高尿酸血癥的防治和治療講義課件

高尿酸血癥的防治和治療高尿酸血癥的防治和治療1一、HUA的流行病學(xué)據(jù)估算，目前我國(guó)約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%），高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后。80和90年代我國(guó)部分地區(qū)HUA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國(guó)HUA的患病率增加近10倍，并呈逐年升高的趨勢(shì)。5%-12%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（4）：520-524一、HUA的流行病學(xué)據(jù)估算，目前我國(guó)約有HUA者1.2億，（2高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì)

（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì)（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志193二、HUA的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和社會(huì)地位高的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。二、HUA的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級(jí)親4與高尿酸相關(guān)的疾病美國(guó)worksite研究入選7978例輕中度高血壓患者，隨訪6.6年，顯示尿酸升高有很大危害性Hypertension,1999,34:144-150與高尿酸相關(guān)的疾病美國(guó)worksite研究入選7978例輕中5三、HUA與代謝性疾病HUA與胰島素抵抗HUA與糖尿病前期HUA與糖尿病HUA與代謝綜合征HUA與肥胖HUA與脂代謝紊亂三、HUA與代謝性疾病HUA與胰島素抵抗6HUA患病率與代謝異常國(guó)內(nèi)一項(xiàng)城市2032人的體檢結(jié)果顯示：甘油三酯、空腹血糖、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓的異常與HUA患病率關(guān)系：任何一種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率10.02%任何二種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率22.13%任何三種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率30.23%任何三種以上異常者，HUA現(xiàn)患率38.12%ChinaAcademicJournalElectricPublishishingHouse,2009,1,114-115HUA患病率與代謝異常國(guó)內(nèi)一項(xiàng)城市2032人的體檢結(jié)果顯示：7HUA與胰島素抵抗

HelenaVuorinen-Markkola等人的臨床研究顯示，血尿酸濃度(182-568μmol/L)與胰島素的敏感性及血漿甘油三酯明顯相關(guān)。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個(gè)簡(jiǎn)單標(biāo)記物。

