護(hù)理本科膽道疾病病人的護(hù)理課件

膽道疾病病人的護(hù)理

姚玉蘭解剖生理概要

肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。膽道系統(tǒng)Oddi括約肌

乏特壺腹周圍的括約肌，包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約??；Oddi括約肌作用

控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，防止十二指腸內(nèi)容物反流。乏特壺腹：80%～85%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，稱乏特壺腹。另有15～20％分別開口于十二指腸膽汁的生成、分泌和代謝1、膽汁的生成和成份主要由肝細(xì)胞分泌，約800~1200ml，其中97%為水份，其它有膽汁酸，膽鹽、膽固醇、磷脂、膽色素、脂肪酸及無機(jī)鹽等。PH：6～8.8.2、膽汁的生理功能乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的吸收；抑制腸內(nèi)致病菌的生長；刺激腸蠕動(dòng)；中和胃酸。3、膽汁的分泌受迷走神經(jīng)↑及交感神經(jīng)↓的調(diào)控。胃酸刺激十二指腸粘膜，促胰液素及膽囊收縮素（CCK）分泌增加。膽管的生理功能膽管的主要生理功能是輸送（膽管有蠕動(dòng)作用4次/min）膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和oddi括約肌協(xié)調(diào)完成。由于空腹時(shí)或餐間oddi括約肌的壓力高于膽總管和膽囊的壓力，從而迫使膽汁流入膽囊。進(jìn)餐后，膽囊收縮，括約肌松弛，膽汁排入十二指腸。6/90膽囊的生理功能濃縮儲(chǔ)存:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)膽紅素被吸收，無色粘液呈白膽汁稱膽囊積水。膽囊排空與進(jìn)食的種類和數(shù)量有關(guān)小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮7/90膽道疾病特殊檢查:B超B型超聲波檢查:首選，安全，快速，簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，能檢出直徑2mm以上結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率95%以上適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食。檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。光團(tuán)和聲影，測(cè)量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測(cè)定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。術(shù)中B超引導(dǎo)手術(shù)取石8/90強(qiáng)回聲光團(tuán)聲影返回2023/10/69X線檢查腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)磁共振胰膽管造影(MRCP)CT和MRI核素掃描檢查術(shù)中膽道鏡檢、造影11/90經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的:了解膽道梗阻及病變部位。必要時(shí)置管引流（PTCD）。適應(yīng)癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術(shù)后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。準(zhǔn)備:查出凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間；出血傾向者注射維K1；碘過敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日晨禁食。注意:仰臥肋間穿刺、俯臥腹膜外肝穿刺；穿刺時(shí)平穩(wěn)呼吸；術(shù)后平臥，觀察生命體征及腹部情況。并發(fā)癥:膽汁漏、出血、膽道感染。禁忌癥:碘過敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染12/90PTC可清楚顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質(zhì)等。不足之處在于有創(chuàng)檢查，可能有出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。2023/10/613內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應(yīng)癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開。準(zhǔn)備:檢查前常規(guī)注射安定、東莨菪堿。注意:造影后2小時(shí)可進(jìn)食、造影后1-3小時(shí)及第2日晨測(cè)血淀粉酶。并發(fā)癥:急性胰腺炎、膽道炎。禁忌癥:急性胰腺炎、碘過敏者。14/90ERCP可在直視下或通過造影顯示十二指腸乳頭、胰導(dǎo)管和膽道系統(tǒng)的病變情況。也可用于ENBD和EST等治療。2023/10/615其他檢查口服法膽囊造影，有助于了解膽囊的功能，已逐漸為B超所替代。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術(shù)中、術(shù)后膽管造影，術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢查均為了了解膽道系統(tǒng)內(nèi)有無結(jié)石殘留、狹窄等病變以及進(jìn)一步的處理。16/90術(shù)中膽道鏡Intraoperativecholedochoscopy,IOC適用于:術(shù)前疾病診斷不明術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符膽囊造瘺取石術(shù)后腹腔鏡取石術(shù)后17/90術(shù)后膽道鏡Postoperativecholedochoscopy,POC適用于:膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術(shù)后4周、取石于術(shù)后6周進(jìn)行并發(fā)癥:發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌18/90膽石病cholelithiasis膽石病概述膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石20/90流行病學(xué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石自然人群發(fā)病率5.6%膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。21/90膽石病因膽道感染:大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。感染與梗阻互為因果，相互促進(jìn)。菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。膽道梗阻22/902023/10/623膽石的類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。24/90⑴、⑵、⑸混合結(jié)石⑶膽色素結(jié)石⑷膽固醇結(jié)石25/90膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述病因臨床表現(xiàn)診斷治療10/6/202326一、概述膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石為主女性常見，男女之比為1:310/6/202327二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質(zhì)改變膽固醇過飽和狀態(tài)成核因子黏液糖蛋白網(wǎng)絡(luò)作用膽汁流體力學(xué)改變膽汁淤滯沉淀下來10/6/202328三、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)靜止性膽囊結(jié)石(asymptomatic)：占20~40%,終生無癥狀。癥狀性膽囊結(jié)石（symptomatic）癥狀出現(xiàn)與否和下列因素有關(guān)：結(jié)石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無功能10/6/202329

