臨床操作技能教學(xué)(骨干師資培訓(xùn)班教師版)

臨床操作技能教學(xué)2016-04-02課前準(zhǔn)備幻燈、教室學(xué)員名單、專業(yè)和工作醫(yī)院小黑板2塊、筆和黑板擦注：小班制，不超20人介紹和說明老師自我介紹學(xué)員自我介紹說明：清空心態(tài)

主動互動（有任何問題可課中舉手表達）

思考中領(lǐng)會學(xué)員分組10人一下不分組10人以上分組，可依據(jù)專業(yè)、醫(yī)院等確定主席（組）、記錄（組）、評論（組），不同病例互換說明不同組別的作用和教師的角色學(xué)情了解主題：臨床操作技能教學(xué)您在本主題教學(xué)中困惑的問題想在今天得到回答的問題其他能想到的相關(guān)問題內(nèi)容請記在小黑板上，課中隨時添加先來一個簡單點的腹膜腔穿刺術(shù)第一步：如何引入教學(xué)內(nèi)容（討論并記錄）第一步：引入教學(xué)內(nèi)容學(xué)員第一次接觸本次教學(xué)內(nèi)容單刀直入？臨床場景引入？。。。？參考案例男，40歲，肝硬化病史5年。腹部B超發(fā)現(xiàn)中等量積液，為明確腹水性質(zhì)，作為主管醫(yī)生，您要怎樣做？條件：?臨床場景?描述字?jǐn)?shù)不能太多，原則上不超過150字?開放性問題?是適應(yīng)證中一點第二步：如何學(xué)情分析（討論并記錄）第二步：學(xué)情分析問題包括：

1.知道腹腔穿刺術(shù)的名稱？

2.如何知道？

3.了解了哪些內(nèi)容？

4.您認為難易程度？

5.其他？第三步：教學(xué)目標(biāo)分析（討論并記錄）第三步：教學(xué)目標(biāo)分析預(yù)計操作時間：6分鐘難以程度：易教學(xué)點：腹腔穿刺的常規(guī)操作培養(yǎng)能力：單項技能第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論（討論并記錄）第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論適應(yīng)癥：

檢查積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因

腹腔給藥

減輕因大量浮水引起呼吸困難或腹脹癥狀禁忌癥：

嚴(yán)重腸脹氣

妊娠

以既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者

躁動不能合作或肝昏迷前期患者教師問題：1.兩者臨床場景化？

2.有禁忌癥可化解嗎？動態(tài)禁忌和相對禁忌的概念

3.兩者同時存在怎么辦？第五步：操作前準(zhǔn)備（討論并記錄）第五步：操作前準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備：自身穿衣洗手患者準(zhǔn)備：測量患者血壓、脈搏、腹圍及檢查患者腹部體征，以便觀察術(shù)后病情變化。排空膀胱，以防穿刺時損傷。必要時，應(yīng)該作B超定位物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌腹腔穿刺包1套，皮尺，50ml或20ml無菌注射器1付和7號～9號注射針頭1只，清潔玻璃試管3～4只。需作細菌培養(yǎng)者，備無菌培養(yǎng)試管1只；如疑有腫瘤可能者，還需備干凈250ml空瓶1只，砂袋1只及多頭腹帶1付知情同意：向患者說明穿刺目的，消除顧慮。交代可能出現(xiàn)的意外情況。簽署穿刺同意書。第六步：具體步驟第六步：具體步驟體位穿刺點選擇：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點，此處不易損傷腹壁動脈，最為常用；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。消毒鋪巾：注意范圍麻醉：角度、藥物（2％利多卡因？沒有怎么辦？）確認：穿刺針是否通暢

穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜（一般僅1.5～2.0cm），即可抽取腹水，并留樣送檢。（成功的指標(biāo)和標(biāo)志性的感覺）術(shù)后包扎或固定：覆蓋無菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠黏貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。標(biāo)本送檢第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化術(shù)后詢問病人有何不適，體檢并安置好病人。

