手外傷的康復(fù)(南醫(yī)大)

手外傷的康復(fù)江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科戴玲概述臨床常見損傷之一導(dǎo)致手功能障礙的最常見原因日常生活中的重要地位康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的獨立分支分類常為復(fù)合性損傷生理組織與結(jié)構(gòu)命名常見損傷類型：骨折、肌腱損傷、周圍神經(jīng)損傷、燒傷、斷肢再植等骨骼組成共27塊指骨14塊掌骨5塊腕骨8塊關(guān)節(jié)名稱指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié)腕骨間關(guān)節(jié)橈腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)類型及活動范圍指間關(guān)節(jié)*將指骨相互連接*分近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)*屬滑車關(guān)節(jié)*手指的屈伸運動關(guān)節(jié)類型及活動范圍掌指關(guān)節(jié)*將近節(jié)指骨底與掌骨頭連接*屬球窩關(guān)節(jié)*手掌的屈伸、手指的開合及手指的畫圈運動關(guān)節(jié)類型及活動范圍腕掌關(guān)節(jié)*將掌骨底與遠(yuǎn)側(cè)列腕骨的遠(yuǎn)側(cè)面連接*第二至五腕掌關(guān)節(jié)包在一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)*屬平面關(guān)節(jié)，只能做微小的滑動動作*拇指腕掌關(guān)節(jié)是將拇指與大多角骨連接*屬鞍狀關(guān)節(jié)，可允許拇指的做屈伸、收展和環(huán)轉(zhuǎn)的運動關(guān)節(jié)類型及活動范圍腕骨間關(guān)節(jié)*將相鄰的腕骨連接*屬平面關(guān)節(jié)*關(guān)節(jié)面曲度小*關(guān)節(jié)面大小基本一致*關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)韌帶堅實緊張*活動度較小關(guān)節(jié)類型及活動范圍橈腕關(guān)節(jié)*將尺、橈骨遠(yuǎn)端與近側(cè)列腕骨近側(cè)面連接*屬橢圓關(guān)節(jié)*腕部做屈伸，尺、橈偏和環(huán)繞運動。肌肉及神經(jīng)支配

手掌淺層

*拇短展肌——正中神經(jīng)支配*拇短屈肌——正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配*小指展肌——尺神經(jīng)支配*小指短屈肌——尺神經(jīng)支配手掌淺層肌肉肌肉及神經(jīng)支配手掌深層

*拇對掌肌——正中神經(jīng)支配*小指對掌肌——尺神經(jīng)支配*拇收肌——尺神經(jīng)支配手掌深層肌肉肌肉及神經(jīng)支配手背淺層*蚓狀肌包括4條第1、2蚓狀肌由正中神經(jīng)支配第3、4蚓狀肌由尺神經(jīng)支配屈第2—5指的掌指關(guān)節(jié)和伸直指間關(guān)節(jié)肌肉及神經(jīng)支配手背深層*骨間掌側(cè)肌尺神經(jīng)支配手指向中指靠攏*骨間背側(cè)肌尺神經(jīng)支配手指在中指處分開功能對指功能非抓握功能抓握功能

功能非抓握功能*推*舉*叩*戳功能抓握功能

*精確性抓握

指側(cè)捏、指尖捏、三指捏、三指抓握四種*力量性抓握球狀抓握、鉤狀抓握和柱狀抓握三種常見康復(fù)問題

運動障礙感覺障礙心理障礙ADL能力降低職業(yè)、社會活動能力下降

功能檢查

問詢*個人資料：包括姓名、性別、年齡、優(yōu)勢手、個人習(xí)慣與嗜好、一般健康狀況以及職業(yè)或工作對手功能的特殊要求等*受傷的資料：受傷的原因、發(fā)生時間及經(jīng)過，受傷的程度和范圍，接受治療的情況等*個人主訴與體征：有無疼痛、麻木、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、手活動受限甚至喪失活動能力功能檢查觀察

*整體性觀察：情緒、心理狀態(tài)，對傷處及疼痛的反應(yīng)*局部性觀察：傷口愈合情況，有無腫脹、及畸形功能檢查觸摸*溫度、硬度(疤痕)*排汗情況*腫脹程度*炎癥反應(yīng)*有無壓痛功能檢查活動手部

