急性呼吸窘迫綜合征

ARDS的診治進(jìn)展山東省中醫(yī)院急診科汪磊壹ARDS的概念貳ARDS的臨床表現(xiàn)及診斷叁ARDS的治療目錄1ARDS的概念A(yù)RDS的定義1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)昆明全國(guó)呼吸衰竭大會(huì)急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）和ARDS定義:ALI/ARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性質(zhì)相同但程度不同的病理生理改變，嚴(yán)重的ALI或ALI的最終嚴(yán)重階段被定義為ARDS。ARDS的定義根據(jù)柏林定義，ARDS是一種急性彌漫性肺部炎癥，可導(dǎo)致肺血管通透性增加，肺重量增加，參與通氣的肺組織減少。其臨床特征為低氧血癥，雙肺透光度降低，肺內(nèi)分流和生理無(wú)效腔增加，肺順應(yīng)性降低。ARDS急性期的病理學(xué)特征包括彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜或出血）。ARDS的歷史1945年，二戰(zhàn)時(shí)軍醫(yī)首次記載ARDS臨床與X線表現(xiàn)及病理改變；曾命名“創(chuàng)傷性肺衰竭”“濕肺綜合征”等。1967年，Ashbaugh觀察12例患者臨床表現(xiàn)、X線胸片及病理改變均類似新生兒呼吸窘迫綜合（IRDS）；提出“成人呼吸窘迫綜合征”（“adult”ARDS)。1994年，ARDS歐美聯(lián)席會(huì)議提出以“acute”代替“adult”，并將急性肺損傷（ALI）引入ARDS前期，而ARDS為重度ALI概念。2ＡＲＤＳ的臨床表現(xiàn)及診斷ARDS的臨床表現(xiàn)臨床癥狀與體征急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病；常規(guī)吸氧低氧血癥難以糾正肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音或呼吸音減低早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，散在斑片狀密度增高陰影(彌漫性肺浸潤(rùn)影)無(wú)心功能不全證據(jù)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),影像學(xué)特點(diǎn)及動(dòng)脈血?dú)鈾z查的結(jié)果,用Moore的方法將其分為四期:第一期:又稱急性損傷期(acuteinjuryperiod):原發(fā)病如創(chuàng)傷,敗血癥,休克,誤吸,急性胰腺炎發(fā)病后,出現(xiàn)呼吸增加。由于癥狀隱匿,急性損傷期容易被誤診;此期可因過(guò)度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。第二期又稱穩(wěn)定期或潛伏期(latentperiod):繼急性損傷期后6-48h內(nèi),呼吸逐漸迫促,發(fā)紺,可無(wú)肺部體征或僅有少量細(xì)濕羅音。第三期又稱急性呼吸衰竭期(actuerespiratoryfailureperiod)此期進(jìn)展迅速,呼吸窘迫伴低氧血癥,發(fā)紺,患者疲勞不堪;雙肺出現(xiàn)支氣管呼吸音,明顯細(xì)濕羅音;X線胸片顯示雙肺小片散在浸潤(rùn)陰影。第四期又稱終末期(terminalstage)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能及結(jié)構(gòu)異常,,如明顯缺氧,高碳酸血癥,肺纖維化改變,X線胸片呈廣泛磨玻璃樣融合浸潤(rùn)陰影。最后導(dǎo)致患者意識(shí)障礙或昏迷,屬臨床終末階段。

ARDS的臨床分期ARDS的危險(xiǎn)因素急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤200mmHg），與PEEP水平無(wú)關(guān)胸片后前位示雙肺的浸潤(rùn)病變肺動(dòng)脈嵌楔壓≤18mmHg，沒(méi)有左房高壓的表現(xiàn)ALI：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤300mmHg），與PEEP水平無(wú)關(guān)1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限急性發(fā)病的呼吸衰竭-時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84%按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限

氧合指數(shù)胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解

可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速的液體

復(fù)蘇而使PAWP增加AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無(wú)具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無(wú)左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮ARDS:PaO2/FiO2

<200ALI：PaO2/FiO2<

300AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)TheBerlinDefinition病程：急性起病確定具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科學(xué)的分類氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來(lái)胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)是否有更加量化的指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無(wú)左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險(xiǎn)因素?zé)o考慮進(jìn)來(lái)柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限從已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合

