執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能考前培訓(xùn)

jia3199@126.com醫(yī)師資格實(shí)踐技能考前培訓(xùn)1第一站：病史采集11分鐘（15分）

病例分析15分鐘（22分）考試方法：筆試第二站：

體格檢查13分鐘

（20分）

基本操作技能11分鐘（20分）

考試方法：操作、口試第三站輔助檢查結(jié)果分析15分鐘

（21分）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

（

2分）

考試方法：多媒體考試2要求：

（1）在人體上正確指出傳統(tǒng)的5個(gè)聽(tīng)診區(qū)位置（5分）①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱(chēng)心尖區(qū)。左鎖骨中線5肋內(nèi)0.5-1cm，范圍2-2.5cm（1分）②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）③主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。（1分）④主脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）

⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間（1分）體格檢查例1：心臟聽(tīng)診（方法、內(nèi)容、并在人體上指出相應(yīng)部位）3（2）口述心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（5分）

心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包磨擦音（3）正確表達(dá)聽(tīng)到心臟雜音時(shí)應(yīng)注意的主要內(nèi)容（6分）

最響部位，屬于哪一期，響亮程度分級(jí)性質(zhì)，傳導(dǎo)方向，體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響。4（4）提問(wèn)（2分）

①如果聽(tīng)到舒張期雜音，能否判定一定有心臟疾患？是②收縮期雜音分幾級(jí)？6級(jí)。是如何劃分的？*/6③舒張期雜音分級(jí)嗎？不分？5體格檢查例2：

頸部淋巴結(jié)檢查，腋窩淋巴結(jié)檢查、鎖骨上淋巴結(jié)檢查（18分）（1）頸部淋巴結(jié)檢查（6分）

①告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確：告知被檢查頭稍低，者或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）②檢查者手勢(shì)正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。（3分）③檢查順序正確：一般順序?yàn)槎?、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（頸部分前后2區(qū)）（3分）6（2）腋窩淋巴結(jié)檢查（6分）

①告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手握住被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）

②檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（頂部-內(nèi)-外-前-后壁）（4分）7（3）鎖骨上淋巴結(jié)檢查（4分）

①告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（2分）②檢查者手法正確：檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至左鎖骨后深部（2分）8（4）提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何進(jìn)行描述？大小、硬度、壓痛、粘連、竇道（1分）②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？右鎖骨上淋巴結(jié)（1分）③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見(jiàn)于什么疾病？淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤

（1分）9體格檢查例題3：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）

⑴甲狀腺觸診（峽部、側(cè)葉）手法正確并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12分）甲狀腺峽部觸診，檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上窩向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)受檢者作各種吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（4分）。10甲狀腺側(cè)葉觸診

前面觸診：一手拇指施壓將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)時(shí)，拇指在胸鎖乳突肌前級(jí)觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）11

后面觸診：被檢者取臥位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）。（在檢查過(guò)程中，如果沒(méi)有令被檢查者作吞咽動(dòng)作的應(yīng)扣2分）12⑵檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)何謂氣管正中或偏移（4分）。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以示指及中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙（3分），據(jù)兩則間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移（1分）。13⑶提問(wèn)（2分）典型甲狀腺功能亢進(jìn)，在檢查腫大的甲狀腺時(shí)（觸診、聽(tīng)診）有什么發(fā)現(xiàn)？（1分）答：觸診：在甲狀腺左右葉上下極可有震顫（0.5分）；聽(tīng)診：腫大甲狀腺處?？陕?tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音（0.5分）。氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？答：左側(cè)大量胸腔積痰、積氣、縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大，或者右側(cè)肺不張、肺硬化、胸膜粘連等。（1分）14體格檢查4：脾臟、膽囊觸診（18分）

⑴脾臟觸診（10分）平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者右側(cè)，左手繞過(guò)腹前方，下掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。（5分）側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不至脾臟時(shí)，告知被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法。（5分）15⑵膽囊觸診（6分）單手觸診法：被檢查者平仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，被檢查者站在其右側(cè)，檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告知被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而屏住呼吸）。（3分）16⑶提問(wèn)（2分）Murphy征陽(yáng)性，提示什么？（1分）答：提示膽囊炎癥黃疸患者，當(dāng)體檢時(shí)觸及腫大的膽囊且有實(shí)性感，提示何種疾病可能？答：提示可能是膽囊癌或膽石癥17基本操作技能例題1：

在搶救現(xiàn)場(chǎng)，有男性傷員下頜受傷，流血不止，現(xiàn)請(qǐng)你現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)，作開(kāi)放性傷口的止血包扎（在人體上操作，提示：注意準(zhǔn)備急救物品）。（20分）18（1）急救箱準(zhǔn)備物品（2分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、

75%酒精、雙氧水、消毒沙布、棉墊、繃帶、三角巾、膠布等。19（2）清洗去污，傷口處理（9分）

清潔創(chuàng)面：除去下頜傷口周?chē)酃赣团K物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口及周?chē)つw。（3分）

傷口消毒：用75%酒精棉球，自傷口處向周?chē)荆匾獣r(shí)還可用雙氧水清洗。（3分）止血：用消毒沙布?jí)浩戎寡?，再用一塊或二塊無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋傷口。（3分）

