基于六經(jīng)辨證談腎臟病診治思路(張煒)

基于六經(jīng)辨證談腎臟病

診治思路

南陽市中醫(yī)院南陽市中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、碩導(dǎo)張煒概述病理本質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)急性期：表里兩感、標(biāo)實(shí)為主本虛為次；《內(nèi)經(jīng)》：“腎風(fēng)”。恢復(fù)期：本虛為主標(biāo)實(shí)為次。蛋白尿：腎不固攝、脾不統(tǒng)攝血尿：血熱妄行、瘀血離經(jīng)六經(jīng)論治：主要涉及太陽、太陰、少陰，有時兼夾陽明、少陽。一、太陽病案一、腎病綜合征、非那根過量----麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯張某某，女，5歲2月，以“咳嗽9天，雙眼瞼浮腫3天，加重伴四肢浮腫1天，誤服過量非那根片9小時”為主訴，2013年01月12日21時18分急診入院。近半年偶有晨起眼瞼浮腫，可自行緩解，未予診治。9天前受涼咳嗽，呈單聲咳，伴氣喘、發(fā)熱，體溫不詳，當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)。3天前晨起雙眼瞼浮腫，昨日四肢浮腫，呈指陷性水腫。今12:00誤服非那根片3片，14:00左右患兒出現(xiàn)煩躁、譫妄，立即予以速尿針10mg，18:19安定針2mg，轉(zhuǎn)我院。來時癥見：全身浮腫、煩躁、譫妄、咳嗽、喘息、哭鬧。T:36.6℃，R24次/分，P90次/分,W20KG，BP80/60mmHg。腹部膨隆,腹稍脹，腹圍50.5cm，有移動性濁音,腸鳴音存在。舌質(zhì)紅、苔黃厚、脈浮滑。（二）輔助檢查：①血常規(guī)示：WBC:7.75×109∕L、RBC:4.78×1012∕L、L:38.7%N：57.8%、HGB:127g∕L、PLT:334×109∕L。②尿常規(guī)：蛋白（+），潛血（—）。24HMT：285.4↑。③肝功：白蛋白17.1%↓，腎功：（—）。④血脂：CHOL（總膽固醇）11.1mmol/l↑，TG甘油三酯：1.66mmol/l，HDL高密度脂蛋白：1.41mmol/l，LDL低密度脂蛋白：5.82mmol/l↑，APOA1載脂蛋白A1：1.37g/L↓,APOB載脂蛋白B:2.17mmol/l↑,LPa脂蛋白:789mg/L↑。⑤補(bǔ)體C3：4.07g/L↑，補(bǔ)體C4：1.49g/L↑。⑥PCT:0.10ng/ml。⑦電解質(zhì):Mg:0.77mmol/l，余（—）。⑧胸片：兩肺紋理增粗，肺門形態(tài)如常，心影、縱膈無殊，兩膈面光滑，肋膈角銳利。⑨超聲：泌尿系無特殊。辯證分析先有咳嗽、喘息----傷風(fēng)先見雙眼瞼浮腫----風(fēng)，后見四肢浮腫----水停腹部膨隆、有移動性濁音----脾不運(yùn)濕煩躁、譫妄哭鬧----“諸躁狂越，皆屬于火”，不要以中毒解舌質(zhì)紅、苔黃厚----熱脈浮----風(fēng)脈滑----陽明熱、或食積（“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”《傷寒論·太陽篇》）-----食積化熱積于陽明，風(fēng)熱外襲犯于太陽→肺氣郁閉→水濕停聚→①肺----皮膚腫+緊張性腫，②脾----四肢腫、腹水+指陷性水腫，③腎----外陰腫→風(fēng)熱閉肺、陽明積熱、食積內(nèi)停、水濕停聚（三）入院診斷：中醫(yī)診斷：水腫，風(fēng)熱閉肺、陽明積熱、食積內(nèi)停、水濕停聚。