急性左心衰我們還能做什么

急性左心衰我們還能做什么？

株洲市人民醫(yī)院內(nèi)一科王成明急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。體溫、呼吸頻率、心率、血壓、Ｘ線胸片、血氣分析、心電圖、床邊超聲心動圖、出入量、手指血氧飽和度等；有些實驗室檢查需要反復測定,包括電解質(zhì)、肌酐、血糖、BNP、NT-proBNP、感染及代謝紊亂的標志物。血壓應定期測定，開始每5分鐘一次，直到血壓穩(wěn)定，尤其在使用利尿劑，血管擴張劑或升壓藥物期間。輔助檢查：輔助檢查：BNP/NT--proBNPB型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉肽前體(NT-proBNP)檢測:鑒別心源性或非心源性呼吸困難公認的指標特點：敏感

操作便捷

可在急診室或床邊快速檢測

客觀

輔助檢查：BNP/NT--proBNPBNP是主要在心室部位合成和分泌的肽類激素。由于心肌張力增加的刺激，心室肌細胞首先合成134個氨基酸的BNP前激素原，隨后脫去一個26個氨基酸的信號肽，形成含108個氨基酸的BNP前體，經(jīng)心肌細胞膜結(jié)合蛋白酶作用，裂解成含76個氨基酸的無活性的氨基端片段(NT-proBNP)和32個氨基酸的有生物活性的羧基端片段(BNP)，兩者等摩爾分泌到血循環(huán)。BNP主要在肺、腎臟降解，半衰期為22分鐘，而NT-proBNP主要在腎臟降解，半衰期120分鐘。輔助檢查：BNP/NT--proBNP當心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大時，心臟合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP濃度增高。輔助檢查：BNP/NT--proBNP臨床意義：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%；因呼吸困難急診就醫(yī)的患者，BNP/proBNP水平正常，幾乎可以除外急性心衰的可能性；輔助檢查：BNP/NT--proBNP不僅如此，BNP或NT-proBNP有助于心力衰竭嚴重程度及近期預后的評估，心力衰竭程度越重，BNP或NT-proBNP水平越高。