*軟組織粘連、硬化或攣縮的程度*關(guān)節(jié)僵硬的位置及角度*關(guān)節(jié)大致的主、被動活動范圍功能評定運動功能感覺功能功能性活動能力日常生活活動能力職業(yè)能力功能評定運動功能*關(guān)節(jié)活動度*總活動度*握力及手指的捏力*腫脹與攣縮功能評定感覺功能*觸覺測試*痛覺測試*振動覺測試*溫度覺測試*兩點辨別覺測試*實體覺測試功能評定功能性活動能力*采用一定數(shù)量日常生活用品作為評定用具*將物品從某一處轉(zhuǎn)移到另一處*記錄完成操作所花費的時間康復(fù)治療方法理療制動運動療法并發(fā)癥的治療作業(yè)治療康復(fù)治療方法理療*早期：用超短波、微波、紅外線、紫外線達(dá)到消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合*后期：用超聲波、音頻電療、蠟療等，減輕組織粘連和軟化疤痕康復(fù)治療方法制動

*修復(fù)組織斷裂或骨折、關(guān)節(jié)脫位的再移位*利于組織的愈合*軟組織的粘連和關(guān)節(jié)僵硬*決定制動時間與范圍*幾種組織損傷時，要全面考慮康復(fù)治療方法運動療法

*主動活動*被動活動生理性活動附屬活動*助力性活動并發(fā)癥的治療腫脹疤痕與粘連攣縮感覺過敏感覺減退或消失并發(fā)癥的治療腫脹*肢體抬高：肩高于心臟10－20cm、肘比肩高、手比肘高*主動活動*彈性包繞*向心性按摩*冰療法并發(fā)癥的治療疤痕與粘連*按摩疤痕與粘連區(qū)域*沉緩、垂直、環(huán)形*推擠、提捏、彈撥及牽伸并發(fā)癥的治療攣縮*徒手牽伸*佩帶夾板等用具*借助某些器械*力量小而持久并發(fā)癥的治療感覺過敏*原則：先健側(cè)示范；刺激由弱漸強(qiáng)；時間每次5－10分鐘，每天重復(fù)3－4次*方法：①依次使用棉花、羊毛、毛氈、毛巾、尼龍搭扣、砂紙等物

②手插入盛有棉花、碎泡沫塑料、沙、豆、玉米、米、小麥等的容器中，并攪動容器中的內(nèi)容物③用手指按摩或叩擊過敏區(qū)域的皮膚④TENS、水中浸泡、濕熱敷等并發(fā)癥的治療感覺減退或喪失*安全教育：避免接觸熱、冷、銳器物品；避免使用小把柄的工具；抓握用品不宜過度用力；使用工具的部位經(jīng)常更換；經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚情；皮膚破潰處的處理方法等。并發(fā)癥的治療*感覺再訓(xùn)練恢復(fù)順序：痛覺和溫覺、30HZ振動覺、

移動性觸覺、恒定性觸覺、256HZ振動覺、辨別覺。并發(fā)癥的治療*感覺再訓(xùn)練基本原則：①宜在患者痛覺、溫覺恢復(fù)后盡早進(jìn)行。②訓(xùn)練內(nèi)容早期主要是觸覺和定位覺，后期主要是辨別覺和實體覺。③遵循閉眼-睜眼-閉眼訓(xùn)練順序，反復(fù)學(xué)習(xí)。④刺激強(qiáng)度由強(qiáng)漸弱。⑤訓(xùn)練時間不宜過長、過多，以每日三次，每次10-15分鐘為宜?？祻?fù)治療的方法作業(yè)治療*有目的、有選擇的作業(yè)活動*改善感覺、運動及功能性活動能力*活動：捏橡皮泥撐、拉彈力帶功能性作業(yè)活動模擬性日常生活活動及娛樂性活動謝謝屈肌腱損傷的康復(fù)治療江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科戴玲概述肌腱是手部活動的主要組織。以往觀點認(rèn)為：受傷的肌腱必須通過粘連的組織來獲取營養(yǎng)和愈合。事實上：早期科學(xué)、合理的活動能夠促進(jìn)肌腱的愈合，提高愈合的素質(zhì)，使其功能更好。屈肌腱的分區(qū)Ⅰ區(qū)：包括指尖、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)與近指關(guān)節(jié)間遠(yuǎn)端的一半。Ⅱ區(qū)：包括遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)與近指關(guān)節(jié)間近端的一半，近指關(guān)節(jié)至掌橫紋。Ⅲ區(qū)：包括掌橫紋至拇指接入掌部的遠(yuǎn)端端點這塊區(qū)域。Ⅳ區(qū)：拇指接入掌部的遠(yuǎn)端端點至腕橫紋。Ⅴ區(qū)：腕橫紋起至前臂。指屈肌腱的分區(qū)影響肌腱愈合和功能康復(fù)的因素

