咳嗽-PPT課件-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

咳嗽中醫(yī)內(nèi)科教研室目的掌握：各類咳嗽的辨證論治。理解：外感咳嗽治療以疏散外邪，宣通肺氣為主，內(nèi)傷咳嗽重在調(diào)理肺臟功能。了解：咳嗽有外感內(nèi)傷之分，其病重點(diǎn)在肺，而且關(guān)系到他臟。猶太人的名言定義與病名含義咳嗽是以發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主癥的一種肺系病證。既是一個(gè)癥狀，又是一種疾患。（所有肺系疾病均伴有或輕或中的咳嗽）釋義：有聲無(wú)痰→咳，有痰無(wú)聲→嗽，有痰有聲→咳嗽現(xiàn)代對(duì)應(yīng)的病名西醫(yī)學(xué)中的急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘（CAV）等以咳嗽為主要癥狀的疾病均屬于本病范疇，可參照本節(jié)辨證論治。肺的正常生理功能

肺為五臟之華蓋，外合皮毛；肺為嬌臟肺為清肅之臟外感和內(nèi)傷因素都易傷傷損肺臟而引起病變。肺主氣、司呼吸—故肺病多以氣機(jī)升降失常的癥候?yàn)橹?。肺為清虛之臟，不容異物發(fā)為咳嗽《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》所言：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿。只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣?？蜌飧芍瑒t嗆而咳矣。亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣。病氣干之，亦嗆而咳矣。

咳嗽：是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)異物。為呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀對(duì)應(yīng)西醫(yī)學(xué)中的咳嗽咳嗽的發(fā)病機(jī)理

呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→延髓咳嗽中樞→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。咳嗽的危害可使呼吸道內(nèi)的感染擴(kuò)散；使胸內(nèi)壓增高，加重心臟負(fù)擔(dān)；可能使已受損的呼吸道出血；劇烈的咳嗽也可使胸膜下氣腫泡破裂，發(fā)生自發(fā)性氣胸。長(zhǎng)期咳嗽是促進(jìn)肺氣腫形成的一個(gè)因素；頻繁的咳嗽也可引起嘔吐，影響睡眠，消耗體力。引起疾病傳播。肺失宣肅，影響肺的生理功能（金曰從革）歷史沿革春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《素問·咳論》：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”；“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。此皆“聚于胃，關(guān)于肺”。思考：肺氣依賴胃氣化生，如果寒氣、水飲停于胃，對(duì)肺病病程有何影響？歷史沿革金元·張子和·《儒門事親·嗽分六氣毋拘以寒》中指出：“后人見是言，斷嗽為寒，更不參較他篇。豈知六氣皆能嗽人？若謂咳止為寒邪，何以歲火太過，炎暑流行，肺金受邪，民病咳嗽。”補(bǔ)充了既往僅以寒邪為外感致病之因的不足。歷史沿革明·張介賓在《景岳全書·咳嗽》中指出：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣?！睋?jù)此執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地將咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類，至今仍為臨床所遵循。病因病機(jī)咳嗽按病因分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。不論邪從外而入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆而致咳嗽。1.外感淫邪2.飲食不節(jié)病因咳嗽病因寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣從口鼻或皮毛而入肺失宣肅嗜好煙酒、過食肥甘、脾失健運(yùn)釀生痰熱、痰濁內(nèi)生、脾失健運(yùn)痰邪干肺，肺氣上逆3.情志內(nèi)傷情志不遂，郁怒傷肝日久氣郁化火、氣火循經(jīng)犯肺木火刑金，發(fā)為咳嗽4.肺臟自病肺系疾病反復(fù)遷延不愈肺主氣司呼吸功能失常肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆木火刑金脾為肺之母子盜母氣脾為生痰之源小結(jié)重點(diǎn)病機(jī)：肺失宣肅，肺氣上逆。外感咳嗽：肺臟為祛除病邪外達(dá)，以致肺氣上逆。內(nèi)傷咳嗽：他臟有病及肺者，多因?qū)嵵绿?，肺臟自病者，多因虛致實(shí)。“痰”與“火”的關(guān)系。診斷

