埃博拉出血熱醫(yī)院感染防控

埃博拉出血熱醫(yī)院感染防控

李素英首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

010—83997339yayylsy@126.com前言2014年3月，埃博拉出血熱疫情首先在幾內(nèi)亞出現(xiàn)，隨后疫情逐步蔓延至利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞，目前在美國、西班牙等國已發(fā)現(xiàn)埃博拉病毒感染者，疫情防控形勢(shì)日益嚴(yán)峻。WHO通報(bào)，截至2014年10月14日，全球共有8914例埃博拉感染病例，死亡病例4447人。全球已有427名醫(yī)務(wù)人員感染埃博拉病毒，其中236人死亡。前言這是西非有史以來最大規(guī)模的埃博拉出血熱的疫情暴發(fā)流行。疫情引起國際社會(huì)廣泛關(guān)注。中國目前沒有疫情。為保護(hù)國民的健康，尤其是保護(hù)大眾的就醫(yī)安全，做好埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)，亦是每位醫(yī)院員工的圣神職責(zé)。前言2014年8月8日，世界衛(wèi)生組織召開新聞發(fā)布會(huì)，宣布非洲埃博拉出血熱疫情為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，并就各國應(yīng)采取的措施提出了建議。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在召開記者招待會(huì)時(shí)，形容埃博拉為“現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)生的最嚴(yán)重健康衛(wèi)生界緊急危機(jī)”。

前言針對(duì)世衛(wèi)組織的決定，我國各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視埃博拉出血熱疫情的防控工作，國家衛(wèi)生計(jì)生委多次召開會(huì)議，頒布了許多相關(guān)的文件，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員廣泛展開培訓(xùn)，積極做好疫情的防控準(zhǔn)備。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，2014年8月27日，我國已將埃博拉出血熱納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。病原學(xué)

埃博拉病毒屬絲狀病毒科，為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒可分為本迪布焦型、扎伊爾型、萊斯頓型、蘇丹型和塔伊森林型。其中扎伊爾型毒力最強(qiáng)，蘇丹型次之，萊斯頓型對(duì)人不致病。病原學(xué)特性埃博拉病毒對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個(gè)月后，感染性無明顯變化，60℃滅活病毒需要1小時(shí)，100℃5分鐘即可滅活。該病毒對(duì)紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。流行病學(xué)1976年首次發(fā)現(xiàn)埃博拉病毒，是在同時(shí)發(fā)生的兩起疫情中檢出，其中一起發(fā)生在剛果民主共和國靠近埃博拉河岸的一座小城，疾病因此得名埃博拉出血熱。本病即往主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲國家流行。今年9月初剛果共和國出現(xiàn)一起埃博拉出血熱暴發(fā)疫情，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認(rèn)，此起疫情與西非沒有關(guān)聯(lián)。

流行病學(xué)特征

傳染源：埃博拉出血熱的患者是主要傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期病人有傳染性；感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動(dòng)物可為首發(fā)病例的傳染源。流行病學(xué)特征目前認(rèn)為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。

流行病學(xué)特征傳播途徑：

接觸傳播是本病最主要的傳播途徑?？梢酝ㄟ^接觸病人和被感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。流行病學(xué)特征病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫(yī)護(hù)人員、病人家屬或其他密切接觸者在治療、護(hù)理病人或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴(yán)格的防護(hù)措施，容易受到感染。流行病學(xué)特征在埃博拉死者葬禮時(shí)，人們與死者尸體直接接觸，也是埃博拉病毒傳播的重要方式。流行病學(xué)特征雖然尚未證實(shí)空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護(hù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒，故存在相關(guān)途徑傳播的可能性。流行病學(xué)特征人群易感性：人類對(duì)埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，可能與其暴露或接觸機(jī)會(huì)較多有關(guān)。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。

埃博拉出血熱的預(yù)防與控制國家對(duì)策：把住國門，加強(qiáng)國境衛(wèi)生檢疫和監(jiān)測(cè)；防范疫情輸入境內(nèi)。積極做好國內(nèi)可能出現(xiàn)埃博拉出血熱病例的各項(xiàng)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備（培訓(xùn)、檢測(cè)檢疫、轉(zhuǎn)運(yùn)、物資儲(chǔ)備、醫(yī)療救治、感染控制等）；做好健康知識(shí)普及工作，提高公眾自我防護(hù)能力。

埃博拉出血熱的預(yù)防與控制WHO建議：采取以下措施，可以控制或阻斷疾病的傳播：（1）了解疾病的特點(diǎn)、傳播方式和預(yù)防方法。（2）遵從國家衛(wèi)生部門發(fā)布的指導(dǎo)性文件。（3）如果懷疑周邊的人感染了埃博拉病毒，鼓勵(lì)并支持他們到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