西醫(yī)診斷：1.腎病綜合征。2.非那根過量（四）診療計(jì)劃：1.中醫(yī)：治則：先予辛涼散風(fēng)、清熱宣肺治之，密切觀察病情演變，隨證治之。方藥：麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯加減炙麻黃6g×2包、連翹10g×2包、赤小豆10g×1包、桑葉10g×1包、浮萍10g×1包、蟬蛻6g×2包、蘆根10g×3包、白茅根10g×3包、石膏30g×1包、杏仁10g×1包、甘草3g×2包、炒卜子10g×1包、焦三仙各10g×3包、黃芩10g×1包、白花蛇舌草15g×3包.取一付，每付混勻分6包，1包/次，3次/日,溫開水沖服。2.西醫(yī)：先對癥處理非那根中毒，同時處理腎病綜合征（方法略）2013年01月14日（入院第3天）神志清，精神差，全身水腫減輕----風(fēng)濕消散，尿常規(guī)：尿蛋白(2+),隱血(-)。2013年01月15日（入院第4天）面部浮腫減輕----風(fēng)邪散去趨勢，四肢無浮腫----濕邪消退。2013年01月16日（入院第5天）無浮腫----風(fēng)濕消散，偶咳、痰深----濕痰，舌淡紅，苔白厚潤，脈沉澀----為脾虛、血瘀、水停，予當(dāng)歸芍藥散、千金葦莖湯加減，活血化瘀、健脾利濕：當(dāng)歸10g×1包、白芍10g×1包、茯苓10g×1包、澤瀉10g×1包、川芎6g×1包、炒白術(shù)10g×1包、蘆根10g×3包、桃仁10g×1包、薏仁10g×3包、冬瓜子15g×3包、川貝1g×4包、白花蛇舌草15g×6包、桔梗10g×1包二付，每付混勻分6包，1包/次，3次/日,溫開水沖服。2013年01月24日（入院第12天）無浮腫及發(fā)熱，偶有咳嗽，舌淡紅，苔白厚膩，脈沉澀。尿常規(guī)：尿蛋白(-),隱血(-)。病情好轉(zhuǎn)，證候同前，咳嗽減輕，守上方去川貝、桔梗，加生地一則益腎氣，二則與當(dāng)歸、白芍、川芎構(gòu)成四物湯，養(yǎng)血活血。2013年01月26日（入院第14天）無浮腫及發(fā)熱，無咳嗽，尿常規(guī)：尿蛋白(-),隱血(-)；血脂示：CHOL:6.62mmol/l↑，TG:3.34mmol/l↑,病情好轉(zhuǎn)，通治出院。出院后門診治療。案二、急性腎小球腎炎----麻黃連翹赤小豆湯、知柏地黃湯曹飛祥，男，10歲，以"發(fā)現(xiàn)血尿、雙眼瞼腫脹1天"為主訴，2013年10月04日入院。昨天受涼后出現(xiàn)雙眼瞼腫脹，肉眼血尿，今日來診?，F(xiàn)：雙眼瞼腫脹，下肢浮腫呈緊張性，精神差，飲食欠佳，眠及大便正常，小便量減少，為暗紅色。T:36.8℃，P:108次/分，R:22次/分，W:30Kg，BP：100/60mmHg。舌淡紅，苔白潤，脈浮數(shù)中取細(xì)。（二）輔助檢查：①血常規(guī)：WBC：9.35x109L，NEUT：37.6℅，LYM：55.3%。②尿常規(guī)：隱血3+。③血脂、血清白蛋白：正常③C反應(yīng)蛋白：0.71mg/L，抗"O"：23.1IU/L。④補(bǔ)體C3、C4：正常。IgG4.85g/L,IgA0.3g/L。⑤PCT:0.44ng/ml↑。⑥腎功能：BUN:4.59mmol/L,CERA:59umol/L.UA:144.70umol/L。