中國手術(shù)治療糖尿病

手術(shù)治療

糖尿病的中國經(jīng)驗GBP手術(shù)源于減肥術(shù)式1.治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)(BPD),對并存的2型糖尿病治愈率達83-86%；2.非轉(zhuǎn)流的減肥手術(shù)，如可調(diào)節(jié)捆扎帶胃縮窄減容術(shù)、袖狀胃成形術(shù)等治療2型糖尿病治愈率20%。隨訪減肥手術(shù)的發(fā)現(xiàn)A袖狀胃B胃束帶CGBPDDBP研究目標我國胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）治療糖尿病的開展，是在國外原有減肥手術(shù)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上：1、改進手術(shù)方法，總結(jié)大樣本病例的經(jīng)驗，以確鑿的系統(tǒng)臨床資料確立GBP的規(guī)范、療效和安全性。2、觀察病人手術(shù)前后相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子，探討該治療方法的機理。前期回顧性研究1998-2003年,武警總醫(yī)院接受胃切除的2型糖尿病42例,其中31例得到2年后的隨訪:II式胃腸吻合(BYPASS)19例:FPG正常9例(47.4%);其中全胃切除者3例,糖尿病均治愈;I式胃腸吻合(NOBYPASS)12例:FPG正常1例(8.3%)。實驗研究動物模型的建立

動物入選標準和數(shù)量

3月齡雄性GK大鼠60只，體重250～300g(上海斯萊克實驗動物有限責任公司)

納入標準：FPG≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L高脂餐喂養(yǎng)GK大鼠高脂飼料營養(yǎng)成分(%)

水分8.60粗蛋白18.80

粗脂肪16.20粗灰分5.20粗纖維3.98無氮浸出物45.20鈣1.24磷0.83賴氨酸1.38蛋氨酸＋半胱氨酸0.78動物分組和手術(shù)方法

I組（對照組—胃體離斷吻合)

Ⅱ組（十二指腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組—小腸自空腸起始部離斷）

Ⅲ組（空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組—小腸自空腸與回腸交界處離斷）

Ⅳ組（回腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組—小腸自回腸末段離斷）ⅡⅢⅣ←←←術(shù)后FPG改變術(shù)后動物體重改變動物實驗的提示1.GBP手術(shù)治愈糖尿病;2.胃容積的大小與降糖效果無關(guān);3.轉(zhuǎn)流后腸腸吻合腸襻的長度和胃腸吻合口的長度與降糖效果有一定相關(guān)性：腸腸吻合腸襻長度與胰島素抵抗負相關(guān);胃腸吻合腸襻長度與術(shù)后體重減少正相關(guān);4.除對照組外,其他各組動物術(shù)前腎動脈內(nèi)皮細胞水腫在術(shù)后2周消退。臨床研究的進展

2004.3-2009.10，經(jīng)武警部隊后勤衛(wèi)生部批準，武警總醫(yī)院已完成GBP手術(shù)治療尿病1362例，取得滿意療效。舉辦國家級繼續(xù)教育學習班21期,學員1508名,國內(nèi)21家醫(yī)院共開展1264例。國內(nèi)最早刊出的論文：張新國等,中華普通外科雜志;2005年第9期609頁。至今SCI已收錄12篇，F(xiàn)I=68.3。手術(shù)療效的判定美國標準:(AnnSurg2003;238:467–485)1.治愈:FPG、HgA1c正常，不使用降糖藥物。2.好轉(zhuǎn):FPG下降>25mg/L，HgA1c下降>1%，減少藥物使用種類和劑量。中國標準：1治愈:WHO診斷標準(FPG<7.1;PG2h<11.1)。2.好轉(zhuǎn):術(shù)后血糖降低值≥1/2(術(shù)前血糖值-治愈標準值)

治療過程中常用的計算公式1.計算體重指數(shù)(BMI):Kg/m22.計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×Fins/22.5。3.計算胰島功能指數(shù)(HOMA-β)=20×Fins/(FPG–3.5)隨訪GBP術(shù)后2型糖尿病的轉(zhuǎn)歸(n=320)2007年8月

FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)FIns(mU/L)FC-P(nmol/L)HbA1c(%)HOMA-IRHOMA-?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前8.2±0.716.7±1.69.3±0.71.76±0.657.9±1.23.2±2.162.2±42.9術(shù)后1個月6.6±0.5▲10.8±0.8▲6.8±0.5▲0.75±0.31▲▲6.7±0.8▲2.8±1.6▲88.4±50.5▲術(shù)后1年6.1±0.4▲10.2±0.8▲5.1±0.3▲▲△0.46±0.22▲▲△5.9±0.7▲2.4±1.3▲96.3±54.7▲△______________________________________________________________________________________________________________________________p值與術(shù)前比較▲p<0.05;▲▲p<0.01;術(shù)后遠期與近期比較△P<0.05提示:1.治愈率96.25%(308/320)。無效率0%。2.術(shù)后胰島素抵抗和胰島功能均得到改善。3.遠期療效較近期療效更好。未治愈的9(9/117)例分析

1.自身免疫性糖尿病（LADA）4例:胰島細胞抗體(ICA)陽性2例谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)陽性1例蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)1例2.2型糖尿病晚期,胰島功能衰竭3例:（FPG、胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗提示）3.胃轉(zhuǎn)流后出現(xiàn)復流情況2例

手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：<70歲,早期、中期和部分晚期糖尿病,無嚴重并發(fā)癥者。

禁忌證：Fins、FC-P＜正常低值1/4者；

相對禁忌：LADA、冠心病、腦梗塞、腎衰、心衰、經(jīng)久不愈的皮膚感染、并存高血壓等。預(yù)后判斷的幾個有關(guān)因素術(shù)前空腹血糖:<8.89mmol/L者,術(shù)后近期恢復快,反之血糖明顯下降多在3個月以后（高血糖的90%原因為胰島功能衰竭）。正常飲食越早恢復，血糖降低越明顯。術(shù)前血清胰島素和C肽值高者，手術(shù)降糖效果好。術(shù)前檢查1、葡萄糖耐量實驗、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗；LADA實驗。2、糖尿病并發(fā)癥檢查：腎功能和血微球蛋白化驗，冠心病的相關(guān)檢查，胃腸功能,糖尿病的皮膚病變,眼底檢查和眼底動脈造影等。技術(shù)改進1）改進術(shù)式：擴大近端胃囊容量,從文獻報道的15-30ml擴大為300-400ml：10例病人分別接受25、350ml近端胃囊容量的GBP手術(shù)。通過手術(shù)前后葡萄糖耐量實驗、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗觀察比較術(shù)后1個月療效,無顯著差異(p>0.05)。此項技術(shù)改進的根據(jù)

動物實驗提示，在幽門前轉(zhuǎn)流,術(shù)后血糖也降至正常，和胃底轉(zhuǎn)流相同。

擴大殘胃腔技術(shù)的目標:1.胃近端容積的擴大，能減少術(shù)后近期和遠期并發(fā)癥。2.保證胃腸吻合口不出現(xiàn)消化性潰瘍。GBP手術(shù)示意圖Y形空腸襻的長度設(shè)計胃腸吻合空腸襻：BMI≤25時,長度=60cm；BMI+1,長度+10。公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19)腸腸吻合空腸襻：HOMA-IR≤1,長度=40cm;

HOMA-IR+0.5,長度+10cm公式:40+10(HOMA-IR-1)/0.5=20(2+HOMA-IR–1)=20(HOMA-IR+1)技術(shù)改進

3）腹腔鏡可以完成GBP手術(shù)。我院已完成61例：

優(yōu)點：創(chuàng)傷小，恢復快，同樣保證療效。缺點：需多支出3萬元/例,需要LigaSure等專用器材。并發(fā)癥多。圍術(shù)期處理要點1.血糖