急救護(hù)理技術(shù)-第四章重癥監(jiān)護(hù)

第四章重癥監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解ICU的管理2、熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護(hù)分級(jí)。3、掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護(hù)內(nèi)容。4、掌握常用監(jiān)護(hù)技術(shù)。危重病醫(yī)學(xué)：是一門(mén)新興的跨專(zhuān)業(yè)邊緣學(xué)科主要研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、監(jiān)測(cè)和治療問(wèn)題的一門(mén)學(xué)科。其臨床處理對(duì)象為危重但經(jīng)搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人，它的主要工作場(chǎng)所為重癥監(jiān)護(hù)治療病房，核心技術(shù)為器官功能監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房的組織與管理一、ICU的設(shè)置

●ICU模式▲ICU規(guī)模（一）ICU模式專(zhuān)科ICU部分綜合ICU綜合ICU頸椎手術(shù)病人重癥胰腺炎病人專(zhuān)科ICU由臨床二級(jí)科室所設(shè)立的ICU，專(zhuān)門(mén)為收治某個(gè)專(zhuān)科危重病員而設(shè)立的，多屬于某個(gè)專(zhuān)業(yè)科室。對(duì)搶救本專(zhuān)業(yè)的危重病員有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

部分綜合ICU介于專(zhuān)科與綜合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級(jí)臨床科室為基礎(chǔ)組成的ICU。綜合ICU是一個(gè)獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室，受院部直接管轄，收治醫(yī)院各科室的危重病人，綜合ICU搶救水平代表全院最高水平。（二）ICU規(guī)模

床位設(shè)置中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置人員編制ICU裝備床位設(shè)置根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、總床位數(shù)或某科室有多少病人需要監(jiān)護(hù)來(lái)決定。中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置應(yīng)設(shè)置在所有病床的中央地區(qū)，圍繞中心站周?chē)?，病床以扇形排列，以便直接觀(guān)察到所有病人。人員編制一般綜合性ICU醫(yī)生與床位比例為1.5～2︰1。護(hù)士與床位比例為3～4︰1。ICU設(shè)備分為監(jiān)測(cè)設(shè)備和治療設(shè)備。

中心監(jiān)護(hù)站監(jiān)護(hù)床監(jiān)護(hù)儀器呼吸機(jī)除顫儀血?dú)夥治鲅獌x氧飽和度分析治療設(shè)備及其他設(shè)備技術(shù)和人力

二、ICU管理

ICU的基本功能組織管理規(guī)章制度提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神睡覺(jué)的、說(shuō)話(huà)的；玩手機(jī)的、開(kāi)小差的；不專(zhuān)心的、正走神的；醒醒??！閉嘴??！別玩了！專(zhuān)心聽(tīng)！ICU的管理1、ICU的基本功能√心肺復(fù)蘇能力√呼吸道管理及氧療能力√持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的能力√緊急作心臟臨時(shí)性起搏能力√對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力√對(duì)各個(gè)臟器功能較長(zhǎng)時(shí)間的支持能力√進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力√掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)√在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有生命支持的能力2、組織領(lǐng)導(dǎo)ICU實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，實(shí)行獨(dú)立與開(kāi)放相結(jié)合的原則。所謂獨(dú)立：ICU應(yīng)有自己的隊(duì)伍，設(shè)有一整套強(qiáng)化治療手段。所謂開(kāi)放：就是更多的聽(tīng)取專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)，把更多的原發(fā)病留給專(zhuān)科醫(yī)生解決。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作。護(hù)士是ICU的主體，承擔(dān)著監(jiān)護(hù)、護(hù)理、治療等任務(wù)，是病情危重的最先發(fā)現(xiàn)者。3、規(guī)章制度崗位責(zé)任制；查房制度；交接班制度；消毒隔離制度；觀(guān)察記錄制度；設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度；每個(gè)班次必須保持各種搶救設(shè)備處于完好的待命狀態(tài)。床旁交接班制度新業(yè)務(wù)新技術(shù)培訓(xùn)制度4、提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神ICU比較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，包括護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)療隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間及與其他臨床科室輔助科室之間能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時(shí)各部門(mén)工作能及時(shí)到位，配合有序。三、ICU的感染控制降低ICU院內(nèi)感染發(fā)生率是提高搶救成功率的關(guān)鍵。ICU感染控制措施有以下幾點(diǎn)：1、隔離病人2、限制人員出入3、嚴(yán)格更衣、換鞋4、養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣5、保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌6、盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常規(guī)11、加強(qiáng)口腔護(hù)理12、器官切開(kāi)及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止