注意：交流的人稱、語氣、關(guān)鍵癥狀、主要體征、觀察指標(biāo)第八步：物品整理或復(fù)原第八步：物品整理或復(fù)原操作的終止指標(biāo)物品整理的要求物品復(fù)原的要求第九步：其他要說明的問題第九步：其他要說明的問題放液不宜過快、過多，首次不超過1000-2000ml，以后每次不超過4000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。見肉眼血性腹水時，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。如需在腹膜腔積液中找腫瘤細胞，則盡可能多收集一些，一般最好在100ml以上做診斷性穿刺時，應(yīng)立即送檢腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。并發(fā)癥的處理第十步：操作后討論點評學(xué)生表現(xiàn)解決學(xué)生問題總結(jié)失敗或成功的經(jīng)驗布置下一步要了解的內(nèi)容再來一個綜合點的學(xué)員已單獨學(xué)習(xí)了心肺復(fù)蘇和除顫的基本操作已學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的理論知識本次教學(xué)為解決臨床場景問題第一步：引入教學(xué)內(nèi)容案例參考CPR+除顫女，65歲，在醫(yī)院排隊等心內(nèi)科專家號，突然倒地，正好現(xiàn)場有三名醫(yī)護人員經(jīng)過，立即對病人進行現(xiàn)場急救。教學(xué)要求：三人配合，在模型上進行雙人心肺復(fù)蘇，現(xiàn)場提供簡易呼吸球囊和除顫儀第二步：如何學(xué)情分析（討論并記錄）第二步：學(xué)情分析問題包括：

1.知道雙人心肺復(fù)蘇的名稱？

2.雙人和單人的區(qū)別？

3.院內(nèi)復(fù)蘇和院外的區(qū)別

4.您認為難易程度？

5.其他？如何時終止復(fù)蘇等院內(nèi)心搏驟停院內(nèi)心搏驟停（IHCA):院內(nèi)發(fā)生（不管是否住院）且進行胸外按壓、除顫或兩者（不管是否呼吸支持）DNAR不納入第三步：教學(xué)目標(biāo)分析（討論并記錄）第三步：教學(xué)目標(biāo)分析預(yù)計操作時間：10分鐘難以程度：中教學(xué)點：雙人心肺復(fù)蘇+除顫培養(yǎng)能力：綜合技能第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論（討論并記錄）第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論適應(yīng)癥：

意識、呼吸、大動脈搏動消失

緊急情況的適應(yīng)癥問題？禁忌癥：

無絕對禁忌癥，但不實施有

周圍環(huán)境危險而患者不能移動

死亡已不可逆

DNR預(yù)囑第五步：操作前準(zhǔn)備（討論并記錄）第五步：操作前準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備：是否經(jīng)過BLS、ACLS培訓(xùn)患者準(zhǔn)備：體位物品準(zhǔn)備：球囊和除顫儀、導(dǎo)電膠或鹽水紗布知情同意：簽還是不簽。第六步：具體步驟第六步：具體步驟判斷環(huán)境是否安全，移患者安全地方采取“輕拍重喊”判斷患者意識，病人沒有反應(yīng)就判斷為意識喪失。馬上呼救擺復(fù)蘇體位：病人應(yīng)仰臥在堅硬的平面上（背靠堅硬地面或墊硬板），頭軀干呈水平位。解開衣服。判斷循環(huán)和呼吸：觸摸頸動脈。急救人員一手示指和中指并攏，以病人喉結(jié)為標(biāo)志，沿甲狀軟骨向靠近急救人員一側(cè)下方滑行至胸鎖乳突肌凹陷處，檢查有無動脈搏動，同時查看呼吸是否呈抽泣樣或停止，時間<10S。未觸及搏動，立即胸外按壓，按壓位置、按壓深度5-6厘米、按壓頻率100-120次/分按壓與放松時間相等，節(jié)奏均勻，連續(xù)按壓30次后第六步：具體步驟采取“壓額抬頦法”打開氣道，清除氣道異物進行球囊面罩通氣，連續(xù)吹氣2次。每次吹氣要看到胸廓抬起再按壓30次后，再吹氣2口，按壓：吹氣按30：2的比例做5個循環(huán)后評估呼吸和循環(huán)，換人問題：除顫什么時候加？開放氣道仰頭舉頦法（headtilt-chinlift）托頜法(jawthrust)證明沒有頸部外傷\托頜法無法開放氣道懷疑有頸椎損傷球囊面罩通氣◆所有的急救醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)會球囊面罩通氣技術(shù)◆按壓進氣1秒以上并有足夠潮氣量產(chǎn)生胸廓上抬?！魡稳耸褂脷饽颐嬲滞鈺r應(yīng)注意開放氣道，面罩壓緊不漏氣。兩人施救者使用氣囊面罩通氣是最有效的通氣方式◆用1L氣囊所需容量為1/2或2/3，2L氣囊時為1/3◆如果有條件，應(yīng)使用氧氣（流量為10-12L/min），理想的氣囊應(yīng)是帶純氧儲袋氣囊?！艨梢鹞笖U張和相應(yīng)并發(fā)癥注意：通氣時是按30：2球囊-面罩通氣關(guān)鍵技術(shù)面罩封閉開放氣道通氣CE法單人雙人流程理解患者到達醫(yī)生或護士到達：判斷環(huán)境、意識叫幫忙或醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案擺好患者體位和復(fù)蘇板、判斷脈搏和呼吸醫(yī)生開始按壓，護士取除顫監(jiān)護儀并擺好電極可除顫心律醫(yī)生開始除顫后繼續(xù)CPR（30：2），護士建立靜脈通路不可除顫心律醫(yī)生繼續(xù)CPR（30：2），護士建立靜脈通路，使用腎上腺素，高級氣道建立（另外醫(yī)生）