主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液10/6/202330消化不良進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliarycolic）典型表現(xiàn)進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)結(jié)石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐

10/6/202331Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結(jié)石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎或波動(dòng)性黃疸膽囊積液長期嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質(zhì)膽汁呈透明無色（白膽汁）10/6/202332返回10/6/202333并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplications）繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstoneileus)

膽囊癌變(gallbladdercarcinoma)10/6/202334病史和體檢影像學(xué)檢查

B超(首選)

口服膽囊造影

CT和MRI四、診斷10/6/202335強(qiáng)回聲光團(tuán)聲影返回10/6/202336五、治療手術(shù)治療為主---膽囊切除是首選方法開腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(shù)(openminicholecystectomy,MC)非手術(shù)治療碎石---基本廢棄不用溶石---CDCA和UDCA，臨床上較少使用10/6/202337膽囊切除時(shí)，膽總管探查術(shù)的指征術(shù)前證實(shí)或懷疑有膽總管結(jié)石有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、梗阻或擴(kuò)張術(shù)中證實(shí)或懷疑有膽總管病變術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結(jié)石小可通過膽囊管進(jìn)入膽總管發(fā)現(xiàn)有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒10/6/202338LC的優(yōu)點(diǎn)和局限性優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短遺留疤痕少局限性術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高10/6/202339LC禁忌癥禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴(yán)重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術(shù)10/6/2023402023/10/6412023/10/642膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石

膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石

膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石

主要位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石

廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）10/6/202343肝外膽管結(jié)石

(extrahepaticductstones)病理臨床表現(xiàn)診斷治療10/6/202344病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎10/6/202345臨床表現(xiàn)---I平時(shí)可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛：結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起；右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發(fā)熱：膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸：波動(dòng)性和間歇性，常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢，輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān)10/6/202346臨床表現(xiàn)---2體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時(shí)，有不同程度的腹膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,SB;Akp,Gpt尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC10/6/20234710/6/202348診斷與鑒別診斷診斷Charcot三聯(lián)癥或其中1~2項(xiàng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌10/6/202349治療手術(shù)治療原則

取盡結(jié)石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流常用手術(shù)方法膽總管切開取石加T管引流膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）10/6/202350適應(yīng)癥單純膽總管結(jié)石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者引流量、放置時(shí)間

200~400ml或稍多，太多或太少須注意放置2周或更長注意事項(xiàng)拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開放T管引流24小時(shí)以上宜用膠質(zhì)T管對(duì)長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時(shí)間如結(jié)石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石

返回10/6/202351肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepaticstones）病因及病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療10/6/202352病因及病理改變病因肝內(nèi)感染（Maki學(xué)說）膽道寄生蟲?。ɑ紫x、中華支睪吸蟲）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變具有肝外膽管結(jié)石的基本病理改變肝內(nèi)膽管狹窄肝總管或1~2級(jí)膽管狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌10/6/202353臨床表現(xiàn)可多年無癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸相關(guān)并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝膽管癌10/6/202354診斷B超CTPTC10/6/202355治療（therapy）手術(shù)治療為主中西醫(yī)結(jié)合治療有一定作用碎石溶石基本廢棄不用10/6/202356第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎:急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。