年齡一般健康狀況和生活習(xí)慣疤痕的形成與質(zhì)地?fù)p傷的區(qū)域、程度及手術(shù)技巧康復(fù)介入的時間對康復(fù)計劃的依從性

社會經(jīng)濟(jì)因素康復(fù)治療方法良好的手功能是建立在伸肌、屈肌和內(nèi)在肌的生物力學(xué)平衡的基礎(chǔ)上，任何一個肌腱的損傷都會影響這種平衡。由于在肌腱損傷的修復(fù)過程中，特別容易發(fā)生肌腱粘連，所以，在肌腱損傷的康復(fù)中強(qiáng)調(diào)早期活動。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序

手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后三周

手背側(cè)石膏托固定腕關(guān)節(jié)于屈曲45

，掌指關(guān)節(jié)于屈曲40

的位置。有條件者，可于術(shù)后第一天即將患者轉(zhuǎn)介至正規(guī)的康復(fù)部門，接受早期康復(fù)活動程序。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序術(shù)后第零至三周：傷口換藥，制作動力性的屈肌腱夾板。夾板保持腕關(guān)節(jié)屈曲45

，掌指關(guān)節(jié)屈曲40

，允許患者掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)在夾板內(nèi)助力下屈曲和主動伸展，以幫助修補后的屈肌腱的滑動。常用的夾板類型*訓(xùn)練活動：(1)在佩帶夾板的情況下，主動伸展各手指，直至指間關(guān)節(jié)充分伸直，每小時10次。(2)在保持掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)屈曲的情況下，輕柔地被動活動遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，以保證其具備充分伸展的能力。(3)在掌指關(guān)節(jié)屈曲的情況下，輕柔活動近端指間關(guān)節(jié)，以使其也具備充分伸展的能力。此期間禁止主動屈曲指間關(guān)節(jié)及被動伸展指間關(guān)節(jié)。為了防止指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，夜間應(yīng)在夾板內(nèi)保持指間關(guān)節(jié)充分伸直位。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序

術(shù)后第四至第六周除去石膏托（夾板的動力性裝置），讓患者進(jìn)行下列訓(xùn)練活動：①輕微的主動屈曲手腕、手指的活動；②主動伸展掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)；③持續(xù)、大范圍地被動屈曲手腕、手指的活動；④在掌指關(guān)節(jié)充分屈曲的情況下，持續(xù)、小心地被動伸展指間關(guān)節(jié)；⑤開始松動腕關(guān)節(jié)，但注意在伸展腕部時，要保持手指屈曲；在伸展手指時，要保持腕部的屈曲，不能同時伸展兩處。在練習(xí)間隙及夜間，需繼續(xù)佩帶石膏托，以確保安全。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序

術(shù)后第七周

訓(xùn)練活動包括：①主動屈曲、伸展手腕、手指的活動；②用力地被動屈曲手腕、手指的活動；③單獨指淺屈肌腱的滑動性練習(xí)；④單獨指深屈肌腱的滑動性練習(xí)；⑤鉤拳練習(xí)：將手?jǐn)[成鴨嘴狀，最大限度屈曲近指和遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的同時伸直掌指關(guān)節(jié)，然后，再使手回到鴨嘴狀，重復(fù)數(shù)次；⑥握拳練習(xí)：最大限度地用力抓、松拳。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序術(shù)后第八周

