBN需證據(jù)資料不足對開展循證護理認識不足，觀念轉(zhuǎn)變難病人對循證醫(yī)學和循證護理知識缺乏11開展循證護理的難點護理人員整體素質(zhì)不夠高，外語水平低11循證護理常見誤區(qū)（國外）英國里滋大學的Closs和Cheater認為，有必要對目前廣泛倡導循證護理概念進行澄清。特別是大家普遍只重視證據(jù)，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件。循證不等于隨機對照試驗，提醒護理人員應注意循證的本質(zhì)。12循證護理常見誤區(qū)（國外）英國里滋大學的Closs和Cheat循證護理常見誤區(qū)（國外）蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe認為目前的循證護理缺乏廣泛的、護理角度的定義，循證護理似乎將隨機對照試驗作為金標準相對于長期存在的經(jīng)驗式護理模式，循證護理更是一種全新的理念，是對東方文化和思維定式的挑戰(zhàn)，不宜將西方模式全盤照搬13循證護理常見誤區(qū)（國外）蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe認為目前EBN面臨困難與挑戰(zhàn)（國內(nèi)）醫(yī)院支持開展循證護理實踐的硬件資源不足身邊缺乏共同探討科研問題的護理專家護理人員自身缺乏正確判斷科研結(jié)論的能力14EBN面臨困難與挑戰(zhàn)（國內(nèi)）醫(yī)院支持開展循證護理實踐的硬件資對策普及循證護理知識，成立循證支持小組，提高護理人員的循證能力采取多種方式,大力培養(yǎng)高級護理人才；提高英語水平，有效解決閱讀外文文獻的困難大力開展循證護理研究，及時提供可利用的最可靠的科學證據(jù)……15對策普及循證護理知識，成立循證支持小組，提高護理人員的B、具體操作16B、具體操作16Title三大要素四大問題五大步驟循證醫(yī)學核心內(nèi)容Evidence：研究實證Expertise：專家經(jīng)驗Expectations：病人期望治療/預防問題診斷問題危害/病因問題預后17Title三大要素四大問題五大步驟循證醫(yī)學核心內(nèi)容Evide循證醫(yī)學四大問題治療/預防問題——研究治療或預防方法的有效性舉例：服用阿司匹林是否可以預防中風診斷問題——研究檢查方法對診斷的有效性舉例：增強CT對診斷胰腺炎的敏感性及特異性危害/病因問題——研究暴露的危害或疾病的原因舉例：停經(jīng)婦女使用激素治療是否增加乳癌機會預后問題——建立疾病預后的預測模式舉例：GCS預測顱腦損傷預后價值如何18循證醫(yī)學四大問題治療/預防問題——研究治療或預防方法的有效性Title三大要素四大問題五大步驟循證醫(yī)學核心內(nèi)容AskAcquireAppraiseApplyAuditEvidence：研究實證Expertise：專家經(jīng)驗Expectations：病人期望治療/預防問題診斷問題危害/病因問題預后PSCAIProblemSearchCriticalAppraisalApplicationImprovement19Title三大要素四大問題五大步驟循證醫(yī)學核心內(nèi)容AskEv循證護理五大步驟Ask:提出一個可回答的臨床問題或病人問題Acquire:有系統(tǒng)地搜尋所有相關(guān)研究證據(jù)Appraise:評讀文獻中的研究證據(jù)Apply:整合現(xiàn)有最佳證據(jù)并運用在病人身上Audit:評價臨床執(zhí)行結(jié)果及過程20循證護理五大步驟Ask:提出一個可回答的臨床問題或病人問題2循證護理五大步驟Problem：患者的臨床問題Search：檢索證據(jù)CriticalAppraisal：嚴格評價證據(jù)Application：應用最佳證據(jù)Improvement：改善臨床護理水平21循證護理五大步驟Problem：患者的臨床問題21五大步驟之一—Ask以PICO方式提出需要解決的臨床問題P:PatientI:InterventionC:ComparisonO:Outcome病人——所患疾病、病人特點（性別、年齡、病史、既往史等）比較——兩種不同的干預措施，或新的干預措施與原先的比較干預措施——治療、護理流程，環(huán)境暴露等結(jié)果——評價結(jié)果的工具，問卷、流行病學資料或生理指標機械通氣患者抬高床頭能否降低VAP發(fā)生率P：機械通氣患者I：抬高床頭C：與其他體位比較O：VAP發(fā)生率22五大步驟之一—Ask以PICO方式提出需要解決的臨床問題病人五大步驟之一—Ask以PIC方式提出質(zhì)性循證問題P:Patient（患者或服務對象）I:Interestofphenomena

