乳腺癌新輔助治療分期與療效評價

1994年獲北京醫(yī)科大學外科學博士學位，2000年－2001年赴德國慕尼黑紅十字醫(yī)院外科和慕尼黑大學外科研究中心留學，主要學習乳腺癌的保乳手術(shù)和綜合治療，2001年底回國后就職于北京大學第一醫(yī)院乳腺疾病中心，一直致力于該項工作的普及推廣工作，由于在保乳手術(shù)方面的突出貢獻，2006年曾以中國保乳專家接受CCTV《人物》欄目專訪。近年作為北京市兩癌篩查乳腺癌專家參加指導了北京市的乳腺癌篩查工作。主要工作范圍包括甲狀腺、乳腺癌的預防診斷與治療等，其中保乳手術(shù)、新輔助化療、規(guī)范綜合輔助治療處于國內(nèi)領先地位。2010年6月，《腹部外科手術(shù)學》，國家“十一五”重點圖書，北京大學醫(yī)學出版社2012年8月譯著《乳房腫瘤整形外科學》，“十二五”國家重點圖書，北京大學醫(yī)學出版社趙建新：醫(yī)學博士

副主任醫(yī)師從乳腺癌的治療理念演變

到術(shù)前化療趙建新北京大學第一醫(yī)院乳腺疾病中心介紹乳腺癌的治療理念演變?nèi)橄侔┑男g(shù)前化療術(shù)前化療的基線評估術(shù)前化療的療效評價HER2(+)乳腺癌的術(shù)前化療

InternationalBreastCancerMortalityEBCTCG,Lancet,2005WorldwideTrendsinBreastCancerIncidenceNumberofBreastCancerCasesAccordingtoContinents中國乳腺癌的發(fā)病特點同西方相比：發(fā)病率增長快，由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的西化發(fā)病年齡呈年輕化趨勢沒有大規(guī)模的乳腺癌篩查計劃，保健意識缺乏，晚期病例較多乳癌的生物學行為乳癌是全身性疾病直徑1cm的乳癌可能由突變細胞經(jīng)30次倍增，即近3年的時間生成，足以形成轉(zhuǎn)移如無新生血管形成，腫瘤＜2-3mm轉(zhuǎn)移無固定模式區(qū)域淋巴結(jié)不是濾過屏障血行播散有重要意義乳腺癌治療理念的變化

2003年12月第26屆SanAntonio國際乳腺癌會議意大利著名腫瘤專家Veronesi指出,乳腺癌的治療策略：NewparadigmsMaximumtolerabletreatment

“最大耐受性的治療”Minimumeffectivetreatment

“最小有效性的治療”乳腺癌的治療從規(guī)范化

向個體化邁進從2005到2012，乳腺癌的治療逐漸進入分子時代2005—危險度LowRiskIntermediateRiskHighRiskLN(-)&5/5①pT≤2cm②Grade1③PVI(-)④HER2(-)⑤≥35yLN(-)&1/5①pT>2cm②Grade2~3③PVI(+)④HER2(+)⑤<35yLN=1~3(+)&HER2(+)LN=1~3(+)&HER2(-)LN≥4(+)2007—危險度LowRiskIntermediateRiskHighRiskLN(-)&6/6①pT≤2cm②Grade1③PVI(-)④ER/PR(+)⑤HER2(-)⑥≥35yLN(-)&1/6①pT>2cm②Grade2~3③PVI(+)④ER&PR(-)⑤HER2(+)⑥<35yLN=1~3(+)&HER2(+)ER&PR(-)LN=1~3(+)&HER2(-)ER/PR(+)LN≥4(+)2009—規(guī)范化治療Anti-HER2ETCTIndicationIndicationAlone(8/8)Indication(1/8)HER2(+)ER/PR(+)①HigherLeverofER&PR②HER2(-)③ProliferationLower(Ki67<15%)④pT≤2cm⑤Grade1⑥PVI(-)⑦LN(-)⑧Others①ER&PR(-)/LowLeverofER&PR②HER2(+)③ProliferationHigh(Ki67>30%)④pT>5cm⑤Grade3⑥PVI(+)⑦LN≥4⑧OthersLuminalALuminalBHER2+(nonluminal)TNER/PR(+)ER/PR(+)ER&PR(-)ER&PR(-)HER2(-)Ki67<14%HER2(-)Ki67≥14%HER2(+)HER2(+)HER2(-)ETaloneET/ET+CTET+CT+Anti-HER2CT+Anti-HER2CT2011—早期乳癌治療進入分子時代“Specialhistologicaltypes”ETorCTTumorBiologyAxillaryStageSizeBreastCancerA.A.Sahin,M.D.ProfessorofPathology，SectionChiefofBreastPathology“生物學行為、轉(zhuǎn)移趨勢、T分期”

腫瘤綜合評價有權(quán)重

——2012年北京大學第一醫(yī)院中美乳腺癌高峰論壇乳腺癌患者的全球概況乳腺癌患者絕經(jīng)前26%絕經(jīng)后74%ER陰性46%ER陽性54%ER陰性27%ER陽性73%晚期：