⑦彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。辯證分析受涼后……----風(fēng)傷肺出現(xiàn)雙眼瞼腫脹、下肢浮腫----肺氣閉、水泛濫浮腫呈緊張性----不是陽、氣虛，小便量減少----腎氣虛，陰虛？陽虛？肉眼血尿----血熱妄行脈浮數(shù)----風(fēng)熱，中取細(xì)----陰血虛----風(fēng)火犯肺、風(fēng)水泛濫、腎水虧乏、血熱妄行（三）入院診斷：中醫(yī)診斷：腎風(fēng)，風(fēng)水泛濫、腎水虧乏。西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎？（四）診療計(jì)劃：1.中醫(yī)：疏風(fēng)宣肺、利水消腫。麻黃連翹赤小豆湯、知柏地黃湯加減麻黃5g×2包、連翹10g×2包、赤小豆10g×1包、桑葉10g×1包、蟬衣6g×2包、生地5g×3包、玄參10g×2包、知母10g×1包、黃柏6g×3包、小薊5g×2包、蘆根10g×1包、白茅根15g×1包、女貞子10g×3包、旱蓮草10g×3包、甘草3g×2包、蛇草15g×3包。4劑，每劑混勻分6包，1次1包，1日3次，溫開水沖服。2.西醫(yī)：①抗感染：哌拉西林舒巴坦；②腎臟保護(hù)：依那普利；2013年10月08日（入院第5天）雙眼瞼無腫脹，肢體浮腫消退，血尿色淺，尿常規(guī)（-）。癥狀未完全消失，療程不足，家長堅(jiān)持出院，簽字出院。囑出院后以知柏地黃湯、二至丸加減，門診隨訪，1.5年無復(fù)發(fā)。案三、腎病綜合征---防己黃芪湯、五皮飲加減徐銘檜，男，1歲9月，“眼瞼及顏面浮腫6天，咳嗽腹脹伴尿少、四肢浮腫3天”為主訴，2012年05月06日入院。6天前晨起眼瞼及顏面浮腫，5天后又出現(xiàn)咳嗽，呈非痙攣性單聲咳，腹脹伴尿少、四肢浮腫。入院見：咳嗽、眼瞼、顏面及四肢浮腫，呈凹性，尿少。神志清，精神差，納一般，眠差，小便少，大便正常?；純荷噘|(zhì)淡紅，苔白，脈浮緩。呼吸稍促,雙肺呼吸音粗、可聞及中細(xì)濕羅音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹脹，腹圍52cm，肝于右肋下4cm，質(zhì)軟，脾未及，有移動性濁音,腸鳴音可。四肢可見凹陷性水腫。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈浮緩（二）輔助檢查：①血常規(guī)示：WBC:15.18×109∕L，LYM68.1%，NEUT26.9%，HGB:121g∕L，PLT:396×109∕L。②尿常規(guī)：尿蛋白（3+），潛血（+—）。③肝功：ALB12.6g/l(↓)，GLO19g/l?？偰懝檀?4.61mmol/l(↑)，甘油三酯：1.46mmol/l，高密度脂蛋白1.67mmol/l，低密度脂蛋白9.05mmol/l(↑)，載脂蛋白A12.46g/l(↑)，載脂蛋白B2.07g/l(↑)。④腎功：BUN5.85mmol/l，CREA49umol/l(↑)，UA461umol/l(↑)，βMG1.365mg/dl(↑)。⑤腹部彩超：1.膽囊水腫2.肝腎間隙及脾周積液3.肝、脾、胰、雙腎均未見明顯異常4.雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。辯證分析脈浮緩、腹脹----肺脾虛弱眼瞼及顏面浮腫、四肢浮腫，呈凹性----脾氣虛弱，水失運(yùn)化（“脾氣衰則騖溏，胃氣衰則身腫”《金匱·水汽病》）→水液停聚→上犯于肺→咳嗽、雙肺中細(xì)濕羅音脾失運(yùn)化→尿少----肺脾氣虛、水濕停聚（三）入院診斷：1.