（感興趣的現(xiàn)象）C:Context（具體情景）23五大步驟之一—Ask以PIC方式提出質(zhì)性循證問題231.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：心理護理對抑郁癥病人有效嗎？問題2：團體治療法與個體心理輔導相比能改善產(chǎn)后抑郁病人的臨床預后嗎？干預措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預措施如何構(gòu)建一個良好的問題241.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：心理護理firstsecondthird明確需要解決的問題

應具備的條件需要考慮的因素確立循證問題的步驟25firstsecondthird明確需要應具備的條件需要考慮一般性問題服務對象所關(guān)心問題特殊臨床護理問題護理實踐科研問題護理常見循證問題Step1

明確需要解決的問題26一般性問題服務特殊護理護理常見Step1

明確需要解決的問題Step2

需要考慮的因素自己目前承擔的主要工作在職責范圍內(nèi)，直接影響工作效率的因素在這些因素中，最基本、急于解決的問題27Step2

需要考慮的因素自己目前承擔的主要工作在職責范圍內(nèi)Step3

應具備的條件對服務對象有高度的責任心，以服務對象為中心考慮問題，在與其交談和進行觀察過程中尋找需要解決的循證護理問題掌握豐富的醫(yī)學基礎知識和臨床護理知識，具有一定的人文科學及社會、心理學知識具備扎實的護理基本技能，包括于服務對象有效溝通、正確全面采集病史的技能等綜合分析及評判性思維能力28Step3

應具備的條件對服務對象有高度的責任心，以服務對象五大步驟之二—Acquire根據(jù)數(shù)據(jù)庫特性，評估及選擇檢索數(shù)據(jù)庫選擇合適的檢索詞匯或關(guān)鍵詞決定檢索策略并執(zhí)行查詢根據(jù)查詢結(jié)果修正并重復搜尋步驟篩選文獻29五大步驟之二—Acquire根據(jù)數(shù)據(jù)庫特性，評估及選擇檢索數(shù)五大步驟之二—Acquire臨床問題構(gòu)建重要/可供查詢問題（PICO）首選信息資源庫檢索策略信息評價次選信息資源庫檢索策略信息評價結(jié)果不佳30五大步驟之二—Acquire臨床問題構(gòu)建重要/可供查詢問題（獲得相關(guān)證據(jù)—檢索資源中文文獻：中國知網(wǎng)維普網(wǎng)萬方北京大學圖書館英文文獻：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid31獲得相關(guān)證據(jù)—檢索資源中文文獻：英文文獻：31獲得相關(guān)證據(jù)—最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價獲得的新近的、最真實可靠的，且具有臨床重要應用價值的研究成果。32獲得相關(guān)證據(jù)—最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎，以“用證”為目的

的檢索應從最高的證據(jù)等級開始，即：計算機決策支持系統(tǒng)（System）證據(jù)綜合（Summaries）系統(tǒng)評價摘要（Synopsesofsyntheses）系統(tǒng)評價（Syntheses）原始研究摘要（Synopsesofstudies）原始研究33證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎，以“用證”為目的33第一個循證護理網(wǎng)站34第一個循證護理網(wǎng)站34證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎，以“用證”為目的