19%

早期：

81%DecisionResourcesEpidemiologyData&PrimaryMR局部晚期乳腺癌LABC：在美國占新發(fā)病例的6%，歐洲10%，我國更高中位生存為3-6年，明顯差于早期乳腺癌(>10年)新輔助化療：增加手術(shù)切除率和保乳率，改善預后Chiaetal2008;

Hanceetal2005(SEERProgram1988-2000);Santetal2004LABC,locallyadvancedbreastcancer新輔助化療的名稱演變PRIMARYCHENOTHERAPYNEOAJUVENTCHENMOTHERPY

新輔助化療PREOPERATIVECHEMOTHERAPY

術(shù)前化療乳腺癌的治療從新輔助化療

到術(shù)前化療術(shù)前化療是乳腺癌的一種有效治療策略可降低腫瘤分期使更多患者獲得手術(shù)或保乳機會乳腺癌的術(shù)前化療適應癥

LABC

腫瘤大要求保乳臨床研究方法：化療、內(nèi)分泌、靶向新輔助治療的目的提高手術(shù)切除率評價腫瘤治療療效提高治愈率（withreducedtoxicity）提高保乳手術(shù)比率評價療效和生物學信息改善預后？早期觀點新觀點乳腺癌的術(shù)前化療增加手術(shù)切除率和保乳率體內(nèi)了解腫瘤對治療的敏感性療效不差于輔助治療獲得病理PCR病人可改善生存乳腺癌術(shù)前化療開始前的

腫瘤基線評估術(shù)前化療前的基線評估TNMT分期：臨床、影像N分期：B超、FANC、SLNBM分期：臨床、影像分子分型LuminalA,B,Her2+，TNBC乳腺癌術(shù)前化療前的評估CNB：確定診斷，腫瘤的病理類型腫瘤部位放置標記T分期：臨床：卡尺測量腫瘤大小影像：B超鉬靶X線

MRI？乳腺癌術(shù)前化療前的評估N分期：LN轉(zhuǎn)移數(shù)目？臨床（＋）：CNB或FNACCNB或FNAC（－）：SLNB臨床（－）：SLNBSLNB時機：化療前？后？乳腺癌術(shù)前化療前的評估M分期：T3N1M0（臨床Ⅲ期）或有癥狀骨掃描腹±盆腔B超、CT或MRI胸部CT乳腺癌術(shù)前化療前的評估分子分型評估組織病理診斷免疫組化分析：ER,PR,Her2,Ki67乳腺癌新輔助治療的療效評價RECIST

1.1

有循證醫(yī)學證據(jù)文獻為基礎，歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）實體瘤臨床試驗數(shù)據(jù)庫6500例患者，18000處靶病灶的檢測數(shù)據(jù)；同1.0版，基于腫瘤負荷解剖成像技術(shù)進行療效評價；療效評價在腫瘤體積測量基礎上增加功能尚待時日，非2.0版；強調(diào)：21世紀數(shù)字化進入生活方方面面，數(shù)字表達或演示功能成像已經(jīng)不是天方夜譚；今天，只不過CT、MRI等物理成像手段尚未達到通過數(shù)學模式顯現(xiàn)功能而已，而非不能！但是，今天RECIST1.1仍然是以解剖成像為基礎的物理測量！僅僅是療效評價方法之一！但是，絕非唯一！RECIST1.0（2000）RECIST1.1（2009）最小可測量病灶CT：10mm（螺旋CT）

20mm（非螺旋CT）查體：20mm淋巴結(jié)：未提及

CT：10mm

查體：10mm（卡尺測量）

CT檢查淋巴結(jié)：最小徑≧15mm，可測量病灶；≧10＜15mm有病理意義，非可測量病灶；＜10mm非病理性；特殊病灶說明未提及骨病灶和囊性病灶特殊說明腫瘤負荷（靶病灶）

最多10處可測量病灶每個器官最多5處

最多5處可測量病灶每個器官最多2處RECIST1.1變更比較1.1版特別指出：可測量病灶判斷療效可測量靶病灶數(shù)目有變化可測量靶病灶：5mm螺旋CT，長徑≥10mm；淋巴結(jié)短徑≥15mm;

對比度良好胸部X線≥20mm;

體表彩色照片應有標尺；

注意：應首選成像技術(shù)評估！短徑≥10mm＜15mm為有病理意義的淋巴結(jié)骨掃描，PET，X線平片可以確定骨病變有無，不可測量伴有符合可測量標準軟組織病變的溶骨性或溶骨成骨混合型病變可以選擇斷層成像技術(shù)評價；研究終點：客觀緩解率（ORR）必須有可測量病灶；研究終點：疾病進展時間（TTP）、無進展生存（PFS）只有不可測量病灶也可入組；RECIST1.1——靶病灶評價標準完全緩解（CR，completeresponse）所有靶病灶全部消失，且治療后所有病理性淋巴結(jié)短徑均小于10mm。部分緩解（PR，partialresponse）靶病灶的長徑總和縮小達到30%或以上疾病穩(wěn)定（SD，stabledisease）變化介于部分緩解（PR）和疾病進展（PD）之