肺結(jié)核-本科課件

肺結(jié)核---本科課件1

且說林黛玉雖然服藥，這病日重一日……神氣昏沉，氣息微弱，半日又咳嗽一陣，吐出都是帶血的，那汗愈出……身子便漸漸的冷了，嗚呼，香魂一縷隨風(fēng)散，愁緒三更入夢遙。

她“從會(huì)飲食時(shí)便吃藥，到今日未斷，請(qǐng)了多少名醫(yī)修方配藥，皆不見效。”“每歲至春分秋分之后，必犯舊疾”，“又咳嗽數(shù)聲，吐出好些血來”，并且病癥主要表現(xiàn)是咳嗽、咳痰、數(shù)量不等的咯血。且說林黛玉雖然服藥，這病日重一日…2

肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)肺結(jié)核3死于結(jié)核病的中外名人

外國有肖邦、拜倫、卡夫卡、契訶夫、雪萊、勞倫斯,還有德國詩人伊麗莎白·庫爾曼;美國作家亨利·戴維·梭羅德國戲劇家席勒；還有勃郎寧、勃朗特姐妹、宮澤賢治、井基次郎......

中國有文學(xué)領(lǐng)域：現(xiàn)代著名作家魯迅、民國四大才女之一的蕭紅；建筑學(xué)領(lǐng)域：林徽因；軍事領(lǐng)域：關(guān)向應(yīng)……死于結(jié)核病的中外名人外國有肖邦、拜倫、卡夫卡、契4鋼琴詩人肖邦39歲死于肺結(jié)核文學(xué)家勞倫斯45歲死于肺結(jié)核天才詩人拜倫36歲死于肺結(jié)核鋼琴詩人肖邦39歲死于肺結(jié)核文學(xué)家勞倫斯45歲死于肺結(jié)核天才5魯迅1881-1936

蕭紅

1911-1942林微因1904-1955建筑師、詩人、作家魯迅1881-1936

蕭紅1911-1942林微因1906概述Generalintroduction自上世紀(jì)80年代以來，結(jié)核病在疫情很低的發(fā)達(dá)國家以及疫情較嚴(yán)重的發(fā)展中國家均出現(xiàn)明顯回升，并呈現(xiàn)全球性惡化趨勢。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，動(dòng)員和要求各國政府大力加強(qiáng)結(jié)核控制工作。定每年3月24日為“世界防治結(jié)核病日(worldTBday)”，同時(shí)積極推行全程督導(dǎo)短程化療治療策略DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course)作為國家結(jié)核病防治規(guī)劃的核心內(nèi)容。1995-2010年間世界各國采用DOTS治療及管理結(jié)核病人5500萬人，其中4400萬人獲得治愈，約700萬結(jié)核患者免于死亡。當(dāng)前結(jié)核病疫情雖出現(xiàn)下降趨勢，但由于耐多藥結(jié)核病的增多，人類免疫缺陷病毒和結(jié)核病雙重感染和流動(dòng)人口的增多，結(jié)核病仍然是危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。概述Generalintroduction自上世紀(jì)80年7

流行病學(xué)最古老的傳染病之一：

1904年德國出土的新石器時(shí)代（公元前5000-10000年）人的頸椎骨化石，發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變的存在。1973年，湖南長沙馬王堆漢墓出土的2100多年前的女尸身上發(fā)現(xiàn)左上肺門有結(jié)核病灶。金字塔時(shí)期埃及24王朝的木乃伊中發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病