腎病綜合征（肺脾氣虛，水濕停聚）。2.急性支氣管炎。（四）診療計(jì)劃：1.中醫(yī)：尊《金匱·水氣病》“風(fēng)水，脈浮身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，健脾補(bǔ)肺，行氣利水，佐以滋養(yǎng)腎水，防己黃芪湯、五皮飲加減。①木防己10g×1包，黃芪10g×3包，茯苓10g×1包，炒白術(shù)10g×1包，茯苓皮10g×1包，冬瓜皮10g×3包，桑皮10g×1包，青陳皮各6g×2包，車前子10g×3包，玄參10g×2包，大腹皮10g×1包取一劑，混勻后分9包，3次/日,1包/次，溫開水50ml溶化后服。②金水寶膠囊，1粒，tid.2.西醫(yī)①應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦針、頭孢唑肟針抗感染。②羥乙基淀粉提高提高膠體滲透壓、增加有效循環(huán)量。③低分子肝素鈣針、阿魏酸哌嗪片，拮抗高凝狀態(tài)。④強(qiáng)的松10mg、5mg、5mg,tid.雷公藤多甙片5mg,tid.⑥依那普利。抑制血管緊張素,擴(kuò)張腎小球小動脈,降低腎小球內(nèi)壓力,促進(jìn)系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及基膜修復(fù),改善腎小球膜通透性，從而減少蛋白尿及改善腎功能。2012年05月09日（入院第4天）浮腫、尿少較前明顯好轉(zhuǎn)，時有咳嗽，雙肺呼吸音粗，可聞及少量中細(xì)濕羅音。腹圍54cm，肝于右肋下4cm可及，質(zhì)軟，脾未及，有移動性濁音。證候同前，方藥同前，守原方案，繼續(xù)鞏固治療。2012年05月11日（入院第6天）浮腫較前好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，眼瞼及顏面無浮腫，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音。下肢仍可見凹陷性水腫。守原方案，證候同前，中藥守上方，去桑皮、玄參，加椒目、木香、五加皮、仙靈脾、炮附子1付，繼續(xù)鞏固治療。2012年05月14日（入院第8天）舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)。眼瞼及顏面無浮腫，下肢無水腫，腹脹，腹圍50cm，肝于右肋下3cm可及，質(zhì)軟，有移動性濁音,腸鳴音可。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音。證候同前，方藥同前，余治療同前，繼續(xù)鞏固治療。

2012年05月19日（入院第13天）：顏面、下肢無浮腫。腹脹減輕，腹圍50cm，肝于右肋下3cm可及，無移動性濁音,腸鳴音可。尿蛋白轉(zhuǎn)陰?？股匾延?3天，咳嗽有所增加、兩肺啰音增加，考慮念珠菌感染，?？股?，改氟康唑抗真菌，舌質(zhì)淡紅，苔白膩滑，脈濡數(shù)。辯證為屬濕熱阻肺證，治以清熱利濕化痰，予三仁葦莖湯加減，停用羥乙基淀粉，余治療不變。杏仁10g×1包，白蔻仁3g×3包，半夏6g×2包，薏苡仁10g×3包，竹葉10g×1/2包，厚樸3g×3包，通草3g×3包，滑石10g×1包，桃仁10g×1包，冬瓜仁10g×3包，藿香10g×2包，川貝1g×4包，桔梗10g×1包，蘆根10g×3包。用法同前。