急危重癥救治 中毒血液凈化救治-鷹潭

血液吸附的應(yīng)用急危重癥救治——血液灌流的應(yīng)用鷹潭市人民醫(yī)院急診科潘雷靈目錄頁P(yáng)art

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2血液凈化概述急危重癥領(lǐng)域應(yīng)用2目錄頁P(yáng)art

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2血液凈化概述急危重癥領(lǐng)域應(yīng)用藥物物理療法手術(shù)療法血液凈化正文血液凈化概述一、血液凈化概述血液凈化如何全面清除毒素——

讓醫(yī)護(hù)棘手的難題正文一、血液凈化概述血液凈化概述正文一、血液凈化概述血液凈化概述溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處運(yùn)動。在跨膜壓作用下，通過半透膜等滲排出溶劑和溶質(zhì)。去除廢棄部分，以正常成分替代。溶質(zhì)分子通過生物親和力、靜電作用力和分子間力與吸附劑結(jié)合。經(jīng)過透析液除去患者血液中液體(脫水)的方法.。一、血液凈化概述血液凈化概述7正文一、血液凈化概述血液凈化概述正文尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征急性藥物或毒物中毒銀屑病或其它自身免疫性疾病其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等——《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》一、血液凈化概述血液凈化概述10/7/20239拮抗、調(diào)節(jié)或者清除細(xì)胞因子清除毒素清除氧自由基治療機(jī)理正文一、血液凈化概述血液凈化概述目標(biāo)物質(zhì)

HA系列吸附樹脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒一、血液凈化概述血液凈化概述苯乙烯–二乙烯苯的共聚物常見毒物結(jié)構(gòu)嗎啡可卡因多巴胺安定戊巴比妥毒鼠強(qiáng)百草枯10/7/202313

吸附能力強(qiáng)，比表面積900~1300（m2/g）接枝技術(shù)相對特異性吸附分級多層次活化，增加吸附位點(diǎn)，提高吸附率生物包膜使吸附劑具有良好的生物相容性調(diào)整樹脂的吸附性能理想的吸附性能：清除中分子與脂溶性、環(huán)狀溶質(zhì)，最大的毒素吸收能力。對機(jī)體的血液成分影響最小。一、血液凈化概述血液凈化概述10/7/202314目錄頁P(yáng)art

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2血液凈化概述急危重癥領(lǐng)域應(yīng)用15血液吸附在急危重癥

的應(yīng)用二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文男女比例為1：1.3，女性明顯高于男性年齡集中在20～39歲，尤其是20～29歲中毒途徑以消化道為主，占80.77％，其次為呼吸道14.36％對1994年1月至2007年9月發(fā)表的有關(guān)急性中毒的臨床流行病學(xué)研究結(jié)果分析（Meta分析，n=27908）顯示[1]：中毒病人職業(yè)排前三位的是：農(nóng)民、待業(yè)人員和學(xué)生[2][1]陸一鳴,盛慧球.我國急性中毒的現(xiàn)狀分析及其專業(yè)發(fā)展特點(diǎn)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4):341-343.[2]中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(6):400-40212314.0％18.2％19.6％二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用我國急性中毒的流行病學(xué)以自殺為主飲酒過量是乙醇中毒的主要原因藥物中毒以治療性用藥為主，最常見的是鎮(zhèn)靜催眠藥(占50.83％)農(nóng)藥以有機(jī)磷農(nóng)藥為主(占58.42％)殺鼠劑以毒鼠強(qiáng)為主陸一鳴,盛慧球.我國急性中毒的現(xiàn)狀分析及其專業(yè)發(fā)展特點(diǎn)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4):341-343.我國急性中毒的現(xiàn)狀二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用18對于重癥中毒，仍然是臨床救治的難點(diǎn)，患者死亡率高我國中毒死亡主要集中在農(nóng)藥和殺鼠劑治療難點(diǎn)

