從癌前病變到胃癌于中麟講課-北京市消化疾病中心 于中麟

從癌前病變篩查早期胃癌首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科北京市消化疾病中心于中麟

胃癌仍占國(guó)人癌死因第2位胃內(nèi)外很多研究者皆企圖尋找出一種特異性癌標(biāo)志物可以說(shuō)經(jīng)歷幾十年仍然未找出胃癌普查

日本已開(kāi)展40年的胃間接X(jué)線造影法，近年胃鏡直接檢查全人群普查十分困難病人無(wú)自覺(jué)癥狀工作量大耗資大人力費(fèi)用大因此找出癌前病變

內(nèi)鏡檢查

切合實(shí)際的方法胃癌的篩查

正常胃粘膜表層性胃炎萎縮性胃炎腸上皮化生異型增生胃癌低酸/無(wú)酸

細(xì)菌增殖

亞硝鹽物質(zhì)

HpHpHp

PG（+）

內(nèi)鏡檢查

（-）

隨訪每年1次復(fù)查

Hp（

+）

PG法PG胃特異產(chǎn)生蛋白分解酶前體，無(wú)活性99%分泌胃腔內(nèi)1%入血反映粘膜及外分泌功能PG分為PGⅠPGⅡPGⅠ

胃底腺產(chǎn)生PGⅡ

全胃粘膜、十二指腸Brunner腺產(chǎn)生日間

兩者分泌量變化

無(wú)季節(jié)

兩者分泌量變化無(wú)每人分泌量呈一定值胃粘膜內(nèi)、血內(nèi)呈3：1恒定PGⅠ值與胃酸分泌MAO（最大胃酸）、PAO（高峰分泌量）相關(guān)能良好反映胃壁細(xì)胞量PGⅠ值示胃內(nèi)攻擊因子↑如消化性潰瘍，尤其球潰瘍的危險(xiǎn)因素PGⅡ變化輕微

PGⅠPGⅡ分泌胃粘膜、血內(nèi)3：1部位

胃底腺

全胃十二指腸Brunner

酸分泌與MAO、PAO相關(guān)

變化輕

反映壁細(xì)胞量致病因子

攻擊因子↑量↑

消化潰瘍↑

萎縮胃炎↓

變化輕時(shí)間季節(jié)無(wú)變化內(nèi)分泌量恒定PG變化代表胃粘膜功能：（1）慢性萎縮性胃炎與剛果紅染色評(píng)價(jià)相似（2）萎縮境界分類與血液PG值相關(guān)粘膜萎縮伴境界上升示PGⅠ，PGⅠ/PGⅡ值下降兩者明顯相關(guān)（3）反映慢性萎縮性胃炎的進(jìn)展程度萎縮胃炎與胃癌的發(fā)生明顯相關(guān)

癌前疾病流行病學(xué)

所承認(rèn)病理組織學(xué)是胃癌的高危人群確切掌握萎縮進(jìn)展對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胃癌的診斷至關(guān)重要PG標(biāo)準(zhǔn)值PGⅠ值70ug/L以下PGⅠ/PGⅡ3.0以下對(duì)胃癌敏感度性64%特異性87%現(xiàn)場(chǎng)普查人員也有采用以下標(biāo)準(zhǔn)值Ⅰ≤50ug/L中等陽(yáng)性Ⅰ/Ⅱ≤3.0

Ⅰ≤30ug/L強(qiáng)陽(yáng)性Ⅰ/Ⅱ≤2.0

地區(qū)差異：萎縮性胃炎發(fā)病率不同，標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定不同以內(nèi)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)

PG對(duì)胃癌發(fā)現(xiàn)的準(zhǔn)確度報(bào)告人數(shù)發(fā)現(xiàn)例者（率）北原511311(0.22)小松10005(0.50)井上287012(0.42)

西澤272423(0.84)敏感度%特異性%陽(yáng)性反應(yīng)的命中率85 74 0.983 77 1.786 72 1.574 71 2.1日本癌檢診診斷學(xué)會(huì)雜志2003，10（2）：1PG的陽(yáng)性胃癌的特征PG的陽(yáng)性胃癌的特征肉眼隆起型

多為分化型凹陷

未分化

不同于過(guò)去X線所發(fā)現(xiàn)多為C區(qū)前壁小病變恰為X線難發(fā)現(xiàn)處早期發(fā)現(xiàn)率高，多可EMR三木連續(xù)5年檢查22000人PG（+）中胃癌30例，24例80%為早期癌PG法與X線相比有以下優(yōu)點(diǎn)1、可查出X線難以發(fā)現(xiàn)的2、無(wú)需特殊準(zhǔn)備及暴露在X線3、測(cè)法簡(jiǎn)單，可在短時(shí)間內(nèi)大量篩查4、無(wú)需特別機(jī)構(gòu)可在體檢同時(shí)進(jìn)行5、臨界值不受人為影響6、陽(yáng)性者應(yīng)行胃鏡檢查并加以隨訪PG（-）與內(nèi)鏡金標(biāo)準(zhǔn)比較PG+40%1.543內(nèi)鏡

癌發(fā)現(xiàn)率29人（1.8%）3.632-敏感性74%

要精查敏感度42%4（0.11%）60%2179X線無(wú)異常1.887（86.6%）5（0.13%）島根縣赤十字病院90-98年38.705例體檢84.8%愿接受內(nèi)鏡檢查