2分鐘5周期后再次檢查心律對可除顫心律，醫(yī)生除顫后繼續(xù)按壓，護士使用球囊面罩通氣（30：2），兩次除顫后護士使用腎上腺素，呼叫另外醫(yī)生建立高級氣道，三次除顫后使用胺碘酮并治療可逆病因。對不可除顫心律，醫(yī)生繼續(xù)CPR（30：2），盡快建立高級氣道，護士繼續(xù)使用腎上腺素，治療可逆病因單向除顫儀雙向除顫儀除顫儀類型、自檢單向波和雙向波的區(qū)別峰電流小，副作用少，效果相當(dāng)或更好Biphasic

Peak

CurrentMonophasicPeakCurrent40%Difference-20-1001020304005101520Time(msec)Current(amps)電極板電極板為一對板狀電極，可在除顫時向人體放電，也可在除顫前后作為記錄電極而監(jiān)測病人的心電圖變化。體外電極板多為圓形或方形，成人用電極板的直徑為90mm，研究認為較大的直徑（8-12cm）電阻抗相對低，兒童所用則為70mm安放方式主要有4種：前側(cè)位、前后位、前左肩胛下、前右肩胛下，對除顫成功率沒有區(qū)別心底部電極放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋間，鎖骨下心尖部電極放在左胸外下部，位于第五肋間左鎖骨中線與腋中線之間，女性在乳房組織下對心臟明顯擴大者，心尖部電極應(yīng)適當(dāng)向外向下移動兩個電極的距離至少要在l0cm以上，否則放電時短路電極板的位置如病人佩有起搏器，除顫電極不能放置在起搏器上起搏器安放的位置多位于左側(cè)或右側(cè)的鎖骨下窩處最理想的方法是采用前后位電極安放方式電極與體表接觸良好時，除顫器上的心電顯示器將顯示心電圖信號。如未能顯示，或為電極與胸壁接觸不良，或為儀器故障。如電極板與胸壁連接不緊密，可產(chǎn)生電火花而嚴(yán)重?zé)齻つw特殊情況下除顫ICD植入者：在使用AED前等待30-60秒讓ICD分析治療體外除顫電極不能放在起搏器或ICD上面，最少要距離8cm除顫后可能引起起搏和ICD功能的障礙體外除顫電極不能放在貼劑上，有各種藥物的貼劑盡量去除水中患者應(yīng)脫離水后除顫，大量出汗者應(yīng)快速擦干后除顫躺在冰雪上的患者可以使用除顫多人合作CPR（復(fù)蘇團隊）復(fù)蘇團隊：各有分工胸外按壓—醫(yī)生1心電監(jiān)護并除顫—護士1準(zhǔn)備儀器，粘電極，醫(yī)生2除顫球囊面罩通氣—護士1高級氣道并正壓通氣—醫(yī)生3靜脈通路并給藥—護士2五個內(nèi)容誰輕誰重？五個內(nèi)容誰先誰后？五個內(nèi)容誰來執(zhí)行？五個內(nèi)容有何要求？思考要是有五個人就好了?。∵€有人再增加：PETCO2、有創(chuàng)動脈壓、SCVO2測定復(fù)蘇團隊：強調(diào)合作醫(yī)護均可以是召集人醫(yī)生是團隊的指揮者五人是標(biāo)準(zhǔn)團隊團隊配合，需要指揮者誰應(yīng)是團隊召集人誰應(yīng)是指揮者如何搶救、善后、記錄第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢術(shù)中應(yīng)密切觀察患者。家屬干擾怎么辦？按壓起間的交流術(shù)后詢問病人有何不適，體檢并安置好病人。確定有無并發(fā)癥

注意：交流的人稱、語氣、關(guān)鍵癥狀、主要體征、觀察指標(biāo)第八步：物品整理或復(fù)原第八步：物品整理或復(fù)原操作的終止指標(biāo)物品整理的要求物品復(fù)原的要求第九步：其他要說明的問題第九步：其他要說明的問題高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是指什么除顫的能量和知識。復(fù)蘇后體檢和該病人的輔助檢查并發(fā)癥的處理CPR參數(shù)MetricsofCPRPerformancebytheProviderTeam5個主要參數(shù)：