-毒物毒性大，很快出現(xiàn)MOF

-大多毒物無特效解毒劑，難于在體內(nèi)很快被清除有機(jī)磷百草枯毒鼠強(qiáng)陸一鳴,盛慧球.我國急性中毒的現(xiàn)狀分析及其專業(yè)發(fā)展特點(diǎn)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4):341-343.二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用我國急性重癥中毒的現(xiàn)狀192013年我國急性中毒的文獻(xiàn)報(bào)道——803篇中，農(nóng)藥中毒最多803篇主要涉及農(nóng)藥中毒、化工性毒物中毒(有機(jī)化合物及硫化氫等無機(jī)化合物，生活性中毒毒物乙醇、一氧化碳也列入此類)、藥物中毒、有毒動植物中毒、食物中毒五大類別。農(nóng)藥中毒最多，占44%。姚冬奇,田英平.2013急診醫(yī)學(xué)回顧與展望：急性中毒[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(1):14-17.二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用我國急性重癥中毒的現(xiàn)狀202013年我國急性中毒的文獻(xiàn)報(bào)道——其中214篇有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性農(nóng)藥中毒共有349篇病例報(bào)道文獻(xiàn)，報(bào)道農(nóng)藥中毒總發(fā)病人數(shù)為15236人，總死亡人數(shù)為2144人，文獻(xiàn)匯總病死率14.07％，高居各類中毒之首。其中有214篇文獻(xiàn)報(bào)道有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，占絕大多數(shù)。姚冬奇,田英平.2013急診醫(yī)學(xué)回顧與展望：急性中毒[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(1):14-17.二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用我國急性重癥中毒的現(xiàn)狀212013年我國急性中毒的文獻(xiàn)報(bào)道——有機(jī)磷中毒單病種報(bào)道例數(shù)最多各類急性中毒中單病種報(bào)道例數(shù)最多的前五位依次為有機(jī)磷、乙醇、一氧化碳、百草枯和毒蕈中毒(見下圖2)姚冬奇,田英平.2013急診醫(yī)學(xué)回顧與展望：急性中毒[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(1):14-17.二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用我國急性重癥中毒的現(xiàn)狀22決定預(yù)后的主要因素毒物的毒性陸一鳴,盛慧球.我國急性中毒的現(xiàn)狀分析及其專業(yè)發(fā)展特點(diǎn)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4):341-343.毒物攝入劑量是否早期使用特效解毒劑就診時(shí)間是否早期采取血液凈化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是生命，要把握好救治的時(shí)效性急性重癥中毒決定預(yù)后的因素二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用23血液灌流指征1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%3.藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計(jì)會繼續(xù)吸收4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物5.中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙6.藥物、毒物對機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)7.血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者急性重癥中毒決定預(yù)后的因素二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用25適用范圍：各種藥物、毒物中毒HA230血液灌流器HA330血液灌流器適用范圍：危重癥HA330急性重癥中毒決定預(yù)后的因素二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用HA230、HA330樹脂血液灌流的臨床證據(jù)二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文27四川大學(xué)華西第四醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)論：并發(fā)中間綜合征（IMS）、反跳現(xiàn)象、心律失常、MODS的發(fā)生率和病死率，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05杜宇,牟奕,趙立強(qiáng).

血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(5):289-292.二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用急性重癥有機(jī)磷中毒邯鄲第一醫(yī)院+河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)論：早期HP能迅速清除體內(nèi)毒物、清除部分炎癥因子、減輕臟器損害，提高急性重度有機(jī)磷中毒患者搶救成功率。結(jié)果1：與對照組比較，HP治療組的阿托品應(yīng)用總量、中間綜合征發(fā)生率明顯減少，膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，病死率明顯降低(P<0.01)，見上圖。張文忠,王健,楊峰.

劉書花,焦清海,田英平,劉冬青.早期血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床研究[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(4):627-631.2例9例3例10例二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用急性重癥有機(jī)磷中毒邯鄲第一醫(yī)院+河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果2：HP治療組IL-1、TNF-a、CRP水平較對照組降低(P<0.05)，表明早期HP可有效清除炎癥因子,