訓(xùn)練活動包括：(1)主動的輕抗阻性屈曲手部的活動，如抓捏海綿球或棉花團(tuán)等。(2)主動的抗阻性伸展活動，如手指撐開橡皮圈等。(3)用力地被動屈曲手部的活動。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序術(shù)后第九周

訓(xùn)練活動包括：(1)主動的重抗阻性屈曲手部的活動，如抓捏不同力度的橡皮泥等。(2)主動的重抗阻性伸展活動，如手指撐開多根橡皮圈等。(3)用力地被動屈曲和伸展手部。(4)有屈曲攣縮者，進(jìn)行徒手或機(jī)械的牽張治療。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序術(shù)后第十周

訓(xùn)練活動包括：(1)被動牽伸腕部及手指諸關(guān)節(jié)。(2)功能強(qiáng)化性的手部作業(yè)活動，如和面團(tuán)、搓洗衣物、擰不同型號的螺絲等。伸肌腱損傷的康復(fù)治療江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科戴玲概述傳統(tǒng)觀點認(rèn)為：*無需采取特別的措施就可獲得較好的功能恢復(fù)事實上：*雖發(fā)生粘連的機(jī)會及粘連的程度遠(yuǎn)不及屈肌腱修復(fù)術(shù)*一旦發(fā)生粘連，同樣影響手功能近來研究證明：*尤其是Ⅳ～Ⅶ區(qū)的損傷），早期進(jìn)行有控制的活動，不但可減輕或防止粘連，而且有助于瘢痕組織重新塑形，使得肌腱獲得良好的滑動能力。伸肌腱的分區(qū)2－5指的分區(qū)Ⅰ區(qū)：包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及其遠(yuǎn)端。Ⅱ區(qū)：包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)間的區(qū)域。Ⅲ區(qū)：包括近端指間關(guān)節(jié)所在的區(qū)域。Ⅳ區(qū)：近端指間關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)間的區(qū)域。Ⅴ區(qū)：包括掌指關(guān)節(jié)所在的區(qū)域。Ⅵ區(qū)：包括掌指關(guān)節(jié)至腕骨間的區(qū)域。Ⅶ區(qū)：包括腕骨所在的區(qū)域。伸肌腱的分區(qū)

拇指的分區(qū)Ⅰ區(qū)：包括拇指指間關(guān)節(jié)及其遠(yuǎn)端。Ⅱ區(qū)：包括拇指指間關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)間的區(qū)域。Ⅲ區(qū)：包括拇指掌指關(guān)節(jié)所在的區(qū)域。Ⅳ區(qū)：包括拇指掌指關(guān)節(jié)至腕骨間的區(qū)域。Ⅴ區(qū)：包括拇指側(cè)的腕骨區(qū)域。指伸肌腱的分區(qū)伸肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序

Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的損傷(2－5指)手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后兩周石膏托固定近指關(guān)節(jié)于40°屈曲、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)于10°過伸位。如伴隨遠(yuǎn)端指骨骨折，則石膏應(yīng)固定遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)在0°伸直位。術(shù)后第三至第六周改石膏托僅固定遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)于10°過伸位，白天做近指關(guān)節(jié)主動伸屈活動，每小時10次。術(shù)后第七至第十二周第七周起，手指可做自由、非抗阻性的活動，但夜間需繼續(xù)將遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)固定于10°過伸位。第八周起，開始手指漸進(jìn)式抗阻練習(xí)，重點發(fā)展手指的肌力。伸肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序

Ⅲ區(qū)損傷(2－5指)術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后五周石膏托固定腕關(guān)節(jié)于40°背伸、掌指關(guān)節(jié)于40°屈曲、指間關(guān)節(jié)于伸直位。術(shù)后第六至第八周白天可除去石膏托，做手指自由無阻力的活動。第八周起開始手指漸進(jìn)式抗阻練習(xí)，以重點發(fā)展手指的肌力。伸肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)活動程序

Ⅳ區(qū)損傷(2－5指)手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后三周

石膏托固定腕關(guān)節(jié)于40°背伸、掌指關(guān)節(jié)于40°屈曲，近指關(guān)節(jié)于0°位，但遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)自由活動。術(shù)后第四至第五周白天在石膏托中做手部主動伸直和遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的自由