按壓時間占比(CCF)

按壓頻率

按壓幅度

胸廓回彈(residualleaning)

通氣.如何反映和保證第十步：操作后討論點評學(xué)生表現(xiàn)解決學(xué)生問題總結(jié)失敗或成功的經(jīng)驗布置下一步要了解的內(nèi)容再來個復(fù)雜點的第一步：如何引入教學(xué)內(nèi)容（綜合急救，討論并記錄）第一步：引入教學(xué)內(nèi)容學(xué)員經(jīng)多次技能教學(xué)，目前在復(fù)習(xí)或綜合訓(xùn)練階段臨床場景引入？。。。？參考案例：年輕生命的遺憾小王，27歲，未婚，湖南人，去年3月起在永嘉奧康鞋廠工作。平常和車間同事關(guān)系融洽。到廠工作一年余，未有因病請假行為，同事均反映身體挺棒的。第一幕8分鐘前（10：35）工友和其玩笑，硬是將頭壓向大腿后突發(fā)倒地，呼之不應(yīng)。您作為衛(wèi)生院醫(yī)生，經(jīng)過廠區(qū)的您正好發(fā)現(xiàn)了這情況，你要怎么做？討論可能涉及問題你要參與急救還是不要？你到現(xiàn)場的第一步做什么？具體流程呢？你的衛(wèi)生院在50米不遠處，衛(wèi)生院內(nèi)有除顫儀，你認為流程一樣嗎？你認為對小王的搶救中最重要的是什么措施？你有類似經(jīng)歷嗎？哪個病人給你印象深刻，為什么？討論可能涉及問題意識如何判斷呼吸如何判斷呼救的技巧體位問題按壓的質(zhì)量問題ABC還是CAB的關(guān)鍵是什么口對口呼吸問題換人周期和技巧建議在模型上示范這時能進行心前區(qū)叩擊嗎？怎么做？第二幕經(jīng)你現(xiàn)場按壓4分鐘，你檢查時患者頸動脈有搏動，脈搏約60次/分，但仍無呼吸和意識，口唇略發(fā)紺?，F(xiàn)在你該怎么辦？討論可能涉及問題可以轉(zhuǎn)運到衛(wèi)生院嗎？還是直接轉(zhuǎn)上級醫(yī)院？轉(zhuǎn)運過程中還要按壓嗎？轉(zhuǎn)運過程中你做什么？如果患者是高處墜落呢？你在以往的工作中，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運時最容易忽略和不放心的因素各是什么？第三幕小王被轉(zhuǎn)運到衛(wèi)生院，作為急診值班醫(yī)生的您，發(fā)現(xiàn)患者不僅意識呼吸沒有，頸動脈搏動也沒有。你和一位護士在值班，你該怎么辦？討論可能涉及問題你第一步做什么，護士第一步做什么？心電的判斷和糾正如何做？多次除顫后患者還是室顫？什么時候氣管插管或球囊面罩腎上腺素如何用？給藥途徑和方法劑量阿托品？碳酸氫鈉？經(jīng)過15分鐘的搶救，患者家屬到達現(xiàn)場，在問醫(yī)生有沒有把握，不行快轉(zhuǎn)縣醫(yī)院，你怎么回答？建議模型實戰(zhàn)第四幕經(jīng)過30分鐘的搶救，患者氣管插管或面罩球囊通氣下，恢復(fù)自主心律，呈竇性，頻發(fā)室早，血壓90/60mmHg，深昏迷此時你要怎樣處理？討論可能涉及問題如何和家屬交流？家屬問你預(yù)后，你如何回答？抗心律失常藥要用嗎？升壓藥要用嗎？什么叫ROSC？導(dǎo)尿？轉(zhuǎn)院前要做哪些事？你聯(lián)系了縣醫(yī)院，該患者直接到ICU還是先到急診如何記錄病歷？第五幕患者進入縣醫(yī)院ICU，經(jīng)口氣管插管機械通氣，自主呼吸無，竇性心律，偶發(fā)房早，血壓80/60mmHg，深昏迷患者本階段又如何治療？討論可能涉及問題心搏驟停后綜合癥的概念目標(biāo)靶向治療的概念心搏驟停的原因分析心搏驟停的預(yù)后分析課末學(xué)員表現(xiàn)點評學(xué)情問題再回顧第二步：學(xué)情分析第三步：教學(xué)目標(biāo)分析第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論第五步：操作前準(zhǔn)備第六步：具體步驟第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢第八步：物品整理或復(fù)原第九步：其他要說明的問題思考對比三個教學(xué)，您有什么感悟？感悟分享臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀clinicalskills醫(yī)生崗位勝任力的具體表現(xiàn)，是醫(yī)生最關(guān)鍵的能力在我國，大約在2010年開始才真正受到重視大多本科生和研究生的臨床技能教學(xué)缺如或不系統(tǒng)臨床技能教學(xué)更是處于各自為政階段臨床操作≠臨床技能第一篇診斷學(xué)基本技能第一章問診的基本技能第二章體格檢查基本技能第三章臨床常用診療操作基本技能第二篇外科基本技能第四章無菌術(shù)基本技能第五章常用手術(shù)器械及應(yīng)用基本技能第六章切開結(jié)扎、止血、縫合基本技能第七章外科動物實驗基本技能第八章外科臨床常用基本技能第三篇婦產(chǎn)科基本技能第九章婦科基本技能第十章產(chǎn)科基本技能第十一章計劃生育及輔助生殖基本技能第四篇耳鼻咽喉科基本技能第十二章耳鼻咽喉一般檢查基本技能臨床操作僅是狹義的臨床技能我們的實踐2011年成立臨床技能教研室初期主要任務(wù)：培養(yǎng)學(xué)生參加各種技能大賽2012年開始，在學(xué)生中設(shè)立臨床技能學(xué)必修課四年實踐告訴我們，臨床技能教學(xué)至少包括內(nèi)容：