2012年05月21日（入院第15天）：浮腫、腹水消退。偶有咳嗽，TP30g/L,GLO14.5g/L,腎功能示：BUN:5.6mmol/l，CREA:30.7umol/l，UA:235umol/l，CYSC:1.04mg/l（↑），BMG:0.31mg/dl（↑）。病情好轉(zhuǎn)，家長要求出院門診治療。出院后繼續(xù)服用強(qiáng)的松、氟康唑、依那普利、阿魏酸哌嗪、百令膠囊及中藥。2012年05月30日（出院第9天）無浮腫、不咳、復(fù)查肝腎功均正常。舌淡紅、苔白微膩，脈濡。濕熱蘊(yùn)結(jié)，芳香化濕，三仁湯加減，并囑強(qiáng)的松自晚上開始減量，每周減量一次，每次減量1/4片。其他治療不變。杏仁10g×1包，白蔻仁3g×3包，半夏6g×2包，薏苡仁10g×3包，竹葉10g×1/2包，厚樸3g×3包，通草3g×2包，滑石10g×1包，藿香10g×2包，蒼術(shù)6g×2包。每劑混勻分10包，一天三次，每次一包。此后，改當(dāng)歸芍藥散加肉蓯蓉治療，三個月后停用氟康唑，半年后停用強(qiáng)的松，改用地黃飲加減，共治療一年，痊愈。二年內(nèi)無復(fù)發(fā)。二、太陰病

案四、腎病綜合征---三仁湯加減宋雨露，女，5.5歲，以"雙眼瞼浮腫一月余，加重伴四肢浮腫3天，咳嗽半天"為主訴2014年02月11日入院。2014年01月08日左右無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，不伴發(fā)熱及嘔吐，未注意。2月8日雙眼瞼浮腫加重，并出現(xiàn)四肢浮腫，浮腫呈凹陷性，雙下肢疼痛，今日晨起，出現(xiàn)咳嗽，為非痙攣性單聲咳，且浮腫進(jìn)一步加重。T:36.6℃，R24次/分，P98次/分,W23KG，BP85/65mmHg。舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈濡。（二）輔助檢查：①PCT1.0ng/ml。②ESR:84mm/h。③肝功：ALB15.8g/L,GLO17.7g/L.④C32.66g/L(↑)，C41.18g/L(↑).⑤血脂示：CHOL:9.68mmol/l↑，TG:1.32mmol/l，HDL:2.48mmol/l，LDL:6.6mmol/l↑。⑥尿常規(guī):尿蛋白(2+),隱血(-)。24小時尿蛋白總量：1500mg/24時。⑦胸片：左下肺密度增高，上緣平第4前肋，余肺紋理增粗、模糊，心臟不大，左側(cè)膈面消失。辯證分析浮腫，浮腫呈凹陷性----水濕停聚，咳嗽、左側(cè)胸腔積液----水濕射飛舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈濡----濕熱困阻（三）入院診斷：中醫(yī)診斷：水腫，濕熱困阻。西醫(yī)診斷：1.腎病綜合征。2.左側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查。3.膿毒癥（四）診療計(jì)劃：1.中醫(yī)：芳香宣化、清熱利濕，三仁湯加減杏仁10g×1包、薏苡仁10g×3包、白蔻仁3g×3包、厚樸3g×3包、竹葉10g×1包、通草3g×2包、滑石10g×1包、半夏6g×2包、焦三仙10g×各3包、冬瓜皮15g×2包、藿香10g×2包、蛇舌草15g×3包。二付，每付混勻分5包，1包/次，3次/日,溫開水沖服。2.西醫(yī)治療：同案三。2014年02月18日（住院第8日）全身及雙眼瞼水腫消失，雙肺聞及少量痰鳴音。尿蛋白（-）、潛血（-）。