埃博拉出血熱的預(yù)防與控制（4）WHO不推薦病人在家庭內(nèi)治療，強(qiáng)烈建議個(gè)人或他們的家庭成員尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)救治。（5）當(dāng)探望醫(yī)院中的病人或在家中照料家人時(shí)，建議在接觸病人或其體液、周圍物品后用肥皂洗手。（6）處理埃博拉死者時(shí)必須穿戴合適的防護(hù)用品，由經(jīng)過安全喪葬培訓(xùn)的人員將死者立即掩埋。埃博拉出血熱的預(yù)防與控制（7）在受疫情影響的熱帶雨林地區(qū)，個(gè)人應(yīng)該減少與高風(fēng)險(xiǎn)感染動(dòng)物的接觸（如果蝠、猴子或猿）。若懷疑某動(dòng)物已被感染，不要再去處理它們。（8）動(dòng)物制品（血和肉）被食用前應(yīng)確保熟透。

埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。目前埃博拉出血熱尚沒有疫苗可以預(yù)防，提高對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，嚴(yán)格隔離控制傳染源、密切接觸者追蹤、管理和加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)是防控埃博拉出血熱的關(guān)鍵措施。也是減少發(fā)病和死亡的唯一方法。埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控高度重視、提高認(rèn)知有可能出現(xiàn)輸入病例，不能掉以輕心，認(rèn)真執(zhí)行來自疫區(qū)人員的追蹤管理；醫(yī)務(wù)人員比其他人員面臨的感染風(fēng)險(xiǎn)更高；病死率高，對(duì)人健康危害大；一旦出現(xiàn)疫情易引起社會(huì)恐慌。埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控

制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)埃博拉出血熱的流行病學(xué)特點(diǎn)，針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實(shí)際情況，建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控加強(qiáng)培訓(xùn)，提高應(yīng)對(duì)能力了解該病的性質(zhì)及傳播方式早期識(shí)別、診斷和鑒別診斷嚴(yán)格隔離傳染源埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控污染物品的正確處置實(shí)驗(yàn)室生物安全管理尸體正確處理嚴(yán)格執(zhí)行推薦的感染控制防護(hù)措施，正確使用防護(hù)用品

埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控嚴(yán)格門急診的篩查和監(jiān)測(cè)，把住醫(yī)院大門醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對(duì)發(fā)熱病人做好預(yù)檢分診工作，將可疑病例分流到感染性疾病科門診，充分發(fā)揮感染性疾病科的作用。埃博拉出血熱臨床早期癥狀無特殊性，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床癥狀和流行病學(xué)史仔細(xì)進(jìn)行排查，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，防止漏診發(fā)生。

埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，立即隔離病人，減少對(duì)其他病人的威脅。請(qǐng)專家會(huì)診：各地要成立由臨床、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員組成的專家組，負(fù)責(zé)病例的判定工作。根據(jù)病例的病程變化、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，依據(jù)《埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）》(國衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕69號(hào))。及時(shí)作出診斷或排除。埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控對(duì)留觀、疑似或確診病例要按相應(yīng)規(guī)定報(bào)告和轉(zhuǎn)運(yùn)。可疑病例轉(zhuǎn)走后的診室或留觀室嚴(yán)格終末消毒后才能接診下一個(gè)病人。留觀、疑似或確診病例的報(bào)告各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合埃博拉出血熱留觀、疑似或確診病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)信息。病例的分類和定義參照《埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）》(國衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕69號(hào))。留觀病例、疑似病例和確診病例應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)之內(nèi)通過傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，疾病名稱選擇“其他傳染病”中的“埃博拉出血熱”。并在備注欄中注明病例國籍及來自疫區(qū)國家名稱。留觀、疑似或確診病例的報(bào)告出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的留觀病例，由轉(zhuǎn)運(yùn)接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)完成報(bào)告信息的三級(jí)審核。對(duì)報(bào)告的留觀病例、疑似病例在作出進(jìn)一步診斷后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行訂正。對(duì)確診病例還應(yīng)當(dāng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。

疑似或確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例后，應(yīng)當(dāng)按照國家病例轉(zhuǎn)運(yùn)要求將病例轉(zhuǎn)運(yùn)至符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。使用120負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車，艙內(nèi)相對(duì)壓強(qiáng)應(yīng)在-30～-10Pa，必要時(shí)病人入負(fù)壓隔離倉。疑似病例和確診病例分開轉(zhuǎn)運(yùn)，疑似病例一車一人隔離轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格個(gè)人防護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束車輛嚴(yán)格終末消毒病人轉(zhuǎn)運(yùn)病人住院隔離疑似和確診病例要分開區(qū)域住院隔離病人住負(fù)壓隔離病房

---疑似病例單間隔離

---確診病例可同住一室（埃博拉病毒感染只有通過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)才可確認(rèn)）

住院隔離管理病人限制在病室活動(dòng)各種檢查最好在床旁進(jìn)行所用醫(yī)療設(shè)備、診療物品固定專用嚴(yán)格限制人員出入隔離區(qū)域隔離區(qū)安排專門的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)