■臨床操作

■臨床思維

■醫(yī)患交流

■醫(yī)學(xué)人文至今6屆的校級、省級、華東賽和國賽加速了我們技能教學(xué)的完善！2015年我們主辦華北賽賽事和經(jīng)歷2011華東賽、國賽（二屆）

華東賽三等，沒出線2012華東賽、國賽（三屆）

華東賽二等，國賽三等2013華東賽、國賽（四屆）

華東賽二等，國賽三等2014華東賽、國賽(五屆）

華東賽一等，國賽二等2015華北賽承辦單位操作培養(yǎng)層次元素操作：如多個手臂的輸液、頭皮針、多根血管的結(jié)扎等單項操作：把多個相關(guān)的操作疊加，形成一個具體的臨床場景，如切開+縫合、換藥+拔引流管等。綜合操作：重在解決臨床具體問題，需判斷適應(yīng)癥、確定操作內(nèi)容、操作部位、完成具體操作，如為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染的患者進行吸痰操作時操作者準(zhǔn)備、“28歲孕婦，停經(jīng)40周，胎動減少1天，陰道流液4小時，你的接診處理”。

復(fù)雜操作：在綜合操作的基礎(chǔ)上，設(shè)置不同的陷阱，考察學(xué)員的隨機應(yīng)變能力和出現(xiàn)并發(fā)癥或操作不能完成時的處理問題能力，如節(jié)育環(huán)嵌頓、氣切套管托管、綜合急救病例等。采用的是臨床問題解決法，再現(xiàn)臨床場景，和臨床更加帖服，增加病歷書寫等醫(yī)療文書問題。技能培訓(xùn)第一步：

在元素訓(xùn)練的基礎(chǔ)上

掌握常規(guī)操作架構(gòu)目的診斷目的治療目的：

緩解癥狀

治療病因適應(yīng)癥診斷適應(yīng)癥治療適應(yīng)癥禁忌癥局部禁忌癥：

損傷周圍器官

局部皮疹、手術(shù)瘢痕、感染、腫塊等全身禁忌癥：

生命體征不穩(wěn)定

極度虛弱

出血傾向

可能誘發(fā)全身疾病操作禁忌癥：無意義的操作操作者禁忌癥：危險環(huán)境操作前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備

1.知情告知（操作目的、簡略過程、可能軀體感覺緩解方法、注意事項）、安慰并簽署知情同意書

2.特殊要求：如排空膀胱等用物準(zhǔn)備

1.常規(guī)操作物品

2.意外應(yīng)對物品操作者準(zhǔn)備

1.具體人數(shù)

2.洗手、穿衣、手套等

3.了解患者病情，包括生命體征監(jiān)測、局部體檢、看片操作步驟體位選擇操作點選擇消毒、鋪巾麻醉確認具體操作：重在客觀指標(biāo)（包括固定包扎）操作后處理：交流、患者安置、標(biāo)本處理、殘留或取出物處理、垃圾處理、用物整理注意：無菌觀念、愛傷理念、保護隱私、交流貫穿整個過程相關(guān)知識理論依據(jù)數(shù)據(jù)：如液體的量、操作的速度等藥物名稱和劑量意外情況處理非預(yù)期結(jié)果處理：如腹穿見血性液體、節(jié)育環(huán)嵌頓、注射器掉落并發(fā)癥的識別和處理：重要的考核點培養(yǎng)舉例：胸腔穿刺操作前準(zhǔn)備