2014年02月22日（住院第12日）無浮腫，仍有輕咳，雙肺可聞及少許痰鳴音，足心熱、舌質(zhì)紅，苔少，脈浮細(xì)。浮腫已消，停羥乙基淀粉。辨證屬陰虛風(fēng)火，選用知柏地黃湯加減，以疏風(fēng)養(yǎng)陰清熱兼補(bǔ)腎：荊芥10g×1包、桑葉10g×1包、知母10g×1包、黃柏6g×2包、生地5g×3包、女貞子10g×3包、旱蓮草10g×3包、地骨皮10g×1包、甘草3g×3包。取3付，每付混勻分5包，1包/次，3次/日,溫開水沖服。2014年02月26日（住院第16日）無浮腫，無咳嗽。舌質(zhì)紅，苔少，脈浮細(xì)。復(fù)查肝功能：ALB：30.7g/l，血脂示：CHOL:4.80mmol/l，TG:1.29mmol/l，HDL:2.32mmol/l（↑），LDL:1.14mmol/l。出院。案五.腎病綜合征----三仁湯太無神術(shù)散加減黃兆潔，女，3歲8月，以"發(fā)熱、咳嗽6天，周身水腫4天，臍周痛1天"為主訴，2013年12月09日入院。無明顯誘因6天前出現(xiàn)發(fā)熱、非痙攣性咳嗽，當(dāng)?shù)刂委煰熜Р幻骼?，仍發(fā)熱，4天前發(fā)現(xiàn)患兒雙眼瞼、四肢非凹陷性水腫，昨日臍周疼痛，下午疼痛較重。來時暫無發(fā)熱，輕咳，小便量少，大便無異常。T:36.8℃，R26次/分，P136次/分,BP94/52mmHg,W16KG。舌質(zhì)淡，苔白，脈濡。（二）輔助檢查①血常規(guī)：WBC:17.49×109/L,L:33.5%,N:64.1%,Plt:399×109∕L②尿常規(guī)：蛋白2＋③肝功：ALB15.1g/L(↓)，GLO24.7g/L(↓)，CHOL17.64mmol/L(↑),TG6.13mmol/L(↑),HDL2.25mmol/L(↑),LDL7.39mmol/L(↑),APOA12.07mmol/L(↑),APOB3.17mmol/L(↑).,④腎功：正常⑤補(bǔ)體：C3、C4均增高。⑥腎臟超聲：無特殊辯證分析舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈濡----濕熱困阻浮腫，浮腫呈凹陷性----水濕停聚，咳嗽、左側(cè)胸腔積液----水濕射飛昨日臍周疼痛，下午疼痛較重----脾胃虛弱（“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬”《傷寒論·太陰》）----脾胃氣虛、水濕停聚（三）入院診斷：中醫(yī)診斷：水腫，濕困脾胃。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。（四）診療計(jì)劃：1.中醫(yī):芳香宣化、清熱利濕、佐以健脾，三仁湯太無神術(shù)散加減.蒼術(shù)6g×2包、藿香10g×1包、石菖蒲6g×1包、半夏6g×1包、陳皮6g×1包、川樸3g×3包、茯苓10g×1包、焦三仙各10g×3包、杏仁10g×1包、苡米10g×3包、大腹皮10g×1包。用法：取三付，每付混勻后分6包，3次/日，1包/次，50ml溫開水調(diào)服。西醫(yī):同案三。2013年12月14日（入院第6天）浮腫消失。2013年12月16日（入院第8天） 尿蛋白轉(zhuǎn)陰。2014年1月1日（入院第24天）血清白蛋白、血脂均正常。出院。出院后，先后以本方、地黃飲加減繼續(xù)治療9個月。2年無復(fù)發(fā)。案六、腎病綜合征，腎炎型----當(dāng)歸芍藥散加減張偉志，男，7歲8月，以"咳嗽8天，干嘔、腹痛4天，雙下肢、眼瞼浮腫1天"為主訴2012年10月18日入院。