診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，≤7d胸部影像a雙側(cè)浸潤(rùn)影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過(guò)度負(fù)荷來(lái)完全解釋；如無(wú)相關(guān)相關(guān)危險(xiǎn)因素，需行客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）以排除靜水壓增高型肺水腫氧合狀態(tài)b輕度

中度重度200

PaO2/FiO2≤300with

100

PaO2/FiO2≤200withPaO2/FiO2

100withPEEPorCPAP

5cmH20c

PEEP5cmH20PEEP5cmH20

a胸片或CTb如海拔高高超過(guò)1千米要做校正PaO2/FiO2

（大氣壓/760）c輕型病人可考慮無(wú)創(chuàng)通氣X線胸片:雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片狀浸潤(rùn)陰影（“白肺”）PneumoniaSARSTrauma標(biāo)準(zhǔn)的變化1．對(duì)“急性”的概念做出明確時(shí)間規(guī)定，從已知臨床損害至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間≤7d。2．胸部影像學(xué)：AECC標(biāo)準(zhǔn)只提X線胸片“雙側(cè)浸潤(rùn)影”，過(guò)于籠統(tǒng)，在不同看片者之間對(duì)同一胸片常缺乏一致的可靠解釋。柏林定義改為“雙側(cè)浸潤(rùn)影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋”，強(qiáng)調(diào)了鑒別診斷。附注中還提到“胸部影像學(xué)包括CT”，胸部CT有許多特殊征象對(duì)ARDS的診斷和鑒別診斷很有意義，對(duì)ARDS與嚴(yán)重肺炎、急性間質(zhì)病等的鑒別提供幫助，在保證安全的情況下，應(yīng)提倡多進(jìn)行此項(xiàng)檢查。標(biāo)準(zhǔn)的變化3．肺水腫原因：規(guī)定要與心力衰竭或液體過(guò)度負(fù)荷進(jìn)行鑒別；廢除以前肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）≤18mmHg的規(guī)定。因?yàn)槌Ｒ?guī)應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定PAWP并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上已很少應(yīng)用。柏林定義加上了“如有條件，需行超聲心動(dòng)圖等客觀檢查”的內(nèi)容。超聲可床旁進(jìn)行，又無(wú)創(chuàng)傷，可評(píng)價(jià)心臟各房室大小、左心功能（如射血分?jǐn)?shù)）、有無(wú)肺動(dòng)脈高壓，對(duì)排除靜水壓增高型肺水腫很有意義。另外，B型鈉尿肽（BNP）或尿鈉肽前體（pro-BNP）的顯著增加有助于心衰的診斷。中心靜脈壓（CVP）進(jìn)行性增加的趨勢(shì)對(duì)液體過(guò)度負(fù)荷也頗有價(jià)值。這些檢查對(duì)危重患者的心功能評(píng)價(jià)也是很有意義的。4.柏林定義最重要的特征是基于氧合情況（PaO2/FiO2），將ARDS分為輕度、中度和重度。這樣分度的好處是：可更好地預(yù)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)間和ARDS病死率，并為選擇治療ARDS的某些新方法，如俯臥位、高頻振蕩通氣（HFO）、體外二氧化碳去除（ECCO2R）、體外膜氧合（ECMO）及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等提供參考。３ＡＲＤＳ的治療(一)原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAP等是導(dǎo)致ARDS的常見(jiàn)病因嚴(yán)重感染患者有25%～50%發(fā)生ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的MODS中，肺是最早發(fā)生衰竭的器官控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ARDS的必要措施(二)呼吸支持治療1.氧療

氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段治療目的是改善低氧血癥，PaO2>60～80mmHg根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段(二)呼吸支持治療2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療在治療全身性感染引起的ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48～72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV(二)呼吸支持治療應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣NIV禁忌癥①神志不清②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)⑥危及生命的低氧血癥

(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(1)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)：有效地改善低氧血癥降低呼吸功緩解呼吸窘迫改善全身缺氧防止肺外器官功能損害(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(2)肺保護(hù)性通氣對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmH2O由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣（10～15ml/kg）易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò)高，加重肺及肺外器官的損傷(二)呼吸支持治療氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過(guò)度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

正常肺組織峰壓45cmH2O，5min峰壓45cmH2O，20min允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，不得不將潮氣量降低急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥：腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等禁忌證：顱內(nèi)壓增高目前尚無(wú)明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20。(二)呼吸支持治療(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(3)肺復(fù)張（RM）可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDSARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好肺復(fù)張是壓力依賴性過(guò)程，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)

SI：以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓30~45cmH