基礎(chǔ)層次：核對信息、說明目的、生命體征（血壓值在血壓計中）、局部體檢、知情同意書等拔高層次：李紅/李江；徐亮/徐亮亮；李斌/李文武；局部麻醉藥物過敏史；凝血功能；右位心（如Katagener綜合征）100胸腔穿刺?體位和穿刺點定位基礎(chǔ)層次：反騎跨位、下肋上緣；拔高層次：危重患者的體位；強直性脊柱炎患者的體位；包

裹性性胸腔積液的定位；胸片和B超的干擾（男性患者，

使用女性胸片，辨別出來后再給予一張1周前的胸片，病

歷夾中還有張最近的B超結(jié)果等）、胸部皮疹等101胸腔穿刺?消毒鋪巾基礎(chǔ)層次：消毒（范圍、順序、次數(shù)、多次間關(guān)系、鑷子用

法等）、鋪巾手法！拔高層次：不同體位的消毒鋪巾；

不同藥物的消毒。102胸腔穿刺?局部麻醉基礎(chǔ)層次：位置（穿刺點還是四周）、進入浸潤、回抽無血

后給藥拔高層次：普魯卡因皮試；藥物過敏的處理；局部麻醉藥品

過量的處理103胸腔穿刺?具體操作基礎(chǔ)層次：規(guī)范、速度、有效，注意無菌操作拔高層次：檢查穿刺針（針不通暢、膠管有破口）；胸膜反

應(yīng)的處理；氣胸的處理；血胸的處理。膿胸的診斷和

治療（反復(fù)抽膿或閉式引流、2%碳酸氫鈉或生理鹽水

沖洗）；結(jié)核性胸膜炎的診斷和治療（胸腔給藥不用

鏈霉素，粘連者可用尿激酶）；惡性胸腔積液的

診斷

和治療（化療藥注入）；漏出液的診斷和治療；支氣

管胸膜瘺的診斷和治療（不沖洗）；104胸腔穿刺?操作后處理基礎(chǔ)層次：交流、患者安置、標(biāo)本處理、殘留或取出物處理、

垃圾處理、用物整理拔高層次：復(fù)張性肺水腫的處理；相關(guān)疾病的后續(xù)診斷和治

療：如結(jié)核性胸膜炎患者的PPD皮試及結(jié)果判讀，

肺癌患者的淋巴結(jié)穿刺或切除105常規(guī)操作架構(gòu)操作的細節(jié)分解，是基本知識

1.操作前準(zhǔn)備：操作者、患者和物品

2.操作：

體位、定位

消毒、鋪巾、麻醉

具體操作

3.操作后處理

交流、患者安置

標(biāo)本處理

殘留或取出物處理

垃圾處理、用物整理4.整體印象：無菌、人文、熟練程度等

標(biāo)準(zhǔn)的操作每步包含很多內(nèi)容，但有規(guī)律技能培訓(xùn)第二步：

培養(yǎng)快速獲取臨床信息能力獲取臨床信息劉美麗，女，35歲。因“左眼被石子擊中后紅痛伴視物不見2小時”就診。請在模型上滴表麻藥水后，再對標(biāo)準(zhǔn)病人進行視力檢查。李成，男，28歲。胸痛4周，呼吸費力1周。查體：下肺呼吸音極低，叩診濁音?；濨RT：WBC7.8×109/L,N80%，Hb101g/L，PLT151×109/L。請予以合適的操作以明確診斷。王三，男，55歲。因“陣發(fā)性心悸伴氣短1天”入院，青光眼病史2年，否認高血壓病史。患者神志清，血壓126/66mmhg，心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)有心律失常，現(xiàn)已開通靜脈通路，經(jīng)抗心律失常藥物治療無效，請予以下一步處理。問題架構(gòu)問題結(jié)構(gòu)：三部分關(guān)鍵目的第三部分常見類型：

1.直接知道需要的操作

2.知道操作的目的3.根據(jù)信息，下一步唯一的操作培訓(xùn)能力：1.快速獲取并判斷臨床信息的能力

2.臨床診斷和治療的思維能力技能培訓(xùn)第三步：

臨床場景的操作模擬

掌握操作基本技能歸類和總結(jié)不足：體檢、體位等教育和訓(xùn)練不足：戴手套、開安瓶、上刀片、消毒、穿針線、打結(jié)、止血、縫合等全繼征，男，37歲，既往糖尿病7年。因左上肢腫塊伴腫痛1周就診，查體：左前臂有一隆起紫紅色浸潤區(qū)，7cm*3cm大小，質(zhì)地軟，界限不清。請為該患者手術(shù)治療（穿無菌手術(shù)衣省略）。設(shè)計：膿腫前有一明顯的縱行血管，需要局部體檢才能發(fā)現(xiàn)，腫塊有波動感，需要局部體檢才能評估性質(zhì)！結(jié)果：