(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29)HUA與胰島素抵抗HelenaVuorinen-Mar8老年HUA與糖尿病前期PDM國(guó)內(nèi)HUA合并PDM的老年患者與正常血尿酸的老年P(guān)DM患者，對(duì)照性研究顯示：血尿酸水平與空腹血糖FPG、空腹胰島素FNS、HOMA-IR正相關(guān)，血尿酸水平與胰島素敏感指數(shù)ISI呈負(fù)相關(guān)?！吨袊?guó)全科醫(yī)學(xué)》，2009，1，20-21老年HUA與糖尿病前期PDM國(guó)內(nèi)HUA合并PDM的老年患者與9HUA與糖尿病2型糖尿病合并HUA，發(fā)生率約占25%。國(guó)內(nèi)外研究顯示：HUA可損傷胰腺細(xì)胞功能加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病韓國(guó)和日本前瞻性臨床研究證實(shí)：HUA對(duì)糖代謝的影響，入選2951例中年HUA患者隨訪6-7年基線血尿酸水平>398umo/l者遠(yuǎn)期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比<280umo/l者，增加78%EuorJEpidem2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799HUA與糖尿病2型糖尿病合并HUA，發(fā)生率約占25%。10HUA與妊娠糖尿病國(guó)內(nèi)妊娠糖尿病GDM患者與正常孕婦的對(duì)照性研究顯示：GDM患者空腹胰島素FNS、HOMA-IR和血尿酸明顯高于正常妊娠組。GDM患者血尿酸與FNS、HOMA-IR正相關(guān)。ActaAcadMedWeifang,30(5),2008:437-439HUA與妊娠糖尿病國(guó)內(nèi)妊娠糖尿病GDM患者與正常孕婦的對(duì)照性11高尿酸血癥的防治和治療講義課件12IR引發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理在IR狀態(tài)下，糖酵解過(guò)程的中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血尿酸生成增加。IR可增加肝臟脂肪合成，導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，血尿酸增高高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時(shí)，使尿酸重吸收增加。內(nèi)臟脂肪增加使肝臟門脈系統(tǒng)游離脂肪酸增多，通過(guò)NADP-NADPH介導(dǎo)的合成系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。同時(shí)，游離脂肪酸在的異位沉積也導(dǎo)致IR?！肚鄭u大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3);Diabetites,2006,55(11):3536-3638;《中國(guó)糖尿病雜志》，16（5）：275-277IR引發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理在IR狀態(tài)下，糖酵解過(guò)程的中間產(chǎn)物向13HUA與脂代謝紊亂流行病學(xué)研究顯示，高脂血癥患者多伴發(fā)HUA：高甘油三酯者82%伴有HUANakamuraH等臨床對(duì)照性研究表明：HUA與高甘油三酯血癥正相關(guān)，相關(guān)性大于與高膽固醇血癥Tinahones等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示：低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。表明：飲食與HUA，高脂血癥（VLDL）密切相關(guān)NipponRinshore，1996，54（12）：3289-3292HUA與脂代謝紊亂流行病學(xué)研究顯示，高脂血癥患者多伴發(fā)HUA14HUA與脂代謝紊亂Tinahones等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示：低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。表明：HUA與高脂血癥特別是VLDL密切相關(guān)，但其機(jī)制尚不清楚。AnnRheumDis,1995,54(7):609-610HUA與脂代謝紊亂Tinahones等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示：A15HUA與腎臟損害前瞻性研究HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)：Iomita等97590例成年男性隨訪5.4年:血尿酸>8.5mg/dl(510umol/l)腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)增加8倍。JEpidemiol,2000,10:404-409HUA與腎臟損害前瞻性研究HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)：J16AmJKidneyDis,2004,44:642-650AmJKidneyDis,2004,44:642-6517四·高尿酸血癥的預(yù)防和治療建議四·高尿酸血癥的預(yù)防和治療建議18尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%219分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石尿酸濾過(guò)及重吸收過(guò)程尿酸經(jīng)小球?yàn)V過(guò)后，98%在近端腎小管S1段主動(dòng)重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少20高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常血尿酸濃度男性150-350umol／L女性100-300umol／L高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)。