20（3）三角巾包扎（9分）

將三角巾疊成3指寬帶狀，放于下頜傷口敷料處。（3分）兩手將帶巾兩底角分別經(jīng)耳部向上提，長(zhǎng)的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字。(3分)

然后兩端水平環(huán)繞頭部頸額、顳、耳上、枕部與另一端打結(jié)固定。（3分）21基本操作技能例題2：

患者女性，31歲，經(jīng)體檢及X線通視診斷為右側(cè)胸膜腔積液?，F(xiàn)請(qǐng)你實(shí)施胸膜穿刺術(shù)（在人體上進(jìn)行模擬操作）。（20分）22（1）患者體位正確（2分）模擬患者半坐臥位，前壁上舉雙手抱于枕部。（2）穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）叩診手法正確：（1分）口述常選的穿刺部位：（1分）穿刺點(diǎn)選在左胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般選左腋中線第6~7肋間（穿刺點(diǎn)即使已由超聲波定位，但在穿刺前仍應(yīng)叩診，再次確認(rèn)胸腔積液部位）。23（3）消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確：（8分）

常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約

15厘米。（1分）

戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好，已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）

覆蓋消毒洞巾，抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。（2分）24（4）模擬穿刺操作正確（5分）穿刺前先測(cè)量血壓（1分）考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入，進(jìn)行抽液，首次抽液不超過(guò)600毫升，以后每次不超過(guò)1000毫升。（1分）助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。（1分）如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開(kāi)鉗子，抽液。（1分）

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抽液結(jié)束時(shí)，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋，按壓后固定/（1分）（5）術(shù)后處理及正確（1分）術(shù)后再次測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸或昏厥等癥狀需立即診治。（6）提問(wèn)：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？（1分）常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等。（注：測(cè)血壓、叩診定位、消毒、鋪洞巾等都應(yīng)在人體上操作，麻醉、穿刺等邊模擬演示邊口述）26基本操作技能例題3：

1、清潔傷口換藥（在醫(yī)學(xué)模擬人上以脾切除術(shù)后為例進(jìn)行操作）（8分）

⑴取、開(kāi)換藥包正確⑵傷口處理正確⑶復(fù)蓋消毒沙布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中；⑷整個(gè)換藥過(guò)程操作流暢正確

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2、戴無(wú)菌手套（8分）⑴開(kāi)包正確；防止包內(nèi)側(cè)清潔面的污染⑵取手套正確；從手套包內(nèi)取出手套，握住手套反折處。⑶第一只手套戴法正確；右手對(duì)準(zhǔn)手套五指插入戴好，并將右手四個(gè)手指插入另一手套反折處。⑷第二只手套戴法正確；

左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。⑸戴好手套后雙手位置姿勢(shì)正確。雙手、前臂至手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。28

3、穿、脫隔離衣（8分）

⑴取衣正確（指掛在架上的隔離衣）；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。⑵開(kāi)衣、穿衣正確；將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠，右手持衣領(lǐng)左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。依法穿好右袖，兩手上舉將衣袖盡量上舉。⑶結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確；兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。

29⑷脫衣操作正確解開(kāi)腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂；雙手消毒后，解開(kāi)衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手。⑸疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）雙手于袖內(nèi)將解開(kāi)的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手折衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。30

4、穿、脫手術(shù)衣⑴取衣正確；手提衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣。⑵抖開(kāi)雙手穿入正確；抖開(kāi)衣后雙手同時(shí)伸入袖筒。⑶結(jié)腰帶正確；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

⑷如接臺(tái)手術(shù)時(shí)脫衣與脫手套順序與方法正確；應(yīng)先脫衣、再脫手套。31

5、吸氧術(shù)（面罩吸氧法，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）

⑴先檢查吸氧器具；

⑵面罩安裝是否與患者面部吻合；⑶開(kāi)啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量操作正確；⑷氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)；⑸術(shù)畢、氧氣閥及流量表關(guān)閉操作正確；⑹整個(gè)操作流暢、正確。32

6、脊柱損傷的搬運(yùn)（利用醫(yī)學(xué)模擬人工操作）

⑴能敘述脊柱損傷搬動(dòng)原則保持模擬人脊住伸直位嚴(yán)禁彎曲⑵就地取材木板床或硬質(zhì)平板擔(dān)架⑶搬動(dòng)操作方法

用木板或門(mén)板搬動(dòng)。搬動(dòng)時(shí)必須保持脊住伸直位不能彎曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到平板上。（禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法）33

7、人工呼吸（口對(duì)口呼吸，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）

⑴模擬人體位、頭部位置、開(kāi)放呼吸道，保持氣管暢通等操作正確模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開(kāi)，清除嘔吐物，保持呼吸暢通。

⑵口對(duì)口呼吸操作正確一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞。然后口對(duì)口密切接觸。向模擬人口內(nèi)吹氣，以見(jiàn)胸起伏為度。

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⑶吹氣頻率，力度掌握正確

結(jié)合胸外心臟按壓（80~100次/分），按壓與吹氣之比為30:2。

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8、胸外心臟按壓（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）⑴是否注意患者背部需墊板（或硬質(zhì)床）⑵施術(shù)者手掌在患者胸前著力點(diǎn)選擇正確考生兩手掌重疊，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。⑶按壓動(dòng)作正確

雙臂繃直，雙臂中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。

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