沒有體檢就劃切口

沒判斷可能是膿腫操作前體檢操作前體檢是臨床基本常識包括：生命體征檢查

操作局部體檢

相關(guān)部位體檢

操作前體檢的目的：

確定適應(yīng)癥

排除禁忌癥

確定操作點和方式培養(yǎng)能力：1.操作前判斷的能力

2.常規(guī)體檢的能力

3.針對不同疾病重點體檢的能力王強，男，20歲。因“突發(fā)右眼瞼不能緊閉、口角歪斜2天”就診，無皮疹，頭顱CT未見明顯異常。請在模特上給予最可能受累的那對顱神經(jīng)進行常規(guī)檢查并寫出其可能的陽性體征。設(shè)計：另一選手為模特，先判斷檢查面神經(jīng)，然后對其運動、味覺、反射進行檢查結(jié)果：

不能準(zhǔn)確判斷面神經(jīng)損傷系統(tǒng)的面神經(jīng)檢查中反射的檢查選手大多不熟悉陳梅，女，65歲。右眼瞼下垂、眼球活動障礙3天就診。請對該患者支配眼球運動的顱神經(jīng)進行檢查，并寫出這些神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致的陽性體征。設(shè)計：另一選手為模特，先判斷支配眼球運動的顱神經(jīng)有哪些，然后對外觀、眼球運動、瞳孔及反射進行檢查，預(yù)計可能的陽性體征結(jié)果：不能總結(jié)支配眼球運動的顱神經(jīng)有哪些

檢查手法不規(guī)范

檢查順序混亂體檢能力體檢是一項基本技能神經(jīng)系統(tǒng)體檢相對較難，關(guān)鍵在于總結(jié)培養(yǎng)層次：

常規(guī)健康體檢

生命體征檢查

操作前局部體檢

針對疾病的重點體檢培養(yǎng)能力：

針對特定疾病重點體檢的能力體位王宇，男，31歲,體重67Kg，身高175cm。因急性闌尾炎急診手術(shù)。麻醉選擇為連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺點T11-12，置管操作已完成，請硬膜外腔注射給藥，并進一步麻醉處理。設(shè)計：選擇注藥時的體位（仰臥），實驗給藥的平面測試、麻醉給藥的平面測試、平面過高的應(yīng)急處理（頭高位是關(guān)鍵）結(jié)果：麻醉平面的監(jiān)測和判斷技術(shù)未掌握平面過高的處理仍不知道蔡妍，女，48歲。右腕橈側(cè)疼痛2月，不能提重物1周。查體：右側(cè)橈骨莖突壓痛明顯，F(xiàn)inkelsteinTest陽性。診斷：“右橈骨莖突腱鞘炎”。建議給患者行局部封閉術(shù)。設(shè)計：封閉藥物配制，封閉完成出現(xiàn)面色慘白，出冷汗，如何處理！結(jié)果：出現(xiàn)并發(fā)癥時判斷能力不足應(yīng)急處理的體位意識不濃，一直在說監(jiān)測生命體征，但不知道首先要把患者放平。任何時候均要關(guān)注體位體位是一個常識，也是最有效的急救方法包括：

操作體位（四大穿刺、中心靜脈置管等）

急救體位（昏迷體位、休克體位、氣體栓塞體位、復(fù)蘇體位等）在不同操作的教學(xué)中應(yīng)說明原因培養(yǎng)能力：

針對特定疾病選擇不同體位急救的能力

強化臨床意識陳芳，女，45歲，因“反復(fù)性生活后陰道流血1月，白帶增多伴外陰瘙癢5天”就診。請選手進行必要的婦科檢查，送檢婦科標(biāo)本以明確診斷。設(shè)計：陰道內(nèi)置入大量漿糊和豆腐渣，逼真模擬陰道內(nèi)感染并有大量分泌物，宮頸模擬重度糜爛。主要需學(xué)生判斷此時陰道炎癥，可行陰道分泌物檢查，但不能行宮頸細胞學(xué)檢查（雖然病史高度提示宮頸癌）結(jié)果：TCT檢查照做不誤！

陰道分泌物檢查很多人卻沒做！“模型就是病人”模型訓(xùn)練局限：

1.不能模擬的體征不能判斷

2.不會真正的把模型當(dāng)作病人去思考模型訓(xùn)練的注意點

1.強化臨床意識

2.模型教學(xué)輔以各種圖片表現(xiàn)