的檢索應從最高的證據(jù)等級開始，即：計算機決策支持系統(tǒng)（System）證據(jù)綜合（Summaries）系統(tǒng)評價摘要（Synopsesofsyntheses）系統(tǒng)評價（Syntheses）原始研究摘要（Synopsesofstudies）原始研究護理領域證據(jù)的檢索包括：各種指南（最佳實踐方案、臨床護理實踐指南、集束化護理方案）、系統(tǒng)評價、原始研究（量性研究或質(zhì)性研究）等檢索策略：首先應根據(jù)PICO確定明確的檢索關(guān)鍵詞，制定檢索策略，然后先從一些循證資源庫中查找證據(jù)，如沒有，則查找原始研究數(shù)據(jù)庫35證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎，以“用證”為目的護理領域證五大步驟之三—Appraise臨床研究的主要挑戰(zhàn)不確定性（個體差異）倫理考慮、人權(quán)尊重等經(jīng)費來源評估研究方法的優(yōu)劣評估研究結(jié)果的信度與效度評估研究結(jié)果的外推性（可適用性）確定證據(jù)等級嚴謹?shù)淖C據(jù)評價36五大步驟之三—Appraise臨床研究的主要挑戰(zhàn)嚴謹?shù)?6文獻或證據(jù)嚴格評價定量研究證據(jù)（RCT、隊列研究、指南、GCP等）真實性重要性適用/實用性公平性定性研究證據(jù)真實性應用性一致性中立性評價工具：GRADE評價工具CERQualConQUAL37文獻或證據(jù)嚴格評價定量研究證據(jù)定性研究證據(jù)評價工具：GRAD證據(jù)評估—文獻評鑒方法明確文章的科研設計選擇合適的標準采用標準，分別進行個人獨立評分小組商議，形成共識的評分。如兩人的意見差異大，應請第三方（或權(quán)威人士）來評判決定納入還是排出該文章（若需要進行評分，評定后結(jié)果肯定或評分在70%以上的文獻一般可納入進一步分析）38證據(jù)評估—文獻評鑒方法明確文章的科研設計38編號項目0121該研究的研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？22樣本是否被隨機分配到實驗組和對照組？23資料收集過程是否遵循盲法？04樣本是否足夠大？15實驗組和對照組在基線時是否具有可比性？16是否描述樣本流失？0證據(jù)評估—RCT研究論文金仙妹,趙建紅,王海燕．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護理方法的比較．中華護理雜志,2006,41(1):26-2739編號項目0121該研究的研究目的是否清晰、特編號項目0127資料收集工具是否合適?18對所有研究對象進行資料收集和隨訪方式是否一致？29是否正確地描述所應用的統(tǒng)計方法？210對主要研究結(jié)果的陳述是否恰當、準確、精確？211是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？212該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？0合計15/24（0.625）:另有質(zhì)疑部分。不納入證據(jù)評估—RCT研究論文金仙妹,趙建紅,王海燕．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護理方法的比較．中華護理雜志,2006,41(1):26-2740編號項目0127資料收集工具是否合適?18對五大步驟之四—Apply病人與研究文獻里的病人群體是否接近？病人對你告知的醫(yī)療知識理解程度有多少？病人的經(jīng)濟狀況怎么樣？病人的社會支持系統(tǒng)如何？大約只有20%的研究能真正應用到病人的護理中！41五大步驟之四—Apply病人與研究文獻里的病人群體是否接近？五大步驟之五—Audit評估1-4步執(zhí)行的成效提出臨床問題的自我評估尋找最佳證據(jù)的自我評估評價文獻的自我評估綜合證據(jù)及臨床應用的自我評估以上評估應反復進行，以提升執(zhí)行實證的效率及能力42五大步驟之五—Audit評估1-4步執(zhí)行的成效以上評估應反復國外90%證據(jù)源于發(fā)達國家，不一定都適用于發(fā)展中國家；國內(nèi)證據(jù)尚待嚴格評價，質(zhì)量尚待進一步提高應用最佳證據(jù)于EBN實踐，切忌盲目與教條，務必重視國情、病情與人情