流行病學(xué)最古老的傳染病之一：1904年德國出土的新8流行病學(xué)：全球疫情全球有三分之一的人(約20億)曾受到結(jié)核分支桿菌的感染；WHO估算2010年全球約新發(fā)生850萬-920萬結(jié)核病人，約120萬-150萬死于結(jié)核病，2011年全球約新發(fā)生MDR-TB患者44萬人；結(jié)核病在傳染病死亡中占第二位。2010年全球登記報(bào)告570萬新病例約占估算新病例的65%，其中印度和中國占40%，非洲占20%。WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，全球80%的結(jié)核病例集中在這些國家。流行病學(xué)：全球疫情全球有三分之一的人(約20億)曾受到結(jié)核分9肺結(jié)核---本科課件10我國疫情據(jù)2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估算：每年新發(fā)生肺結(jié)核患者約100萬人，發(fā)生率78/10萬；全國有活動(dòng)性肺結(jié)核患者499萬例，患病率459/10萬；現(xiàn)有涂陽肺結(jié)核患者72萬例；菌陽肺結(jié)核患者129萬例；每年因結(jié)核病死亡約5.4萬人，死亡率4.1/10萬；每年新發(fā)生結(jié)核桿菌/人類免疫缺陷病毒（TB/HIV）雙重感染患者約2萬例；每年新發(fā)生MDR-TB患者約10萬例；與2000年比較涂陽肺結(jié)核患病率和結(jié)核病死亡率下降幅度分別達(dá)到60.9%和52.8%,年遞降率分別達(dá)9%和8.3%；我國仍屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,各地區(qū)差異大,西部地區(qū)肺結(jié)核患病率明顯高于全國平均水平,控制結(jié)核病任重道遠(yuǎn),必須繼續(xù)作出不懈努力。我國疫情據(jù)2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估算：每11發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)居各類傳染病首位結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)的國家DOTS項(xiàng)目地區(qū)患病率低青壯年人數(shù)多農(nóng)村疫情高于城市低遞減率高感染率死亡人數(shù)多高耐藥率高患病率我國結(jié)核病患者人數(shù)居全球第二位發(fā)病數(shù)、結(jié)核病DOTS青壯年農(nóng)村疫情低遞減率高感染率死亡人數(shù)12知己知彼：

我們才能百戰(zhàn)不殆??！

知己知彼：

我們才能百戰(zhàn)不殆??！

13一、什么是結(jié)核?。?/p>

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌侵入人體引起的一種慢性傳染病，可發(fā)生在人體的任何部位，其中以肺部最為多見。一、什么是結(jié)核??？結(jié)核病是由結(jié)核桿菌侵入14

1882年3月24日德國Robert.Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌

結(jié)核分枝桿菌1882年3月24日德國Robert.Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌15

結(jié)核分枝桿菌特性（一）結(jié)核菌

1．多形性2．抗酸性3．生長緩慢4．抵抗力強(qiáng)5．菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（類脂蛋白質(zhì)和多糖）

結(jié)核分枝桿菌特性（一）結(jié)核菌

16結(jié)核病在人群怎么傳播？傳染源

1．排菌病人含菌飛沬（微滴核）

2．含菌痰液干燥－塵土

感染途徑

1.

呼吸道傳播，肺結(jié)核的主要傳染途徑

飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。

2.

經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)

3.

其他：經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，很少見結(jié)核病在人群怎么傳播？傳染源17

結(jié)核病在人群怎么傳播影響機(jī)體對(duì)結(jié)核分校桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會(huì)因素。嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。易感人群結(jié)核病在人群怎么傳播易感人群181、免疫與變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

IV型變態(tài)反應(yīng)2、初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

結(jié)核病在人體中的發(fā)生和發(fā)展結(jié)核病在人體中的發(fā)生和發(fā)展19（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初20Koch現(xiàn)象這種對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見于人體Koch現(xiàn)象這種對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反21肺結(jié)核---本科課件22

病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)。病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力23（一）基本病理改變滲出增殖（一）基本病理改變241．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。

1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性252．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞郎罕斯巨細(xì)胞26外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）外圍：類上皮細(xì)胞成層狀肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）27肺結(jié)核---本科課件28（二）病變進(jìn)展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散（二）病變進(jìn)展改變干酪樣壞死29組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、干酪樣壞死30干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成液化與空洞形成31通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播散播散32消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變消散（三）病變愈合改變33滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖34

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶

纖維化纖維化35

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化鈣化36臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、月經(jīng)不調(diào)；呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛、呼吸困難等；結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

。臨床表現(xiàn)（一）癥狀37肺結(jié)核---本科課件38（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍?