8天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽。4天前干嘔、腹痛，腹痛為陣發(fā)性，不伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院診治，診斷"胃腸痙攣"，靜脈輸液4天（頭孢類藥物，具體藥物及量不詳）后好轉(zhuǎn)。昨日晚出現(xiàn)雙下肢、眼瞼浮腫。來時癥見：咳嗽，雙下肢及眼瞼浮腫，雙下肢可見指陷性水腫，尿少。發(fā)病來，患兒神志清，精神差，納差，眠可，大便可，小便量少色黃，無肉眼血尿。BP130/80mmHg。，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈沉澀。（二）輔助檢查：血常規(guī)：WBC:20.1×109∕L，RBC:4.56×1012∕L，LYM33.8%，NEUT59.7%，HGB:156g∕L，PLT:279×109∕L。尿常規(guī)：尿蛋白（4+），隱血（3+），白細(xì)胞（-）。肝功：ALB18.2g/l(↓)，GLO20.3g/l?？偰懝檀?.47mmol/l(↑)，甘油三酯：2.46mmol/l(↑)，高密度脂蛋白1.64mmol/l(↓)，低密度脂蛋白3.89mmol/l(↑)，載脂蛋白A11.51g/l，載脂蛋白B1.38g/l(↑)。腎功：正常。腎臟彩超：1.雙腎體積大，皮質(zhì)增強(qiáng)。2.腹水3.雙下肢動靜脈探查未見異常。辯證分析咳嗽----初期可能是風(fēng)邪外襲，但現(xiàn)在當(dāng)是土不生金、水濕射肺，因脈沉澀。脈沉澀----氣虛血瘀指陷性水腫----虛，脾？腎？干嘔、腹痛，腹痛----脾胃虛寒、血脈瘀滯（“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬”《傷寒論·太陰》）。（“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”（《素問·舉痛論》）。尿少----脾失運(yùn)化----脾虛水停、血脈瘀滯（三）入院診斷：中醫(yī)診斷：水腫。證型：脾虛水停，血脈瘀滯。西醫(yī)診斷：腎病綜合征，腎炎型。（四）診療計(jì)劃：1.中醫(yī)：活血化瘀、健脾利濕。當(dāng)歸芍藥散加減當(dāng)歸10g×1包、白芍10g×1包、茯苓10g×1包、澤瀉10g×1包、川芎6g×1包、白術(shù)10g×1包、黃芪10g×6包、肉蓯蓉10g×1包、白花蛇舌草15g×6包。取三付，每付混勻分3包，1包/次，3次/日,加溫開水100ml沖服。2.西醫(yī)治療，同上例。2012年10月25日（入院第6天）：浮腫消退、尿蛋白+、潛血+。2012年11月7日（入院第21天）：ALB23.8g/l(↓)，GLO22.2g/l；血常規(guī)：WBC:10.34×109∕L，LYM45.7%，NEUT44.7%。?？股?。2012年11月15日（入院25天）：無浮腫，但低熱。昨日血常規(guī)：WBC:21.23×109∕L，L22.5%N:77.2%。尿常規(guī)：蛋白(2+),隱血(2+)。舌紅、苔薄黃、脈浮細(xì)。再次合并感染，繼予抗感染治療。證屬風(fēng)火上受，陰血不足，治以辛涼宣肺、養(yǎng)陰清熱，方藥予奔豚湯加減如下：葛根10g×3包黃芩10g×1包半夏6g×2包當(dāng)歸10g×1包川芎6g×1包白芍10g×1包石膏30g×1包連翹6g×2包桑葉10g×1包蟬衣6g×2包薄荷6g×2包浮萍10g×1包荊芥10g×1包。