發(fā)現(xiàn)胃癌87例（89處病變）0.27%

早癌84.8%（79處病變）

粘膜內(nèi)癌55.7%ESD占31%問(wèn)題如何降低假陰性，不表現(xiàn)PG的癌過(guò)去與X線并用東京都癌檢中心隨機(jī)分組評(píng)價(jià)X線需精查13.4%PG3.632（+）40%1.453全部?jī)?nèi)鏡

胃癌38例

以敏感度推算（74%）

應(yīng)查出29例（76%）PG（-）60%2179人X線

敏感度42%

查出癌4例（11%）PG及X線只有5例未能檢出13%

總數(shù)要精查實(shí)際精查癌發(fā)現(xiàn)早癌高崎市97年91172574（28.2）1831（71.1）19（0.21）98年95482300（24.1）1731（75.3）16（0.18）99年96442158（22.4）1394（64.6）7（0.1）足立區(qū)96年54921660（30.2）772（46.5）8（0.15）597年63321763（27.9）940（53.3）14（0.22）1198年63001611（25.6）857（53.2）5（0.08）499年57901521（26.3）833（54.8）5（0.09）2熊本縣癌發(fā)現(xiàn)率PGⅠ≤70Ⅰ/Ⅱ

≤3+0.8%（2/249）≤50≤3++1.1%（3/283）0.22%≤30≤2+++2.5%（3/119）93-99普查3634651（+）17.9%8例中6例（75%）＜20mm 分化1未分化77例早癌1例進(jìn)展胃癌PG的陽(yáng)性率全部例數(shù) 64%（388/605）病期早期 62%（211/339）進(jìn)展期 67%（177/266）組織型分化 72%（241/335） 未分化 54%（147/270）首次篩查門診初診55%（231/421） 普查 85%（157/184）三木一正無(wú)差異P<0.01P<0.01PG特點(diǎn)準(zhǔn)確度良好，簡(jiǎn)便、安全，胃癌初篩法胃癌發(fā)生源地萎縮性胃炎管理：精查組和復(fù)查組與X線有互補(bǔ)作用，可進(jìn)一步提高癌檢出只采血檢查患者精神肉體負(fù)擔(dān)小，易于接受，費(fèi)用低國(guó)內(nèi)研究1）居民1504以PG-Ⅰ，Ⅰ/Ⅱ比為萎縮性胃炎指標(biāo)達(dá)70%

張祥宏等，中國(guó)腫瘤雜志2000，27：491-4942）PG-Ⅰ

臨界值

＜40ng/ml

粘膜萎縮靈敏度61.8%

特異性83.0%

臨界值＜35ng/mlPGⅠ/Ⅱ＜1.5

胃癌診斷

靈敏度71.5%特異性83.0%

蔣孟軍，臨床癌癥雜志，2000，15：40-423）臨界值PGⅠ＜97ng/LPGⅠ/Ⅱ＜8.1

胃粘膜萎縮

靈敏度78%89%

特異性76%83%

此值高于國(guó)內(nèi)外

李紅濤，中華內(nèi)科雜志，2001，13：10-11我院對(duì)正常人與不同類型胃炎PGⅠPGⅡ

Ⅰ/Ⅱ結(jié)果萎縮伴腸化生及萎縮伴增生者與正常淺表者單純萎縮間有明顯差異表

不同類型的萎縮性胃炎血清PGⅠ、PGⅡ的研究組別

例數(shù)PGⅠPGⅡPGRn(X±SD)(X±SD)(X±SD)正常組12145.76±40.3418.13±9.999.56±3.93淺表胃炎組34149.26±62.4515.66±8.9710.62±3.30單純CAG組16147.85±53.4522.01±10.698.06±3.67CAG伴腸化組37111.89±38.76*18.93±7.976.67±2.87**CAG伴異型增生組18109.25±22.88**16.07±5.757.49±2.64**與正常對(duì)照組比較：*P＜0.05；**P＜0.01PG應(yīng)注意存在陰性的胃癌36%（-）癌，多為進(jìn)展期與未分化癌不能確定有無(wú)癌應(yīng)與它法并用PG是篩查出高危的胃癌萎縮性胃炎

而不是癌結(jié)果HP感染率

C13尿素酶呼氣試驗(yàn)的方法

PG（+）、PG（-）部分人群進(jìn)行檢測(cè)HP共386例年齡35－403913.59%186.27%1414.14%44.04%41－507024.39%155.23%2727.27%1616.16%51－606221.60%3010.45%2121.21%1010.10%61－703110.80%144.88%55.05%22.02%＞7041.39%41.39%00.00%00.00%PG（+）HP（+）HP（—）PG（—）HP（+）HP（—）PG結(jié)果（1）PG陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：日本三木報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)并加以分級(jí)陰性：PGI>70，或PGI/II比值>3；分級(jí)為：輕度陽(yáng)性PGI≤70，同時(shí)PGI/II比值≤3中度陽(yáng)性PGI≤50，同時(shí)PGI/II比值≤2.5強(qiáng)陽(yáng)性PGI≤30，同時(shí)PGI/II比值≤2.0（2）PG陽(yáng)性率和程度分布：陽(yáng)性共634人占27.02%，男性262人（41.32%），女性372人（58.68%）基本相近與年齡的關(guān)系，陽(yáng)性人群中以40-60歲最多（58.2%），當(dāng)視為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象。陽(yáng)性程度各年齡組看不出差異。

634份血清陽(yáng)性分布