重癥HF患者只有大幅度降低（降低>80%）

血NT-proBNP，才預示著長期預后改善。輔助檢查：BNP/NT--proBNP雖然BNP或NT-proBNP檢測是診斷心力衰竭的重要依據(jù)之一，但BNP或NT-proBNP增高不等于都是心力衰竭。年齡、女性、體重指數(shù)、高心排血量狀態(tài)、急性冠脈綜合癥、肺心病、腎功能、嚴重膿毒癥和肺血栓栓塞性疾病等是影響B(tài)NP或NT-proBNP水平的重要因素。輔助檢查：BNP/NT--proBNP應注意的是，雖然總體上心力衰竭患者血漿BNP或NT-proBNP水平有隨嚴重程度增加而升高的趨勢，但就不同心功能分級病例的BNP或NT-proBNP升高幅度來講，有較大范圍的交叉或重疊。輔助檢查：BNP/NT--proBNP無創(chuàng)性監(jiān)測每個急性心衰患者均需應用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。監(jiān)測方法—無創(chuàng)性監(jiān)測血流動力學監(jiān)測1.適應證：適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。2.方法：（1）床邊漂浮導管：可用來測定主要的血流動力學指標如右心房壓力（中心靜脈壓）、肺動脈壓力（PAP）、PCWP，應用熱稀釋法可測定CO?？梢猿掷m(xù)監(jiān)測上述各種指標的動態(tài)變化，酌情選擇適當?shù)乃幬?，評估治療的效果；監(jiān)測方法—血流動力學監(jiān)測（2）外周動脈插管：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查；（3）肺動脈插管：不常規(guī)應用。對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息。監(jiān)測方法—血流動力學監(jiān)測依病情的嚴重度，患者取坐位或半臥位，下肢下垂可減少靜脈回流。低血壓的患者，則取平臥位。治療--1.體位四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個15~20min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。治療--2.四肢交換加壓AHF病人治療的重點是在細胞水平獲得足夠的氧合，維持動脈血氧飽和度（SaO2）在正常范圍對于防止器官功能不全和發(fā)生多臟器功能衰竭非常重要。治療—3.吸氧諸多研究表明，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可改善氧合和呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞（可根據(jù)呼吸頻率減慢，高碳酸血癥和神志模糊做出判斷）、降低呼吸功耗，增加心輸出量，是目前糾正AHF低氧血癥、改善心臟功能的有效方法。治療—3.吸氧急性心衰患者行機械通氣的指征：出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇時；合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。治療—3.吸氧無創(chuàng)呼吸機輔助通氣適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。治療—3.吸氧無創(chuàng)呼吸機輔助通氣在下列情況下應用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率>25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。治療—3.吸氧氣管插管和人工機械通氣---應用指征為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。治療—3.吸氧氣管插管和機械通氣具有如下的功能：緩解呼吸困難；保護氣管，避免胃腸道的返流；改善肺的氣體交換，最大程度逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥。治療—3.吸氧肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml/d，嚴重水腫者水負平衡1000~2000ml/d，甚至可達水負平衡3000~5000ml/d.治療—4.出入水量管理如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負平衡下應注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。治療—4.出入水量管理一旦建立靜脈通道，對存在焦慮，氣促的重癥患者，盡早注射嗎啡3mg.必要時，可重復。伴CO2潴留者則不宜應用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。5.藥物治療--①嗎啡對存在液體潴留、肺淤血、肺水腫的患者，首選靜脈注射攀利尿劑。根據(jù)液體潴留的程度，選擇個體化的劑量。負荷劑量的速尿或托拉米靜注后持續(xù)靜滴維持，優(yōu)于單次靜注。噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯與攀利尿劑的聯(lián)用，小劑量的聯(lián)合，優(yōu)于單藥大劑量，且副作用少。5.藥物治療--②利尿劑5.藥物治療--②利尿劑出現(xiàn)利尿劑抵抗，應排除干擾因素，如限鹽限水、停用非甾體類抗炎藥，改善腎功能和腎臟灌注等，大劑量利尿劑持續(xù)靜脈滴注（速尿40mg,iv,繼之10-40mg/h,ivbydrip）；增加利尿劑使用的頻度；二種或多種利尿劑合用；利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法緩解（多巴胺<3ug/kg/min）以上方法無效時，可考慮超濾。5.藥物治療--②利尿劑重視利尿劑的副作用:激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)引起低鉀血癥，低鎂血癥，低氯性堿中毒，觸發(fā)心律失常；腎毒性或加重腎功能衰竭等。過度的利尿可引起血容量降低，每搏量減少，特別是對舒張性心衰的患者或缺血性右心衰竭的患者不利。5.