這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常血尿酸濃度21

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的心血管和代謝性危險(xiǎn)因素避免長(zhǎng)期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物治療原則改善生活方式治療原則22飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（避免動(dòng)物內(nèi)臟，海鮮?。┛刂频鞍踪|(zhì)入量（<1.0g/kg?d）多吃新蔬菜，水果（少食豆類）避免酒精飲料，包括啤酒和葡萄酒多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。飲食控制飲食控制：23堿化尿液碳酸氫鈉口服0.5-1.0，tid將尿pH維持在6.2--6.9范圍最為適宜。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。堿化尿液24危險(xiǎn)因素控制積極治療與血尿酸升高相關(guān)的心血管和代謝性危險(xiǎn)因素積極降壓降脂治療糾正糖脂代謝紊亂，改善胰島素抵抗及時(shí)控制高尿酸，保護(hù)腎功能危險(xiǎn)因素控制積極治療與血尿酸升高相關(guān)的心血管和代謝性危險(xiǎn)因素25增加尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等。代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑１鞘?、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者，且對(duì)肝臟損害較多見(jiàn)（已很少用）苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜谥委熡休p中度腎功能不全的高血尿酸血癥患者增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮26高尿酸血癥的防治和治療講義課件27增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆（立加利仙）成人每次口服50mg(1片)，每日一次，早餐后服用一般服用6-8天多數(shù)患者的血尿酸值達(dá)到360umol／L左右堅(jiān)持服藥可使血尿酸水平長(zhǎng)期維持于穩(wěn)定狀態(tài)該藥與降壓藥、降糖藥和降脂藥之間無(wú)藥物相互作用。不干擾體內(nèi)核酸代謝和蛋白質(zhì)合成，長(zhǎng)期服用對(duì)血細(xì)胞沒(méi)有影響。增加尿酸排泄的藥物苯溴馬?。⒓永桑┏扇嗣看慰诜?0mg(28苯溴馬?。⒓永桑┻m應(yīng)癥各種原因引起高尿酸血癥患者（占85-90%原發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥患者）痛風(fēng)緩解期和慢性痛風(fēng)輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者（腎小球?yàn)V過(guò)率GFR>20ml/min或Ccr>25ml/min）苯溴馬?。⒓永桑┻m應(yīng)癥各種原因引起高尿酸血癥患者29苯溴馬?。⒓永桑┯梅ㄅc用量常用劑量:50mg,qd應(yīng)當(dāng)指出，高尿酸血癥的治療沒(méi)有療程。國(guó)外（包括2008年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和2008年10月第72屆美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)年會(huì)ACR）均主張降尿酸治療是連續(xù)、長(zhǎng)期的,甚至需終生接受治療，使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！國(guó)內(nèi)一些專家意見(jiàn)：一般為50mg,qd,連服3個(gè)月血尿酸穩(wěn)定后(5-6mg/dl)維持25mg,qd，維持3個(gè)月以上苯溴馬?。⒓永桑┯梅ㄅc用量常用劑量:50mg,qd30立加利仙安全性研究UA升高與腎功密切相關(guān)：UA大量急性沉積腎臟組織內(nèi)，致急性或慢性腎功能不全UA每升高60umol/(1mg/dl)腎臟風(fēng)險(xiǎn)增加71%，腎臟惡化風(fēng)險(xiǎn)增加14%，UA>540umol(9mg/L)新發(fā)腎病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍尿酸引起腎病病因：

1.急性尿酸性腎病：尿酸性腎結(jié)石，大量尿酸結(jié)晶堆積腎集合管，腎盂，輸尿管常致急性腎功衰竭

2.尿酸性腎結(jié)石：鏡下尿酸結(jié)晶沉積腎乳頭，集合管，小結(jié)石隨尿排出，致腎結(jié)石，腎絞痛血尿，感染

3.慢性尿酸性腎?。悍Q痛風(fēng)性腎病，潛在腎功損害Cr下降立加利仙安全性研究UA升高與腎功密切相關(guān)：31華西醫(yī)大苯溴馬隆對(duì)腎功影響研究：6403例UA高者，苯溴馬隆治療前后腎功變化比較對(duì)照組治療組治前治后2月治前治后2月

BUN12.219.312.914.7Cr313+-78480+-97309+-75337+-77UA626+-28638+-24622+-26296+-22對(duì)照組腎功惡化7例：Cr雙倍升4例，終末腎病3例苯溴馬隆組3例：21華西醫(yī)大苯溴馬隆對(duì)腎功影響研究：6403例UA高者，苯溴馬隆32苯溴馬?。⒓永桑┏Ｒ?jiàn)副作用F.Matzkies德國(guó)紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診n=3899孟昭亨，《痛風(fēng)》，北醫(yī)出版社1997苯溴馬?。⒓永桑┏Ｒ?jiàn)副作用F.Matzkies德國(guó)紐倫堡33抑制尿酸合成的藥物代表藥物為別嘌呤醇成人常用劑量每日200～300mg，分2～3次服副作用較多見(jiàn)：過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低。尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時(shí)易于發(fā)生服用期間定期查肝功能、血常規(guī)，如有變化應(yīng)立即停藥。抑制尿酸合成的藥物代表藥物為別嘌呤醇34降尿酸藥物臨床療效對(duì)比平均血尿酸水平mg/dl治療天數(shù)（苯溴馬隆80mg,qd;別嘌呤醇100mg,tid）孟昭亨，《痛風(fēng)》，北醫(yī)出版社1997降尿酸藥物臨床