（二）體征?39望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核望浸潤性肺結(jié)核40望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液望結(jié)核性胸膜炎41望觸叩聽干酪樣肺炎望干酪樣肺炎42望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺望繼發(fā)性肺結(jié)核43（一）病史和癥狀體征

（二）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性。

方法：普通胸片、CT。

（三）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂(5000-10000/ml)、集菌、培養(yǎng)、聚合酶鏈

肺結(jié)核的診斷

（一）病史和癥狀體征

（二）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無44（四）支氣管鏡檢查

（四）支氣管鏡檢查

45（五）結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性。（五）結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素的純蛋白衍化物(purifi46輔助檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)輔47（六）γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)

試驗(yàn)（T-SPOT）。

（六）γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-S48

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動(dòng)性分類（傳染性）治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線49肺結(jié)核---本科課件50（一）類型結(jié)核病的分類及診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核分類（一）類型結(jié)核病的分類及診斷要點(diǎn)肺51(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核52原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmonarytuberoulosis)原發(fā)綜合征1、發(fā)生：初次感染結(jié)核菌2、臨床特點(diǎn)：

1)多見于兒童、青少年或邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村的成人;2)多有結(jié)核病家庭接觸病史。3)起病隱匿,癥狀短暫并輕微；4)結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性5)多見于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部）原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmon53X線胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征)原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3mm；引流淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影；腫大肺門淋巴結(jié)：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴54男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗(yàn)強(qiáng)陽性X線胸片:左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。臨床資料－－－例1

原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmonarytuberoulosis)原發(fā)綜合征男性，14歲，臨床資料－－－例1原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型55患者山區(qū)農(nóng)民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱，靜滴大量頭孢菌素?zé)o效，外院擬診“晚期惡性腫瘤”。臨床資料

例

2

X線胸部正位片：右上縱隔腫塊，邊界尚清，兩肺彌漫性結(jié)節(jié)，密度不均，大小不等，右鎖骨上軟組織腫塊。側(cè)位胸片：中上縱隔區(qū)密度增高，邊緣不清，肺彌散性結(jié)節(jié)?；颊呱絽^(qū)農(nóng)民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱56住院期間：右鎖骨上窩淋巴結(jié)穿刺，抽出豆腐渣樣物質(zhì)(干酪樣)，細(xì)菌學(xué)抗酸染色涂片：陽性。臨床資料

例2

住院期間：臨床資料

例257(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核58

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

1、發(fā)生：原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來,繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核尤于機(jī)體抵抗力低下或結(jié)核菌量大,毒力強(qiáng)時(shí)2、臨床特點(diǎn)：1)多見于嬰幼兒、青少年，尤營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用免疫抑制劑小兒;2)起病急，全身中毒癥狀重，呼吸困難;3)常伴有原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎(約一半)4)典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影5)結(jié)合菌素試驗(yàn)常陰性，病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陽性6)多系統(tǒng)受累：結(jié)核性腦膜炎、眼底結(jié)節(jié)

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

59肺結(jié)核---本科課件60血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)(一)急性血行播散型肺結(jié)核3)典型X線胸片(三均勻)兩肺滿布均勻粟粒狀影：大小一致(直徑1－3mm)密度相等，分布均勻，邊緣模糊,可融合。一般發(fā)病兩周出現(xiàn).血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenous61雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣分布均勻，密度均勻，大小均勻。雙肺彌漫性栗粒樣分布均勻，62肺結(jié)核---本科課件63亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核1、發(fā)生：繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核機(jī)體抵抗力低下與正常交替2、臨床特點(diǎn)：1)多見于成年人;2)全身中毒癥狀較上者輕;3)病情發(fā)展慢,但時(shí)好時(shí)壞4)典型X線胸片:“老中青三結(jié)合”:大小不一、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主(新鮮滲出＋陳舊硬結(jié)＋鈣化病灶并存)

亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核1、發(fā)生：繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核64患者男性，工人，33歲，3個(gè)月前無誘因發(fā)熱，體溫達(dá)38～40℃，以午后為著，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰，以感冒治療不見好轉(zhuǎn)而來就診。痰抗酸桿菌涂片：陽性。X線胸片示：兩肺野粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者男性，工人，33歲，X線胸片示：血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ65X線胸片示/胸部CT示：

兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)X線胸片示/胸部CT示：

兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野66患者60歲，男性，反復(fù)咳嗽、咳痰，伴間斷咯血1年余，加重一周入院，咯血量100～200ml，伴午后發(fā)熱，體溫38.7℃,夜間盜汗，纖支鏡檢查示：雙上肺支氣管粘膜充血水腫明顯，伴血性分泌物。纖支鏡刷檢：抗酸染色涂片陽性。X線胸片：雙側(cè)中上肺野見(三不均)：

分布不均、大小不一、新舊不一密度不均的斑片狀及點(diǎn)狀陰影。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者60歲，男性，X線胸片：雙側(cè)中上肺野見(三不均)：血行播67（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。68滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核滲出性病變浸潤性肺結(jié)核69增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在。增生性病變70浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核71干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類型干酪樣肺炎72肺結(jié)核---本科課件73肺結(jié)核---本科課件74結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化。80%周圍可有衛(wèi)星病灶。結(jié)核球75右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球76左上肺結(jié)核球鈣化左上肺結(jié)核球鈣化77左肺上葉浸潤型肺結(jié)核并結(jié)核球形成。肺窗像（A）見左肺上葉纖維索條狀及團(tuán)塊樣密度增高影，縱隔窗像（B）見左肺上葉2個(gè)鈣化性病灶，為結(jié)核球左肺上葉浸潤型肺結(jié)核并結(jié)核球形成。肺窗像（A）見左肺上葉纖維78慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長、反復(fù)進(jìn)展惡化、肺組織破壞重，肺功能受損嚴(yán)重。一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張影慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長、反復(fù)進(jìn)展惡化、肺組織破壞重，肺功79肺結(jié)核---本科課件80肺結(jié)核---本科課件81垂柳征垂82

纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核83

纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核84（四）結(jié)核性胸膜炎IV型（四）結(jié)核性胸膜炎IV型85肺結(jié)核---本科課件86肺外結(jié)核(Ⅴ型)肺外結(jié)核(Ⅴ型)87（六）菌陰肺結(jié)核

1.必備指標(biāo)：至少3份痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性及至少1份痰標(biāo)本培養(yǎng)分枝桿菌陰性；（1）典型肺結(jié)核臨床癥狀和符合活動(dòng)性肺結(jié)核病變的胸部X線表現(xiàn)；（2）抗結(jié)核治療有效；（3）臨床上可排除其它非結(jié)核性肺部疾患；（4）結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性；（5）痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性；（6）肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變；（7）支氣管鏡刷檢或支氣管肺泡灌洗液涂片檢出抗酸桿菌。（8）支氣管、肺組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備1-6中3條或7-8中任何一條可確診（六）菌陰肺結(jié)核1.必備指標(biāo)：至少3份痰標(biāo)本涂88（一）臨床類型（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：涂（+），涂（－），培（+），培（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者。

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者。肺結(jié)核的記錄方式（一）臨床類型肺結(jié)核的記錄方式89（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺原性心臟病（六）并存?。ㄆ撸┦中g(shù)如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治；

（五）并發(fā)癥90繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性91血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不92（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱膈和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌93右上肺肺炎右上肺肺炎94肺癌肺癌95肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核肺癌96右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫97支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張98

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2、化療藥物

治療

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期99A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、鏈霉素、利福平吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖A不斷繁殖B100一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（iso1011944年鏈霉素1946年對(duì)氨基水楊酸、結(jié)核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素196