3.從小節(jié)上強化“模型即病人”培養(yǎng)能力：1.操作中邊發(fā)現(xiàn)邊判斷的能力2.知識和臨床擬合的能力

理解關(guān)鍵步驟張曉，女，28歲，順產(chǎn)后5月，月經(jīng)未復(fù)潮。B超示子宮大小6×5×4cm，內(nèi)膜厚5mm?；颊咭蠓胖脤m腔內(nèi)節(jié)育器，請予以操作。設(shè)計：把模型的子宮體整個剪去，考核操作者在探針未能頂?shù)阶訉m底部的反應(yīng)！結(jié)果：探針只是操作中的流程

節(jié)育器仍然放置

沒發(fā)現(xiàn)也沒交流趙龍、男性、45歲。1天前行同種異體腎移植術(shù)，現(xiàn)輸液完畢，請您進入層流病房為患者拔針后離開病房。設(shè)計：提供的隔離衣有明顯破洞，選手應(yīng)能提出更換。從污染和從潔凈的地方退出后，隔離衣的掛法有無區(qū)別。結(jié)果：

1.沒有理解穿隔離衣的真正目的，發(fā)現(xiàn)隔離衣有破洞也沒有感覺繼續(xù)穿

2.部分選手不知道進入層流病房要穿隔離衣任何操作均有關(guān)鍵的步驟，任何步驟均有其存在的意義探針的意義在于什么？隔離意義？應(yīng)理解不同操作步驟的意義、目的，并要體會不同結(jié)果的感官體會！培養(yǎng)能力：1.意外結(jié)果的判斷和思考能力2.操作步驟涵義理解的能力理解操作步驟的意義

注重操作流程王堅強，男，42歲。飲酒后斗毆，腹部刀刺傷后疼痛伴滲血半小時入院手術(shù)。術(shù)后HIV確證實驗陰性。行腹部手術(shù)時置股靜脈，現(xiàn)已20余天。請予以拔除股靜脈并留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈。（操作者請忽略穿手術(shù)衣步驟）設(shè)計：考慮深靜脈穿刺的難度，本題明確告知要進行的操作，重在考核拔除股靜脈置管的處理和頸內(nèi)靜脈置管的規(guī)范操作。結(jié)果：拔出后不檢查完整性

拔出后不培養(yǎng)

置管不熟練徐阿梅，女，65歲。1-0-3-1，絕經(jīng)13年。B超提示子宮大小40mmX30mmX20mm，宮內(nèi)“T”型節(jié)育器，內(nèi)膜菲薄。請給該患者取出節(jié)育器。設(shè)計：“T”型節(jié)育器一角斷裂，考核選手取出后完整性檢查！結(jié)果：沒調(diào)節(jié)好燈光，盲探使節(jié)育器越來越進去

取出后沒檢查完整性操作后取出物檢查和患者機體接觸：

器械、管道、藥物等開始接觸的規(guī)范常識

完整、時效、正常脫離接觸的規(guī)范常識

完整、培養(yǎng)、分類處理培養(yǎng)能力：

臨床操作基本常識應(yīng)用能力陳偉成之子，男，2天，體重2800g，出生時Apgar評分9分。請用現(xiàn)有的物品進行卡介苗接種。設(shè)計：卡介苗接種是皮內(nèi)注射，不同于大多數(shù)疫苗。剩余活疫苗的處理是生物安全意識的問題。結(jié)果：卡介苗預(yù)防接種時皮內(nèi)還是皮下、肌肉不清皮內(nèi)注射的手法不規(guī)范活疫苗需滅活的意識沒有，更不會滅活

疫苗接種后的宣教欠缺操作后剩余物品處理操作后剩余物品處理其實也是操作的一部分卡介苗接種是一個典型的案例喚醒的是生物安全意識，強調(diào)的是患者安全的理念類似問題還有：

剩余藥物處理

剩余耗材處理

污染物品處理

傳染物品處理培養(yǎng)能力：

臨床安全常識應(yīng)用能力

分層逐步深入王堅強，男，42歲。飲酒后斗毆，腹部刀刺傷后疼痛伴滲血半小時入院。TAT皮試呈陽性。已行第一、第二次脫敏注射無不良反應(yīng)，第二次在右側(cè)臀大肌注射,現(xiàn)請給予第三次注射。設(shè)計：計算劑量，選擇肌肉注射部位，選擇注射器和針頭，肌肉注射后宣教下一次注射。結(jié)果：不知脫敏注射為何物

不知劑量