如何建立高質(zhì)量的卒中中心培訓(xùn)課件

卒中中心的理念

卒中中心建立的基本要求如何建立高質(zhì)量的卒中中心

---我們的經(jīng)驗卒中中心的理念1卒中中心相關(guān)理念組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務(wù)，包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和花費效果合適的措施縮短入院到影像檢查和治療的時間快速神經(jīng)科評價更多的病人收入急性卒中單元減少死亡率和致殘率減少醫(yī)療成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好處？卒中中心相關(guān)理念組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式什么是卒中中心？2卒中中心的兩個等級和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)綜合卒中中心卒中中心未獲得資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)病人病人病人卒中中心網(wǎng)絡(luò)病人就診及轉(zhuǎn)運示意圖卒中中心(為卒中患者提供規(guī)范化診治)綜合卒中中心（具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源，專業(yè)化程度更高）卒中中心的兩個等級和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)綜合卒中中心3卒中中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)設(shè)施監(jiān)測/隨訪診斷技術(shù)治療技術(shù)教學(xué)科研人員配置六個方面急診室、實驗室/CT(24/7)、卒中單元…卒中小組(24/7)、神經(jīng)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、檢驗科醫(yī)生、護理師、康復(fù)師…CT/實驗室檢查/心電圖(24/7)、心超、頸動脈超聲…急性期rt-PA溶栓、血管內(nèi)治療、二級預(yù)防、康復(fù)治療…24小時生命體征、神經(jīng)功能評分、隨訪計劃…醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫登記…卒中中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)設(shè)施監(jiān)測/隨訪診斷技術(shù)治療技術(shù)教學(xué)科研4卒中醫(yī)療質(zhì)量的績效指標(biāo)績效編號績效項目缺血性卒中TIA出血性卒中

1rt-PA治療★248小時內(nèi)抗栓治療★★3吞咽困難篩查★★4深靜脈血栓預(yù)防★★5康復(fù)評價★★6出院時抗栓治療★★7合并心房顫動抗凝★★8出院時降膽固醇治療★★8a出院時他汀治療★★9戒煙建議★★★10卒中教育★★★卒中醫(yī)療質(zhì)量的績效指標(biāo)績效編號績效項目缺血性卒中TIA出血性5卒中中心強調(diào)多學(xué)科協(xié)作模式不同學(xué)科獨立作戰(zhàn)多學(xué)科并肩作戰(zhàn)卒中中心建設(shè)將打破原有分科治療的壁壘，整合神經(jīng)內(nèi)外科、急救室、影像、介入科的力量，實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的無縫對接，真正體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。過去診療模式卒中中心診療模式卒中中心強調(diào)多學(xué)科協(xié)作模式不同學(xué)科獨立作戰(zhàn)多學(xué)科并肩作戰(zhàn)卒中6卒中中心促進診療流程的規(guī)范化急性期治療卒中小組評估60分鐘內(nèi)靜脈溶栓血管內(nèi)治療手術(shù)干預(yù)二級預(yù)防康復(fù)治療出院隨訪抗栓

血壓、血糖、血脂管理制定目標(biāo)運動治療語言訓(xùn)練制定計劃

定期隨訪卒中中心促進診療流程的規(guī)范化急性期治療卒中小組評估二級預(yù)防7院內(nèi)多學(xué)科合作院內(nèi)多學(xué)科合作8院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)----團隊建設(shè)超聲發(fā)病神內(nèi)急診多模式影像

靜脈溶栓

血管造影機械取栓癥狀恢復(fù)康復(fù)治療溶栓小組評估影像神外康復(fù)神內(nèi)病房神內(nèi)急診院前影像檢驗院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)----團隊建設(shè)超聲發(fā)病神內(nèi)急診多9DWIPWIMRA多模式影像學(xué)指導(dǎo)下超時間窗靜脈溶栓者的3月預(yù)后不劣于時間窗內(nèi)溶栓治療組（45.8%vs53.3%,p=0.297）；兩組的癥狀性出血發(fā)生率無顯著性差異（6.8%vs3.1%,p=0.250），提示多模式影像指導(dǎo)下的超時間窗溶栓治療是有效的。多模式MRI指導(dǎo)超時間窗溶栓治療DWIPWIMRA多模式影像學(xué)指導(dǎo)下超時間窗靜脈溶栓者的3月10核心區(qū)體積=11.7mL，半暗區(qū)組織=127.9mL多模式CT指導(dǎo)溶栓和墨爾本大學(xué)合作11核心區(qū)體積=11.7mL，半暗區(qū)組織=127.3h內(nèi)獲益最大2011年2011年12定義:

Door-to-NeedleTime(DNT)

指急性腦梗死患者從到達醫(yī)院至開始靜脈使用rt-PA的時間間隔將DNT時間分為兩部分：

到達醫(yī)院-出發(fā)影像檢查

出發(fā)影像檢查-開始用藥組成質(zhì)量改進小組定義:組成質(zhì)量改進小組13時間追蹤模式

時間追蹤表（左圖）

每環(huán)節(jié)時間定位到分

責(zé)任到人

雙人核對填寫，登記二次復(fù)核

每周討論、追責(zé)、改進時間追蹤模式時間追蹤表（左圖）142014年8-12月達到目標(biāo)值，并低于指南要求的60分鐘第三期PDCA溶栓流程的持續(xù)質(zhì)量改進2014年8-12月達到目標(biāo)值，并低于指南要求的60分鐘第三15改進措施舉例問題改進措施具體實施急診溶栓患者綠色通道執(zhí)行不到位溶栓患者急診優(yōu)先處置溶栓病人可以先檢查再付費溶栓小組成員職責(zé)不明人員定崗，明確職責(zé)1.成立專門的溶栓小組，安排值班，確保溶栓小組在醫(yī)院待命2.溶栓小組每周開會對上一周的溶栓病例進行匯總回顧，發(fā)現(xiàn)問題和總結(jié)經(jīng)驗急診溶栓流程培訓(xùn)不足對急診室護士進行培訓(xùn)由溶栓小組醫(yī)生及急診溶栓護理負責(zé)人定期對急診護士進行溶栓病人評估及溶栓流程的培訓(xùn)沒有預(yù)留溶栓床位預(yù)留溶栓床位兩張病床作為專用溶栓床位改進措施舉例問題改進措施具體實施急診溶栓患者綠色通道執(zhí)行不到16啟動時間追蹤后DNT縮短顯著（108.4±52.4minvs.87.6±33.2min，P＜0.001），以發(fā)病1小時內(nèi)就診者縮短最為顯著（132.5±46.0minvs.90.3±21.0min，P＜0.001）;啟動時間追蹤前后，DNT與ODT從顯著負相關(guān)（r=-0.169，P=0.015）轉(zhuǎn)化為無明顯相關(guān)（r=-0.013，P=0.885）。時間追蹤模式：取消主觀因素的影響啟動時間追蹤后DNT縮短顯著（108.4±52.4minv172015年目標(biāo)

JAMAApril23/30,2014TARGET:STROKE卒中質(zhì)量改善計劃我們醫(yī)院的數(shù)據(jù)（2012.10-2014.12）2015年目標(biāo)值：DNT≤60min比率大于60%指南建議：DNT≤60min比率大于80%2015年目標(biāo)

JAMAApril23/30,201418院前120合作院前120合作1912015年：啟動院前急救通知的溶栓流程溶栓小組接到通知記錄患者信息及評估預(yù)檢掛號通知急診搶救室聯(lián)系影像科通知上級醫(yī)生抽血送檢化驗內(nèi)容血常規(guī)血生化凝血譜心肌酶譜基本生命體征心電圖啟動溶栓流程綠色通道準(zhǔn)備轉(zhuǎn)至影像檢查溶栓知情同意談話12015年：啟動院前急救通知的溶栓流程溶栓小組接到通知抽血20啟動院前流程后顯著縮短ONT參數(shù)Non-PNPn=141PNPn=41檢驗值p值年齡，y69.9±12.366.5±15.4χ2=1.4850.139女性，%48（34.0）17（41.5）χ2=0.7620.383TIA/卒中史，%2（4.9）28（19.9）χ2=5.1780.023基線NIHSS，IQR10.0(4.0-16.0)12.0(6.5-16.5)Z=-1.0610.289ONT，min219.7±108.6174.54±93.0t=2.4170.017ODT，min159.4±95.0132.1±88.6t=1.6380.103DNT，min56.0±21.541.4±10.8t=4.113<0.001到達急診-離開急診，min18.2±11.29.2±5.4t=4.923<0.001出發(fā)檢查-開始影像，min9.5±5.78.9±4.0t=0.6600.510開始影像-完成檢查，min9.8±5.38.3±2.8t=1.7460.083完成檢查開始用藥，min16.6±10.315.0±8.0t=0.8630.389啟動院前流程后顯著縮短ONT參數(shù)Non-PNPPNP檢驗值p21