90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎10/6/202357

急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療10/6/202358病因膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率50~70%致病菌主要為G-桿菌10/6/202359病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收好轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺10/6/202360臨床表現(xiàn)---I癥狀女性病人多見，男女之比為1:3右上腹痛，類似膽絞痛，但持續(xù)時(shí)間長發(fā)熱輕度黃疸（<4mg/dl）10~25%的病人可出現(xiàn)膽色素吸收Oddi括約肌炎癥痙攣若重度黃疸考慮膽總管結(jié)石可能10/6/202361黃疸10/6/202362臨床表現(xiàn)---I體征不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy’ssign(+)可觸及壓痛的膽囊或腫塊，或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)10/6/202363臨床表現(xiàn)---II實(shí)驗(yàn)室檢查85%的病人白細(xì)胞輕度升高，血清膽紅素，血清淀粉酶可升高影像學(xué)檢查B超(膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結(jié)石)核素掃描99mTc-DHIDA10/6/202364診斷與鑒別診斷診斷典型的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查鑒別診斷胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔右側(cè)肺炎、胸膜炎、肝炎等

10/6/202365治療非手術(shù)治療禁食、補(bǔ)液、抗感染、解痙治療等嗎啡等會(huì)增高膽道內(nèi)壓，須與解痙劑合用手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇---急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)非手術(shù)治療無效且病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發(fā)癥手術(shù)方式的選擇膽囊切除術(shù)(Oc,Lc)膽囊造口術(shù)---臨床上少用10/6/202366膽總管探查67/90急性非結(jié)石性膽囊炎acuteacalculousholecystitis病因病理臨床表現(xiàn)與診斷治療10/6/202368病因病理病因仍然不清，可能與下列因素有關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后危重病人如膿毒癥中易發(fā)生長時(shí)間的TPN發(fā)病機(jī)制膽汁淤滯膽囊缺血病理與急性結(jié)石性膽囊炎相同膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高10/6/202369診斷治療臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似常為原發(fā)疾病、術(shù)后疼痛等所掩蓋，易造成誤診診斷危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后和長時(shí)間的TPN的患者，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮本病。右上腹壓痛、腹膜刺激征或捫及腫大的膽囊時(shí)，有助于早期診斷。B超、CT、核素掃描對(duì)早期診斷有幫助。治療及早手術(shù)治療，選用膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)10/6/202370慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）病理臨床表現(xiàn)診斷治療10/6/202371病因70%~95%的病人合并膽囊結(jié)石，急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。病理不同程度的炎性細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴(yán)重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無功能。臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史消化不良、右上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性10/6/202372診斷B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功能降低?？诜懩以煊帮@示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低。如有膽囊結(jié)石，更有助于診斷。如結(jié)石缺乏，癥狀不典型，須與潰瘍病、胰腺炎等鑒別。10/6/202373治療伴有膽囊結(jié)石者均應(yīng)膽囊切除術(shù)。未伴有結(jié)石、癥狀較輕、膽囊有一定功能者，手術(shù)治療應(yīng)慎重。10/6/202374急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療10/6/202375定義在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，由細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥病因膽管結(jié)石（76%-88.5%），膽道蛔蟲（22.6%-26.6%），膽管良性狹窄（8.7%-11%）。其他如膽管癌、壺腹周圍癌，膽腸吻合術(shù)后，PTC或ERCP術(shù)后等

10/6/202376病理基本病理改變?yōu)槟懙赖耐耆怨Ｗ枧c膽管內(nèi)化膿性感染梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成。肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤、膽小管內(nèi)膽汁淤滯，肝竇擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有膽砂性血栓。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死形成多發(fā)性肝膿腫，膽管門靜脈瘺形成致膽道出血。膿性膽汁返流入血，引起膿毒癥和MSOD等。10/6/202377細(xì)菌學(xué)正常情況下，膽汁是無菌的，膽汁流暢非常重要。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)，7-15cmH2o是無菌的，超過20cmH2o就會(huì)發(fā)生膽血返流，超過25cmH2o血培養(yǎng)陽性率大增。主要為G-細(xì)菌，G+細(xì)菌與厭氧菌感染也常見。單一細(xì)菌感染占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種及以上20%。10/6/202378臨床表現(xiàn)癥狀多有膽道疾病或手術(shù)史，起病急，進(jìn)展快。Reynolds五聯(lián)癥（Charcot三聯(lián)癥+[休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]）

腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。

10/6/202379實(shí)驗(yàn)室檢查

WBc>2萬/ul、可見中毒顆粒；PT延長，肝功能受損?？捎兴娝釅A平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等。影像學(xué)檢查B超，CT10/6/202380診斷結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可作出診斷。不具備五聯(lián)癥者，當(dāng)體溫持續(xù)在390C以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>2萬/ul，血小板降低時(shí)，應(yīng)考慮AOSC。10/6/202381治療治療原則

緊急手術(shù)，解除梗阻，減壓引流。非手術(shù)治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補(bǔ)充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。臟器功能支持，對(duì)癥治療。邊抗休克邊手術(shù)治療，絕不能因?yàn)樾菘硕诱`手術(shù)時(shí)機(jī)。

10/6/202382手術(shù)治療目的是搶救病人生命，手術(shù)力求簡(jiǎn)單。通常采用膽總管切開減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有ENAD和PTCD，無效則及時(shí)手術(shù)。10/6/202383膽道疾病的常見并發(fā)癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫84/90幾種膽胰疾病的鑒別急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎病史女性多，45歲高峰，有誘因，反復(fù)發(fā)作，間歇期消化不良發(fā)病年齡不定(中青年多)可有誘因，反復(fù)發(fā)作，有膽囊病史任何年齡，以兒童、青年多尤農(nóng)村者，有吐、便蟲史或不當(dāng)驅(qū)蟲史常由膽石，膽道蛔蟲致，有飲酒、暴食史癥狀右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)加重，發(fā)展時(shí)呼吸、改變體位加重，放散至右肩胛部劍突下悶脹痛→絞痛，向腰背放散突發(fā)劍突下劇烈鉆頂樣陣發(fā)絞痛，肢冷面白、大汗、彎腰捧腹，間歇期形若無事突發(fā)持續(xù)性上腹、左上腹或臍周、腰背痛，呈腰帶狀痛(胸6-腰1)，合并膽石、蛔蟲可絞痛，向左肩放散癥狀

急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎嘔吐＋＋++或吐蟲＋寒戰(zhàn)-＋－→＋-發(fā)熱++－→＋+黃疸10%-20%發(fā)病24h出現(xiàn)、波動(dòng)-＋大便無特殊色淺如常如常小便無特殊色深如常如常合并癥常（－）可有多有休克、ARDS體征急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎壓痛右上腹壓痛上腹深壓痛-上腹→肋脊角反跳痛－→＋－－＋肌緊張＋炎癥發(fā)展→擴(kuò)大可不顯-+莫菲征＋－－－腫大壓

痛膽囊1/3-1/2＋＋－上腹腫塊肝大＋/－＋－－脾大－＋＋－－膽心綜合征＋－－－－

急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎B超膽囊腫大或光團(tuán)、聲影膽管＞7㎜、膽囊腫大、光團(tuán)、聲影等號(hào)征，顯示蛔蟲動(dòng)態(tài)。大便有蟲卵有腹水，胰腫大X線平片膽囊腫大、反射性腸淤積征或陽性結(jié)石靜脈膽道造影、PTC、ERCP肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張有結(jié)石靜脈膽道造影條狀蛔蟲陰影反射性腸淤積征，胰周鈣化影、膈抬高、胸水、肺不張等膽道蛔蟲病biliaryascariasis