藥物治療--②利尿劑收縮壓大于100mmHg者，選擇血管擴張劑；對收縮壓界于85-100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑；對收縮壓小于85mmHg者，首先明確有無血容量的不足，有，補容，同時使用升壓藥。5.藥物治療—血管活性藥物總論血管擴張劑分類動、靜脈擴張劑：如硝普鈉、哌唑嗪等；靜脈擴張劑：如硝酸酯類；動脈擴張劑：如肼苯噠嗪、酚妥拉明等?；蛑亟M利鈉肽（rhBNP）是新一類的血管擴張劑。5.藥物治療--③擴血管藥物總論⑴ 硝酸脂類特別適用于急性冠脈綜合癥伴有的急性心衰。低劑量時擴張靜脈為主，降低前負荷；高劑量時可擴張動脈，降低后負荷。一般以平均動脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90-100mmHg。硝酸酯缺點是迅速產(chǎn)生耐藥，通過提供藥物空白間期來防止耐藥。5.藥物治療--③擴血管藥物⑴ 硝酸脂類硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min，最大劑量100~200ug/min；亦可每10~15min噴霧一次（400ug），或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。5.藥物治療--③擴血管藥物⑵ 硝普鈉特別適用于急性左心衰伴高血壓或二尖瓣反流的患者。注意：低血壓反應；停藥時應逐漸減量；冠狀動脈竊血綜合征；需在監(jiān)護下使用。從小劑量開始逐漸加大劑量（0.3ug/kg/min~5ug/kg/min）。對嚴重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥。5.藥物治療--③擴血管藥物⑶ 重組人B型利鈉肽5.藥物治療--③擴血管藥物↓RAS系統(tǒng)⑶ 重組人B型利鈉肽重組人BNP，具有擴張靜脈、動脈和冠狀動脈的作用，降低前、后負荷，增加心輸出量，此外還可增加鈉鹽排泄和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，但無直接正性肌力作用。5.藥物治療--③擴血管藥物⑶ 重組人B型利鈉肽新活素首先以1.5μg/kg靜脈沖擊后，以0.0075μg/kg/min的速度連續(xù)靜脈滴注。最常見的的不良反應為低血壓，其它不良反應多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等5.藥物治療--③擴血管藥物⑶ 重組人B型利鈉肽新活素用法配制:0.5mg新活素+NS83.3ml(6ug/ml)；靜脈沖擊量（ml）=患者體重（kg）÷4；靜脈推注速度（ml/h）=0.075×患者體重（kg）5.藥物治療--③擴血管藥物⑷ 烏拉地爾具有外周、中樞雙重的擴血管作用.其外周作用是選擇性阻斷突觸后α1受體而擴張外周血管，中樞作用是興奮延髓心血管中樞的反饋調(diào)節(jié)而降低外周阻力，降低交感神經(jīng)活性。起效快且較為安全。它可通過肝、腎雙通路排泄，因此有腎功能不全時，較硝普鈉更安全。有擴張冠脈作用，對心率影響較小。5.藥物治療--③擴血管藥物⑷ 烏拉地爾靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。5.藥物治療--③擴血管藥物禁忌癥：（1）收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者；（2）嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO明顯降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。5.藥物治療--③擴血管藥物⑴ 多巴胺大劑量（>5ug/kg/min）作用于α受體，具有收縮血管的作用，升壓，適用于急性心衰伴有低血壓，因其加大后負荷，肺血管阻力，有可能使心衰惡化。5.藥物治療--④升壓藥物⑵ 去甲腎上腺素去甲腎上腺素作用于α受體。急性心衰伴低血壓多巴胺無效時，選用去甲腎上腺素0.1-1ug/kg/min.去甲腎上腺素更加適用于外周阻力降低引起的低血壓。常與多巴胺聯(lián)用。去甲腎上腺素增加心率的作用小于腎上腺素。5.藥物治療--④升壓藥物⑶ 腎上腺素腎上腺素是兒茶酚胺類藥物，對β1、β2和α受體均有較高的親和力。腎上腺素0.05-0.5ug/kg/min靜脈滴注。5.藥物治療--④升壓藥物⑴ 多巴胺中等劑量的多巴胺（3-5ug/kg/min）刺激β受體，直接或間接地引起心肌收縮力增強，增加心輸出量可以作為正性肌力藥使用。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑵ 多巴酚丁胺刺激β受體，小劑量的凈效應為擴張血管，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷，增加心輸出量。大劑量可引起血管收縮，心率變快。綜合效應呈劑量依賴性的正性肌力和正性變時作用。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑵ 多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加心率的作用不及其他的兒茶酚胺，但是，對房顫合并急性心衰的患者，因其促進房室傳導的作用，可使房顫的心室率加快，不利于病情的緩解。已經(jīng)使用大劑量β阻滯劑的患者，不宜選用多巴酚丁胺，可以考慮其他正性肌力藥，如磷酸二酯酶抑制劑。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑵ 多巴酚丁胺多巴酚丁胺通常從2-3ug/kg/min開始，根據(jù)癥狀改善的情況調(diào)整劑量，最大可達20ug/kg/min。停藥前采用逐漸減量，并調(diào)節(jié)血管擴張劑的劑量，以避免病情反復。多巴酚丁胺在急性心衰患者中的短期應用，主要是緩解癥狀，幫助患者度過最危險的階段。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑵ 多巴酚丁胺副作用：室性或房性心律失常，心動過速均較常見，且較其他正性肌力藥物為多對冠心病的患者可觸發(fā)胸痛，甚至使冬眠心肌擴展到無法恢復正常功能的狀態(tài)或壞死。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑶米力農(nóng)、依諾西蒙磷酸二酯酶抑制劑通過阻滯環(huán)磷酸腺苷的降解而發(fā)揮正性肌力作用，米力農(nóng)，依諾西蒙是目前臨床應用磷酸二酯酶抑制劑。