B值95%CIpPNP-57.810-94.124—21.4960.002年齡-1.399-2.566—0.2330.019糖尿病-30.139-67.298-7.0190.111房顫-17.357-48.984-14.2700.280TIA/卒中史-52.265-93.684—10.8460.014影響發(fā)病到溶栓時間（ONT）的多因素分析參數(shù)OR95%CIp值基線NIHSS0.8160.765-0.870＜0.001年齡0.9830.955-1.0110.220PNP2.4441.050-5.6890.038預(yù)后的多因素分析

B值95%CIpPNP-57.810-94.124—21.22卒中救治網(wǎng)絡(luò)卒中救治網(wǎng)絡(luò)23卒中救治網(wǎng)絡(luò)-多學(xué)科合作模式微信群：溶栓團隊群、血管內(nèi)治療群、院前急救群卒中急診救治網(wǎng)絡(luò)：接診無多模影像支持醫(yī)院轉(zhuǎn)來的溶栓患者接診無取栓條件醫(yī)院轉(zhuǎn)來的溶栓患者雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)：腦血管病?？崎T診隨診、長期跟蹤與社區(qū)醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診與地區(qū)各級醫(yī)院開展遠程會診卒中救治網(wǎng)絡(luò)-多學(xué)科合作模式微信群：溶栓團隊群、血管內(nèi)治24通過遠程會診系統(tǒng)對協(xié)作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)充分利用與社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診體系，將防治工作深入到社區(qū)。

浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機構(gòu)

浙江省、上海、貴州省、安徽省111家協(xié)作醫(yī)院16家社區(qū)服務(wù)中心大醫(yī)院、大課堂、精醫(yī)術(shù)、廣教育構(gòu)建腦卒中防治網(wǎng)

浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機構(gòu)

浙江省、上海、貴州省、安徽省111家協(xié)作醫(yī)院16家社區(qū)服務(wù)中心浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機構(gòu)浙江省、上海、貴州25腦卒中學(xué)科群技術(shù)示范及輻射作用舉辦國家級繼續(xù)教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討會巡講進修醫(yī)師及研究生的培養(yǎng)和教育開展技術(shù)推廣工作遠程教育積極構(gòu)建協(xié)作體系浙醫(yī)二院卒中中心腦卒中學(xué)科群技術(shù)示范及輻射作用舉辦國家級繼續(xù)教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研26卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)綜合卒中中心卒中中心未獲得資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)病人病人病人院前120合作（急救群）院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合(溶栓/取栓...)院后隨訪管理防復(fù)發(fā)高危人群醫(yī)院隨訪危險人群社區(qū)管理遠程醫(yī)療/教育雙向轉(zhuǎn)診專科門診持續(xù)質(zhì)量改進卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)綜合卒中中心卒中中心未獲得資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)病人27卒中質(zhì)控和科研卒中質(zhì)控和科研28人工智能識別病歷掃描件疾病相關(guān)數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)掃描病歷、上傳病歷掃描件至云平臺數(shù)據(jù)自動上傳至質(zhì)控中心人工智能質(zhì)控云平臺浙江省質(zhì)控云平臺人工智能識別病歷掃描件疾病相關(guān)數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)掃描病歷、上傳病歷掃29質(zhì)控評分

質(zhì)控評分

30質(zhì)控評分

質(zhì)控評分

31質(zhì)控評分

質(zhì)控評分

32科研用數(shù)據(jù)科研用數(shù)據(jù)33近3年已經(jīng)發(fā)表卒中相關(guān)論文50余篇，其中SCI論文30余篇以第一作者單位發(fā)表在Stroke（6篇）、Neurology、JNNP、J