1.咳而有聲，或伴咳痰。2.由外感引發(fā)者，多起病急、病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；由外感反復(fù)發(fā)作或其他臟腑功能失調(diào)引發(fā)者，多病程較長(zhǎng)，可伴喘及其他臟腑失調(diào)的癥狀。3.咳嗽按時(shí)間分為三類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽﹤3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽﹥8周。肺部影像學(xué)、肺功能、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等有助于進(jìn)一步明確本病的診斷。鑒別診斷

1.肺癆因感染癆蟲所致，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗以及身體逐漸消瘦為主癥，而咳嗽以發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主要臨床表現(xiàn)，多不伴有咯血、消瘦等。2.肺脹多見于老年人，有慢性肺系疾患病史，以咳嗽、咳痰、喘息氣促、胸部膨滿、憋悶如塞、面色晦暗為特征，或見唇舌紫紺，顏面四肢浮腫，癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久不愈?？人詣t不同年齡均可罹患，癥狀以咳嗽、咳痰為主，病程可長(zhǎng)可短，但咳嗽日久可發(fā)展為肺脹。治法方藥外感咳嗽治應(yīng)祛邪利肺為主，邪去則正安，用藥宜輕揚(yáng)，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)以宣暢肺氣，一般忌斂邪留寇。內(nèi)傷咳嗽，多為邪實(shí)內(nèi)虛。標(biāo)實(shí)為主者，以痰、火為主，治應(yīng)祛邪止咳，但需注意防止宣散過度，正氣更傷；本虛為主者，有肺虛、脾虛、腎虛等區(qū)分，需從調(diào)護(hù)正氣著手，治應(yīng)扶正補(bǔ)虛，兼顧主次?！毒霸廊珪罚嚎人灾伪硇罢?，藥不宜靜，靜則留連不解，變生他??；治里證者，藥不宜動(dòng)，動(dòng)則虛火不寧，燥癢愈甚，故忌辛香燥熱。然治表者，雖宜動(dòng)以散邪，若形病俱虛者，又當(dāng)補(bǔ)中氣而佐以和解，倘專于發(fā)散，則肺氣益弱。腠理益疏，邪乘虛入，病反增劇也。治內(nèi)者，雖當(dāng)靜以養(yǎng)陰，若命門火衰不能歸元，則參、姜、桂、附在所必用，否則氣不化水，終無(wú)濟(jì)于陰也。治法方藥分證論治病案1患者男，50歲，訴2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咽癢作咳，發(fā)熱，體溫38.5℃，鼻塞，鼻流清涕，胸前緊悶，面色蒼白，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。風(fēng)寒襲肺證臨床表現(xiàn):

（主）

（兼）

（舌脈）

治法：代表方：

咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳白稀痰。伴有鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸痛，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗。舌苔薄白，脈浮或浮緊。疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。三拗湯合止嗽散?？人员孀C論治三拗湯止嗽散止嗽散—

荊芥疏風(fēng)解表；桔梗、白前升降肺氣；

紫苑、百部潤(rùn)肺止咳；桔梗、甘草、陳皮宣肺化痰利咽，適用：外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復(fù)發(fā)，喉癢而咯痰不暢者。疏風(fēng)潤(rùn)燥止咳加減：1.若咽癢咳嗽較甚，加金沸草、細(xì)辛、五味子。2、若鼻塞聲重較甚，加辛夷、蒼耳子3、若咳痰黏膩、胸悶、苔膩，加半夏、厚樸、茯苓；4、若素有寒飲伏肺，見證除風(fēng)寒束表外，兼見咳嗽上氣，痰液清稀，胸悶氣急，舌質(zhì)淡紅，苔白而滑，脈浮緊或弦滑者，治以疏風(fēng)散寒、溫化寒飲，常用小青龍湯加減。病案2患著女，48歲，咳嗽咳吐黃痰3天，3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，伴咽痛、口渴，伴惡風(fēng)發(fā)熱、頭痛，鼻塞，鼻流黃涕，腹部脹滿，繼而咳吐黃痰，咳嗽頻劇，舌紅苔黃，脈浮數(shù)有力。胸部CT提示支氣管炎。風(fēng)熱犯肺證臨床表現(xiàn):