具有正性肌力，正性松弛，擴張外周血管的效應，在減低肺毛嵌壓的同時，增加心輸出量。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑶米力農(nóng)、依諾西蒙外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的癥狀，盡管合理使用利尿劑和血管擴張劑仍無改善，且血壓不低時，可選用磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。對已經(jīng)應用β阻滯劑的患者，米力農(nóng)的作用優(yōu)于多巴酚丁胺。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑶米力農(nóng)、依諾西蒙米力農(nóng)25ug/kg稀釋后在10-20分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以0.375-0.75ug/kg/min的滴速維持。對低充盈壓的患者，有可能引起低血壓，此時，宜采用直接靜脈滴注，不用大劑量推注。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑶米力農(nóng)、依諾西蒙米力農(nóng)絕大多數(shù)通過腎臟分泌，腎功能衰竭時，米利農(nóng)應減量。依諾西蒙是高度選擇性磷酸二酯酶抑制劑，通過肝臟代謝，肝功能不全時需減量使用。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑷ 左西孟旦—鈣離子增敏劑它主要與肌鈣蛋白C結(jié)合，加強收縮蛋白對鈣離子的敏感性，從而增加心肌收縮力，同時促進ATP依賴的鉀通路的開放，作用于血管平滑肌，引起血管擴張；作用于心肌細胞，有潛在保護心肌細胞的作用。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑷ 左西孟旦---鈣離子增敏劑有癥狀的收縮性心力衰竭伴有低心排量，無嚴重的低血壓，有應用左西孟旦的指征。左西孟旦12-24ug/kg靜脈注射后以0.05-0.1ug/kg/min靜滴維持，血液動力學效應與劑量成正比，最大劑量0.2ug/kg/min。5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑷ 左西孟旦---鈣離子增敏劑心動過速或低血壓在大劑量時可以發(fā)生，收縮壓小于85mmHg時，不宜使用。左西孟旦的副作用主要是低血壓和心動過速，血紅蛋白減少，低鉀血癥在大劑量時曾有報道。5.藥物治療--⑤正性肌力藥5.藥物治療--⑤正性肌力藥⑥ 洋地黃類強心甙在急性心衰中的應用指征是伴心動過速的心衰，特別是快速房顫引起的急性心衰，其他藥物無法控制快速的心室率。對存在第三心音，左室腔擴大，頸靜脈怒張的急性心衰作用更明顯。急性心肌梗死合并心衰的患者不推薦應用。5.藥物治療--⑥洋地黃類⑥ 洋地黃類禁忌癥：1、洋地黃中毒2、舒張性心衰3、高度或三度房室傳導阻滯4、房顫伴預激5、風心二狹無房顫6、急性心梗24小時內(nèi)7、梗阻肥厚性心肌病5.藥物治療--⑥洋地黃類⑦ 支氣管解痙劑一般應用氨茶堿0.125~0.25g稀釋后靜脈推注（10min），4~6h后可重復一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。5.藥物治療--⑦支氣管解痙劑⑧ β受體阻滯通常認為是AHF的禁忌證，實際應用中對于嚴重AHF肺底部有啰音的患者應慎重使用β受體阻滯劑，但對伴有阿片類抵抗的缺血性胸痛、復發(fā)性心肌缺血、高血壓、心動過速或房顫的患者可考慮靜脈給藥。5.藥物治療--⑧β受體阻滯⑧ β受體阻滯對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰（主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動態(tài)的缺血性ST-T改變），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。----2010年急性心力衰竭診斷和治療指南5.藥物治療--⑧β受體阻滯⑧ β受體阻滯病例王XX，63歲，反復胸悶、氣促10余年，加重3月于2008年3月19日入院。2006年曾在市內(nèi)某醫(yī)院行冠脈造影術，提示三支病變，擬行PCI治療，但風險大，故轉(zhuǎn)而推薦到北京行冠脈搭橋術，仍因風險大，未手術治療。于2008年3月8日在我院住院，予硝普鈉、阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素、倍他樂克（25mgbid）等治療，但反復發(fā)作胸悶、5.藥物治療--⑧β受體阻滯⑧ β受體阻滯氣促，反復端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，每日發(fā)作數(shù)次，發(fā)作時有胸痛及大漢淋漓，轉(zhuǎn)我科治療。有2型糖尿病、膽囊結(jié)石病史，余無特殊病史。查體：BP115/85mmHg,P63次/分，R26次/分，端坐體位，雙肺可聞及大量濕羅音，并有大水泡音，心界左下擴大，心律齊，無雜音，雙下肢不腫。5.藥物治療--⑧β受體阻滯⑧ β受體阻滯輔助檢查：心電圖完全性左束支傳導阻滯腎功能肌酐145umol/l尿素氮8.1mmol/l血脂LDL

3.61mmol/lHDL0.53mmol/l心臟彩超LV71mmRV28mmLA45mmRA43×42mm室間隔15mm

左室后壁11mmEF21.7%

5.藥物治療--⑧β受體阻滯⑧ β受體阻滯治療方案：3.19阿斯匹林、施慧達（1片/日）、厄貝沙坦（1片/日）、氯吡格雷、低分子肝素鈣、長效消心痛、速尿(20mgivbid)、安體舒通（20mgbid）、安定（2.5mgtid）、倍他樂克（12.5mgbid）、硝普鈉持續(xù)泵入5.藥物治療--⑧β受體阻滯⑧ β受體阻滯3.20早查房仍胸悶、氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難有所減少，P57次/分3.20晚~3.21早晨無夜間陣發(fā)性呼吸困難、頻發(fā)心絞痛伴出汗，發(fā)作時心率78次/分以上，雙肺仍可聞及濕羅音3.21欣維寧、倍他樂克（25mgbid）、改用硝酸甘油泵入5.藥物治療--⑧β受體阻滯⑧ β受體阻滯3.26仍有活動后胸悶，靜息心率62次/分，活動后78次/分倍他樂克50mgbid3.29癥狀消失，出院5.藥物治