干預(yù)炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能，有助改善重度AOPP患者的愈后。見下圖。張文忠,王健,楊峰.劉書花,焦清海,田英平,劉冬青.早期血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床研究[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(4):627-631.二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用急性重癥有機(jī)磷中毒10/7/202330通過循證醫(yī)學(xué)方法，對1990年至2009年合乎標(biāo)準(zhǔn)的“重度有機(jī)磷中毒+血液灌流”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，顯示常規(guī)治療加用血液灌流（HP）治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有效，能顯著提高治愈率，降低中間綜合征發(fā)生率和病死率，縮短昏迷時(shí)間和住院時(shí)間，減少阿托品用量。加用血液灌流治療急性重度有機(jī)磷中毒有效，能降低病死率冉曉,張琴,李永勝.血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的薈萃分析[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(10):1100-1103.注：共納入1330例患者P均<0.01

二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用急性重癥有機(jī)磷中毒10/7/202331四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科，ShiYunying等的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：當(dāng)患者血漿百草枯濃度高時(shí)，血液灌流（HA230）能有效地清除患者血漿中的毒素；反復(fù)的血液灌流治療能有效地抑制反跳現(xiàn)象ShiYunying,BaiYangjuan,ZouYuangao,etal.Thevalueofplasmaparaquatconcentrationinpredictingtherapeuticeffectsofhaemoperfusioninpatientswithacuteparaquatpoisoning[J].PLoSONE,2012,7(7):e40911.（血漿中百草枯濃度在預(yù)測血液灌流治療急性百草枯中毒患者的療效中的應(yīng)用價(jià)值）

012血液灌流時(shí)間（h）隨著HP治療的進(jìn)行，患者血漿中百草枯濃度逐漸降低1小時(shí)后，平均清除率（R1）為37.06±21.81%；2小時(shí)后，平均清除率（R2）為45.99±23.13%。二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用百草枯中毒10/7/202332通過分析具有不同C0患者的百草枯血漿清除率（上圖2），我們發(fā)現(xiàn)：當(dāng)C0

低于200ng/ml時(shí)，2h后患者血漿中百草枯的清除率（R2）均小于40%；當(dāng)C0高于300ng/ml時(shí)，2h后患者血漿中百草枯的清除率（R2）均大于40%。（基于此，我們按C0

將病人分為三組：A組C0≤200ng/ml，C組C0>300ng/ml，B組則介于兩者之間）二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用百草枯中毒33結(jié)果：85個(gè)病患中有41人死亡，總的死亡率為48.24%本試驗(yàn)48.24%，成活率提高以往報(bào)道50～90%高死亡率二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用百草枯中毒34西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中心ICU，郭利濤等的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：用“3-2-1-1”血液灌流方案聯(lián)合甲潑尼綜合治療對急性百草枯中毒有較好效果，患者口服的劑量及中毒后就診時(shí)間是影響預(yù)后的重要因素A組：常規(guī)治療組；B組：常規(guī)治療+HP組；C組：常規(guī)治療+HP+環(huán)磷酰胺治療組。與A組比較，aP<0.05，bP<0.01郭利濤,王雪,劉昱,等.急性百草枯中毒的血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍的治療[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2011,29(2):136-137.二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用百草枯中毒通過循證醫(yī)學(xué)方法，對1990年至2008年合乎標(biāo)準(zhǔn)的“百草枯+血液灌流/血液透析”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，顯示常規(guī)治療加用血液灌流（HP）治療百草枯中毒有效，能降低死亡率。加用血液灌流治療百草枯中毒有效，能降低死亡率涂燕紅,秦曉新.血液灌流治療百草枯中毒的Meta分析[J]．中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,22(3):231-233.二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用百草枯中毒36通過循證醫(yī)學(xué)方法，對1998年至2013年合乎標(biāo)準(zhǔn)的“百草枯+血液灌流”相關(guān)文獻(xiàn)（Pubmed、萬方、CNKI、維普）進(jìn)行Meta分析（n=648），顯示：HD+HP+常規(guī)內(nèi)科治療較單純常規(guī)內(nèi)科治療可以明顯改善早期輕度中毒患者預(yù)后，提高百草枯中毒的生存率。姚津劍,于偉玲,黎敏,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性百草枯中毒薈萃分析[J]．中國急救醫(yī)學(xué)雜志,2013,33(9):817-820.（137/375）（199/264）（P=0.000,OR=5.4，95%CI3.698~7.885）二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用百草枯中毒10/7/202337南京