第二節(jié)ICU病人的收治程序、對(duì)象與治療原則（一）ICU的收治對(duì)象急性可逆性危重病人高危病人慢性病急性加重期病人

非收治對(duì)象：急慢性病的不可逆惡化病人；惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài)?！虅?chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭患者√心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對(duì)其功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間支持者√嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷√物理、化學(xué)因素導(dǎo)致危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲(chóng)蛇咬傷、中暑√有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者√各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的高危患者√嚴(yán)重水、電解質(zhì)滲透壓、酸堿失衡患者√嚴(yán)重的代謝障礙性疾病√各類(lèi)大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系統(tǒng)器官功能不全需要支持者√臟器移植術(shù)后及其它需要強(qiáng)護(hù)理者（二）收治程序1、準(zhǔn)備床單2、病人的交接3、護(hù)理評(píng)估：4、醫(yī)囑執(zhí)行5、建立ICU的護(hù)理記錄單6、做好病人家屬工作，常規(guī)下病危通知書(shū)，醫(yī)生要向病人家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)交代病情，取得其理解與配合。7、病人的轉(zhuǎn)出二、ICU病人的治療原則ICU的治療需要遵循兩個(gè)原則：1、黃金時(shí)段的救治：即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時(shí)立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生之時(shí)立即給予心肺復(fù)蘇；立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復(fù)蘇。2、由接受過(guò)完整復(fù)蘇及各項(xiàng)生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專(zhuān)門(mén)醫(yī)師及危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師從事救治。第三節(jié)監(jiān)測(cè)等級(jí)分類(lèi)等級(jí)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎功能體溫內(nèi)環(huán)境一級(jí)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)（AP、ECG）；每2-4h測(cè)一次CVP或PCWP；每8h測(cè)心排出量每h測(cè)呼吸頻率，每4-6h查動(dòng)脈血?dú)?，連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2。行機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)顯示VT、VC、FiO2、氣管內(nèi)壓力等測(cè)每h尿量及比重，每4-6h總結(jié)一次出入量平衡情況。每4-6h測(cè)一次體溫，必要時(shí)可連續(xù)監(jiān)測(cè)。每12h查血糖、血漿電解質(zhì)及血細(xì)胞比容，每日檢查血常規(guī)、BUN和血肌酐。二級(jí)監(jiān)測(cè)ECG；每1-2h測(cè)血壓一次，測(cè)CVP同上。每h測(cè)呼吸頻率，每8h查動(dòng)脈血?dú)?，行機(jī)械通氣治療時(shí)同上。每2h測(cè)尿量及比重，每8h總結(jié)一次出入量平衡情況。每8h測(cè)體溫一次。每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質(zhì)、血糖、BUN三級(jí)監(jiān)測(cè)ECG；每1-2h測(cè)血壓一次.每1-2h測(cè)呼吸頻率，每日查動(dòng)脈血?dú)?。?h測(cè)尿量及尿比重，每日總結(jié)一次出入量平衡情況。每日測(cè)體溫一次。每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質(zhì)、血糖，必要時(shí)查肝、腎功能

第四節(jié)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)一、體溫監(jiān)測(cè)