占膽道疾病的8～12％兒童青年多見、農(nóng)村較為多見。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。病因病理人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲體異?；顒?dòng)，上竄膽道?；紫x喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性?；紫x鉆膽的機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心?；紫x鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。90/90膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥91/90臨床表現(xiàn)劇烈腹痛與體征不成比例。腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過后，可安靜如常人，精神萎糜。惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。92/90體征腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。晚期可有腹膜刺激征?？捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。93/90化驗(yàn)早期WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時(shí)，血、尿液粉酶可升高。膿毒癥時(shí)，血培養(yǎng)可為陽性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。94/90診斷診斷:有不良驅(qū)蟲史，嘔吐物中有蛔蟲。上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微。嗜酸粒細(xì)胞多增高。檢查:B超典型的蛔蟲體。95/90非手術(shù)治療解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時(shí)可配合阿托品應(yīng)用杜冷丁。利膽驅(qū)蛔:烏梅湯。阿斯匹林、食醋、硫酸鎂、經(jīng)胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅(qū)蛔靈等驅(qū)凈蛔蟲，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。驅(qū)蛔后繼續(xù)消炎利膽。控制感染:抗生素、消炎利膽片等。維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。經(jīng)驗(yàn)方:①烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦楝皮15細(xì)辛3木香9川椒9大黃9~12②烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9細(xì)辛3木香9川椒15大黃12~1596/90手術(shù)治療手術(shù)指征:合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者；非手術(shù)治療無效并加重。基本術(shù)式:膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、T管引流膽管。97/90護(hù)理問題疼痛焦慮體溫過高瘙癢體液不足PC：休克、出血、膽汁瘺、肺炎2023/10/698護(hù)理措施——術(shù)前護(hù)理（一）病情觀察：生命體征、腹部癥狀體征、伴隨癥狀等。（一）疼痛的護(hù)理：體位、藥物、放松技巧（二）心理護(hù)理。（三）改善營養(yǎng)，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡（四）做好手術(shù)準(zhǔn)備：宣教、準(zhǔn)備

2023/10/699護(hù)理措施——術(shù)后護(hù)理（一）病情觀察：（二）體位：神志清醒、血壓平穩(wěn)后改為半坐臥位（三）禁食、維持水電解質(zhì)與酸堿 （四）疼痛護(hù)理（五）心理護(hù)理（六）引流管的常規(guī)護(hù)理2023/10/6100護(hù)理措施膽總管探查或切開取石術(shù)后常規(guī)放置T形管引流2023/10/61012023/10/6102T字管引流的護(hù)理：目的？（1）妥善固定防止滑脫，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感染。（2）每日記錄膽汁的量，并觀察其性狀，色澤的變化。保持引流管的通暢。（3）定期更換引流袋,并注意無菌操作。（4）術(shù)后7天左右,如無不適,可試行夾管,以減少膽汁的丟失（5）拔除T字管的指征：炎癥控制,膽總管下端通暢,膽汁色澤轉(zhuǎn)為金黃,清晰無沉渣,膽汁量每天在200—300ML左右,膽汁常規(guī)檢查正常,術(shù)后2周經(jīng)T字管造影證實(shí)膽道通暢,(造影后開放引流造影劑1—2天),并夾管2——3天,病人無發(fā)熱,腹痛,黃疸,食欲正常,可考慮拔管。（6）拔管后繼續(xù)觀察有無腹痛，發(fā)熱，黃疸三大癥狀。2023/10/6103（八）健康教育:1.飲食:低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素，易消化。2.T型管的自我護(hù)理。3.膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀，主要是消化不良，如大便次數(shù)增多，吃什么拉什么，腹瀉等，待3—6個(gè)月左右會(huì)好轉(zhuǎn)，出院后腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適應(yīng)及時(shí)來院就診。4.出院后，應(yīng)勞逸結(jié)合，基本生活自理，保持樂觀的心情。2023/10/6104患者男，38歲。2天前突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，向右肩及右后背部放射，疼痛發(fā)作后約l小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)40T；左右，伴有惡心、嘔吐，嘔吐3次，為胃內(nèi)容，不含膽汁，無咖啡樣液體，l天后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，病人發(fā)病后未排便，有排氣，尿赤黃。既往有右上腹疼痛發(fā)作史，疼痛呈鉆頂樣。

2023/10/6105體格檢查；體溫39.0°C，脈搏130次／min，呼吸24次／min，血壓12．0／8．0kPa(90／60mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，鞏膜黃染，眼瞼無水腫。皮膚黃染。雙肺叩診無異常，聽診未聽到干濕羅音。心界不大，心律齊，心率130次／min，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊，觸痛陽性，肝區(qū)叩痛陽性，肝上界在右鎖骨中線第4肋間，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。2023/10/6106輔助檢查：血常規(guī)WBCl8.0X109／L，分葉85％，淋巴15％。腹部X線透視右側(cè)膈肌明顯增高，無膈下游離氣體。肝膽B(tài)超見肝臟增大，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管直徑2cm，膽總管末端可見2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑分別是2．5cm、2．0cm，后方伴聲影。

2023/10/6107分析思考：(1)本病的診斷及依據(jù)?(2)Reynold五聯(lián)征是什么?(3)本病的治療和護(hù)理?2023/10/6108