（主）

（兼）

（舌脈）

治法：代表方：

咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或色黃。伴有鼻流黃涕，口渴，頭痛，惡風(fēng)，身熱。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。桑菊飲?？人员孀C論治桑菊飲桑菊飲——

桑葉、菊花、薄荷辛涼解表，宣透風(fēng)熱；連翹、蘆根---清熱生津；杏仁、桔梗、甘草---宣肺祛痰止咳；亦可加前胡、牛蒡子以增強(qiáng)宣肺之力。肺為嬌臟，清虛而處高位，此乃“治上焦如羽，非清不舉”疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。加減：咳甚---浙貝、枇杷葉宣肺清熱止咳；肺熱甚---黃芩、魚腥草清泄肺熱；咽痛---

射干、牛蒡子清熱利咽；熱傷肺津，咽燥口干，舌紅---

沙參、天花粉，蘆根加量以清熱生津；若夏令兼夾暑濕，癥見咳嗽胸悶、心煩口渴、尿赤、舌紅苔膩、脈濡數(shù)，加滑石、鮮荷葉。病案3患者男，32歲，2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，現(xiàn)干咳少痰，發(fā)熱，體溫38.0℃，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，口燥咽干，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈浮細(xì)數(shù)。風(fēng)燥傷肺證臨床表現(xiàn):

（主）

（兼）（舌脈）

治法：代表方：

干咳無(wú)痰，或痰少而黏，不易咳出。痰中帶有血絲，咽喉干痛，口鼻干燥伴有鼻流黃涕，口渴，頭痛，惡風(fēng)，身熱。舌尖紅，苔薄白或薄黃而干，脈浮數(shù)或小數(shù)。疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。桑杏湯?？人员孀C論治共性：少津液，津傷桑杏湯桑杏湯——桑葉、豆豉—疏風(fēng)解表；杏仁、貝母—化痰止咳；沙參、梨皮—生津潤(rùn)燥；山梔—清熱。桑葉輕宣燥熱，杏仁宣降肺氣，共為君藥；豆豉宣透胸中郁熱，梔子輕，清上焦肺熱，同為臣藥；沙參、梨皮、浙貝生津潤(rùn)肺，止咳化痰，均為佐使藥。疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。加減：若津傷較甚---

麥冬滋養(yǎng)肺陰；痰中夾血---

生地、白茅根清熱止血痰黏難出—紫菀、瓜蔞子；若咽痛明顯—加玄參、馬勃；若溫燥傷肺重證，癥見身熱頭痛，干咳無(wú)痰，氣而喘，咽干鼻燥，心煩口渴，可改投清燥救肺湯；若痰質(zhì)清稀、惡寒無(wú)汗、苔薄白而干、脈浮弦，為涼燥犯肺，可改投杏蘇散。病案4患者女，36歲，咳嗽反復(fù)發(fā)作1年余，現(xiàn)咳聲重濁，痰多濁膩，口中粘膩，胸悶腹脹，時(shí)有惡心嘔吐，身重倦怠，四肢乏力，舌淡胖，舌苔白膩，脈滑。痰濕蘊(yùn)肺證臨床表現(xiàn):

（主）

（兼）（舌脈）

治法：代表方：

咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，因痰而嗽，痰出則咳緩，痰多色白，黏膩或稠厚成塊，每于晨起或食后咳甚痰多。胸悶脘痞，納差乏力，大便時(shí)溏舌苔白膩，脈濡滑。燥濕化痰，理氣止咳。二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯?？人员孀C論治“嗽動(dòng)便有痰聲，痰出嗽止”二陳平胃散三子養(yǎng)親湯二陳湯平胃散——