住院隔離管理病房內(nèi)物品未經(jīng)消毒不得隨便拿出病室嚴(yán)格探視，不設(shè)陪護(hù)。若必須探訪，要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)。患者出院、轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。密切接觸者管理密切接觸者是指直接接觸埃博拉出血熱確診病例或者疑似病例的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物的人員，如共同居住、照顧病人和未按規(guī)定嚴(yán)格采取防護(hù)措施進(jìn)行診治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及處理尸體等人員。密切接觸者管理對(duì)密切接觸者進(jìn)行追蹤和隔離醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次與病例或污染物品等接觸之日起至21天結(jié)束。醫(yī)學(xué)觀察期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀時(shí)，要按規(guī)定送定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離，并采集標(biāo)本開展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及排查工作。

醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、消毒等所需物資的儲(chǔ)備；防護(hù)用品及相關(guān)物資應(yīng)符合國家有關(guān)要求。

醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防WHO資料顯示：埃博拉病毒的人際間傳播主要與直接或者間接接觸到血液和體液有關(guān)。在沒有采取適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧r(shí)，已有許多衛(wèi)生保健工作者受到傳染的報(bào)告。由于病人初期癥狀沒有特異性，因此并不總是能夠早期發(fā)現(xiàn)埃博拉病毒病人。因此，重要的是醫(yī)務(wù)人員要確保針對(duì)所有病人和所有醫(yī)護(hù)操作始終如一地采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，而無論其診斷情況如何。這些措施包括基本的手部衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)裝備、安全注射法和安全掩埋法。

醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防對(duì)埃博拉病毒疑似或者確診病人進(jìn)行醫(yī)護(hù)的衛(wèi)生保健工作者，除標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施外，應(yīng)采取感染控制措施，避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒有防護(hù)的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。當(dāng)與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時(shí)，衛(wèi)生保健工作者應(yīng)當(dāng)佩戴面部保護(hù)用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護(hù)眼鏡）、干凈但非無菌的長袖罩衣以及手套。醫(yī)務(wù)人員感染常見原因WHO最新數(shù)據(jù)：醫(yī)務(wù)人員在采取有效防護(hù)措施的情況下，感染發(fā)病的可能性是極低的，發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染，分析主要原因?yàn)椋涸谀壳鞍l(fā)生疫情的這幾個(gè)西非國家，個(gè)人防護(hù)設(shè)備和設(shè)施不足，沒有達(dá)到傳染病防控的要求。醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)傳染病病人的時(shí)候，沒有得到需要的防護(hù)條件，就去診療患者，就很有可能導(dǎo)致感染。

醫(yī)務(wù)人員感染常見原因有些醫(yī)務(wù)人員也可能在穿戴防護(hù)用品的時(shí)候方式不正確，降低了防護(hù)作用，或者達(dá)不到防護(hù)效果。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件短缺，尤其是醫(yī)務(wù)人員奇缺，加之西非四國天氣非常炎熱，致使醫(yī)務(wù)人員穿著全身的防護(hù)服，長時(shí)間在隔離病房工作，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染暴露的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)增大。醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防實(shí)驗(yàn)室工作人員也面臨風(fēng)險(xiǎn)。從埃博拉疑似病人和動(dòng)物病例身上采集到的診斷標(biāo)本，應(yīng)由訓(xùn)練有素的人員進(jìn)行操作并且在有適當(dāng)裝備的實(shí)驗(yàn)室加以處理。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)WHO推薦：“標(biāo)準(zhǔn)和其他防護(hù)措施”。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取接觸隔離及飛沫隔離措施。具體包括：接觸病人前以及在診療過程中，在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)戴乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)口罩、面罩或護(hù)目鏡，穿防護(hù)服、密封的鞋和鞋套等個(gè)人防護(hù)用品，避免無防護(hù)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物或受到其血液、體液、排泄物污染的物品及環(huán)境；

醫(yī)務(wù)人員防護(hù)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出隔離病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009）的有關(guān)要求，嚴(yán)格按照相應(yīng)的流程，正確穿脫防護(hù)用品，重點(diǎn)注意做好眼睛、鼻腔、口腔粘膜的防護(hù)。尤其關(guān)注在脫卸個(gè)人防護(hù)用品時(shí)，要盡量減少和避免脫卸過程可能的污染。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)有可能發(fā)生血液或其他體液、嘔吐物、排泄物污染暴露時(shí)，戴雙層手套、穿防水隔離衣或防水圍裙、防水膠靴或者腿部能遮蓋的一次性鞋套。

醫(yī)務(wù)人員防護(hù)由于病人自急性期至死亡前血液中均可維持很高的病毒含量，因此，要盡量不發(fā)生皮膚暴露：醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露于患者的血液、體液、分泌物或排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即用清水或肥皂水徹底清洗，再用0.5%碘伏消毒液