取三付，每付混勻后分3包，3次/日,1包/次，100ml溫開水沖服。2012年11月17日（入院第31天）無浮腫、體溫正常，惡心、心煩、睡眠不穩(wěn)、磨牙，舌紅、苔薄黃、脈弦，辨證為肝膽積熱、肝腎陰虧，治以清泄肝膽、滋養(yǎng)肝腎，方以龍膽瀉肝湯加減：柴胡6g×1包、黃芩10g×1包、枳實(shí)10g×1包、車前子15g×1包、龍膽草6g×2包、梔子10g×1包、生地5g×4包、澤瀉10g×1包、川木通6g×2包、甘草3g×2包、當(dāng)歸10g×1包、膽南星6g×2包、竹茹6g×2包、半夏6g×2包、云苓10g×1包。取4付，每付混勻后分3包，3次/日,1包/次，100ml溫開水沖服。2012年11月23日（入院第37天）無咳嗽及浮腫，體溫正常，睡眠好轉(zhuǎn)、仍有磨牙，血壓正常，尿蛋白-、潛血+，舌紅、苔薄黃、脈沉細(xì)弦。肝膽積熱、腎水虧乏、血熱妄行，治以清瀉肝膽、滋養(yǎng)腎水，佐以涼血。龍膽瀉肝湯、二至丸加減。通知出院，繼續(xù)服用強(qiáng)的松、依那普利、阿魏酸哌嗪、百令膠囊。柴胡6g×1包、黃芩10g×1包、梔子10g×1包、龍膽草6g×2包、生地5g×4包、澤瀉10g×1包、當(dāng)歸10g×1包、甘草3g×2包、女貞子10g×3包、旱蓮草10g×3包.取4付，每付混勻后分3包，3次/日,1包/次，100ml溫開水沖服。出院后，先以上方治療1月，后改滋陰補(bǔ)腎法，用知柏地黃丸、二至丸加減，基本方是：知母10g×1包、黃柏5g×2包、生地5g×4包、澤瀉10g×1包、當(dāng)歸10g×1包、甘草3g×2包、女貞子10g×3包、旱蓮草10g×3包.經(jīng)一年痊愈，二年無復(fù)發(fā)。案七：水腫（腎風(fēng)）——腎病綜合征——三仁湯

當(dāng)歸芍藥散周男，11歲。2011年3月10日入院。主訴：“反復(fù)浮腫、尿蛋白陽性2年，復(fù)發(fā)伴腹脹12天”。2年診斷“腎綜，單純型”治療一度緩解，兩年內(nèi)復(fù)發(fā)三次，近12天復(fù)發(fā)并加重。全身凹陷性浮腫、腹水、臍部突出、陰囊水腫、不能平臥，痰鳴，輕咳。實(shí)驗(yàn)室：高脂、低蛋白血癥（血清白蛋白22g/L），低鎂血癥，尿蛋白4＋、潛血2＋，降鈣素元4.5ng/ml（正常＜0.25ng/ml），試管法凝血時間2.5分鐘，胸片提示“右下肺支氣管肺炎”，肝腎功正常，拒絕腎活檢。面色淡黃、納呆惡心、下肢可見瘡疹滲液、尿黃少、大便溏粘。舌淡紅，苔黃膩而水滑、脈濡細(xì)。辨證輕咳似有風(fēng)邪外襲，但脈濡細(xì)，非風(fēng)邪，是濕熱壅阻。氣機(jī)不通，水液泛濫而浮腫如泥、臍突囊腫；肺氣上壅則痰鳴、不能平臥；濕阻脾胃而面色淡黃、納呆惡心、大便溏黏；濕性下趨，下肢瘡疹滲液、尿黃少；舌淡紅苔黃膩而水滑，熱濕并重。只當(dāng)宣肺、暢中、滲下，三仁湯主之。又與抗感染、皮下注射肝素、靜脈點(diǎn)滴羥乙基淀粉、補(bǔ)充鎂離子、補(bǔ)充維生素D、足量強(qiáng)的松、依那普利、雷公藤多甙治療，撤去環(huán)磷酰胺。處方：杏仁10g白蔻仁10g生薏苡仁40g半夏10g厚樸10g滑石10g通草6g淡竹葉6g蒼術(shù)15g大腹皮15g蘆根30g冬瓜仁30g白花蛇舌草40g。3劑，水煎服。一周后，浮腫、腹水均明顯消退，瘡疹結(jié)痂，尿蛋白2＋、潛血2＋，舌淡紅苔白滑，脈沉而澀，尺脈微，瘡疹處