1、正常體溫：

口腔舌下溫度為36.3~37.2℃腋窩溫度為36~37℃直腸溫度為36.5~37.5℃

2、測(cè)溫部位：（1）直腸溫度（2）食管溫度（3）鼻咽溫度（4）耳膜溫度（5）口腔和腋下溫度（6）皮膚與中心溫度差平均皮膚溫度=0.3（胸壁溫度+上臂溫度）+0.2（大腿溫度+小腿溫度）3、異常體溫：分為發(fā)熱和體溫降低兩種二、呼吸監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀(guān)察1、呼吸頻率：正常成年人呼吸頻率10-20次/分。呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙。監(jiān)測(cè)呼吸頻率變化，是一種簡(jiǎn)單而實(shí)用的呼吸功能監(jiān)測(cè)手段。

2、常見(jiàn)的異常呼吸類(lèi)型（1）哮喘性呼吸（2）緊促式呼吸（3）深淺不規(guī)則呼吸（4）嘆息式呼吸（5）蟬鳴性呼吸（6）鼾音呼吸（7）點(diǎn)頭式呼吸（8）潮式呼吸（二）呼吸功能測(cè)定1、肺容量的監(jiān)測(cè)

（1）潮氣量（VT）

潮氣量=每分鐘通氣量/呼吸頻率増大見(jiàn)于中樞神經(jīng)性疾病、酸血癥所致的過(guò)度通氣。減少見(jiàn)于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。（2）肺活量（VC）

正常肺活量為30-70ml/kg。小于15ml/kg用呼吸機(jī)指征。大于15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)的指標(biāo)之一。

（3）功能殘氣量（FRC）

是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量?？珊饬糠闻菔欠襁^(guò)度通氣功能殘氣量-補(bǔ)呼氣量=殘氣量正常成人殘氣量占肺活量的20-30%。FRC嚴(yán)重降低的情況下呼吸，可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)氣流量增加，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時(shí)糾正，可發(fā)生肺萎縮和肺不張。

2、肺通氣功能測(cè)定

（1）每分鐘通氣量（V或VE）：在靜止?fàn)顟B(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量，是潮氣量與每分鐘呼吸頻率的乘積。（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）：在靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量為每分鐘肺泡通氣量。VA的正常值為70ml/s，VA=（潮氣量－生理死腔量）×每分鐘呼吸頻率VA=（VT－VD）·RR。正常自主呼吸時(shí)VT為5～7ml/kg。（3）最大通氣量（MVV）：

單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。正常成年男性104L/min女性82.5L/min（4）時(shí)間肺活量（TVC）：

亦稱(chēng)為用力呼氣量（FEV）或用力肺活量（FVC），為深吸氣后再用最快的速度，最大的氣力呼出，所能呼出的全部氣量。（5）生理無(wú)效腔（VD）：

解剖無(wú)效腔+肺泡無(wú)效腔。解剖無(wú)效腔是指口鼻氣管和細(xì)支氣管這一段呼吸道。肺泡無(wú)效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2正常值為0.2～0.35。（三）氣道阻力監(jiān)測(cè)呼吸道阻力，氣體進(jìn)入肺內(nèi)的非彈性組力，受氣流速度、氣流形式和管徑大小的影響，流速快，阻力大，流速小，阻力小。層流阻力小，湍流阻力大。呼吸道的阻力峰值突然增高可能是氣胸，是呼吸道阻塞的一個(gè)有價(jià)值的早期指標(biāo)。（三）脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)：是利用脈搏氧飽和度儀（POM）測(cè)病人的血氧飽和程度,從而判斷患者的氧供情況，常用的測(cè)量方法為無(wú)創(chuàng)持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度。■原理及正常值：POM是一個(gè)電子分光光度計(jì)，由光電感受器、微處理機(jī)和顯示部分組成。根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線(xiàn)的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。HbO2可吸收可見(jiàn)紅光Hb可吸收紅外線(xiàn)SpO2=HbO2/(HbO2+Hb)×100%正常值為：96%~100%。■臨床意義：間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況。通過(guò)已知氧飽和度與氧離曲線(xiàn)對(duì)應(yīng)關(guān)系，求算出患者的氧分壓。（四）呼氣末CO2監(jiān)測(cè)（PETCO2）臨床應(yīng)用：