半夏、茯苓、蒼術(shù)--燥濕化痰；厚樸、陳皮、甘草---理氣和中。三子養(yǎng)親湯——

白芥子---溫肺利氣化痰；蘇子、萊菔子---降氣化痰消食；燥濕化痰，理氣止咳。燥濕化痰，理氣止咳。加減：1、若寒痰較重，痰黏白如沫，畏寒背冷，加干姜、細(xì)辛2、若咳逆氣急，痰多胸悶，加旋覆花、白前3、若久病脾虛，神疲倦怠，加黃芪、黨參、白術(shù)。病案5咳嗽1月來(lái)診。自訴1月前感冒，前期發(fā)熱，最高體溫38.3℃，輸液治療后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：痰多，咳黃痰，咳嗽時(shí)牽扯胸部疼痛，頭稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，無(wú)汗出。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑。痰熱郁肺證臨床表現(xiàn):

（主）

（兼）

（舌脈）

治法：代表方：

臨床表現(xiàn)：咳嗽氣粗，喉中可聞及痰聲，痰多黃稠或黏厚，咳吐不爽，或有熱腥味，或夾有血絲。胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，常伴有面赤，或有身熱，口干欲飲。舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。清熱化痰，肅肺止咳。清金化痰湯?？人员孀C論治清金化痰湯清金化痰湯——

桑白皮、黃芩、山梔、知母---清泄肺熱；貝母、瓜簍、桔梗---清熱化痰止咳；茯苓、甘草、橘紅---健脾理氣化痰；知母、麥冬---清肺養(yǎng)陰?！疤狄蚧饎?dòng)，治火為先；火因氣郁，理氣為本?！鼻鍩峄?，肅肺止咳。加減：

痰熱甚者，可加竹瀝水、天竺黃、竹茹清熱化痰痰黃如膿或腥臭，酌加魚腥草、金養(yǎng)麥根、薏苡仁、冬瓜子清熱化痰解毒；胸滿咳逆，痰盛，便秘配葶藶子、大黃、芒硝瀉肺逐痰；痰熱傷津，酌加沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。病案6患者男，咳嗽反復(fù)發(fā)作20年。近3個(gè)月咳嗽復(fù)發(fā)，惱怒時(shí)加重?，F(xiàn)上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，痰少質(zhì)黏，咽干口苦，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。肝火犯肺證臨床表現(xiàn):

（主）

（兼）

（舌脈）

治法：代表方：

上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，感痰滯咽喉而咳之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，引胸脅作痛，咽干口苦。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。清肺瀉肝，化痰止咳。黃芩瀉白散合黛蛤散?？人员孀C論治清熱解毒，涼血消斑，清肝瀉火，定驚。清肺化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。黛蛤散黃芩瀉白散黛蛤散合瀉白散——

青黛、蛤殼---清肝化痰桑白皮、地骨皮、黃芩---清肺瀉火甘草---化痰止咳

清肺瀉肝，化痰止咳。加減：

咳嗽頻作，痰黃，加梔子、牡丹皮、浙貝母以增清熱止咳化痰之力；胸悶氣逆，加枳殼、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰粘難咯，酌加海浮石、貝母、竹茹、瓜蔞清熱化痰降氣；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津。病案7咳嗽時(shí)輕時(shí)重五年余?；颊咝误w偏瘦，自述喉嚨干癢，干咳，夜間尤甚，喉間有痰，咳吐不爽。口干欲飲，微有盜汗。舌質(zhì)干紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。肺陰虧虛證臨床表現(xiàn):

（主）

（兼）

（舌脈）

治法：代表方：

干咳，咳聲短促，痰少質(zhì)黏色白痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥。午后潮熱，顴紅盜汗，常伴有日漸消瘦，神疲乏力。舌苔薄白，脈浮或浮緊。養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。沙參麥冬湯。咳嗽辨證論治沙參麥冬湯沙參麥冬湯——

沙參、麥冬、花粉、玉竹---滋養(yǎng)肺陰，潤(rùn)肺止咳；桑葉---清散肺熱；扁豆、甘草---培土生金，甘緩和中。養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。加減：

干咳少痰，加川貝母、甜杏仁澗肺化痰；痰中帶血加丹皮、白茅根、仙鶴草、藕節(jié)清熱止血；潮熱加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連清虛熱；盜汗加烏梅、生牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?；咯吐黃痰加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；手足心熱，夢(mèng)遺加知母、黃柏、女貞子、旱蓮草、五味子滋腎斂肺。

辨證備要(一)辨證要點(diǎn):1.辨外感與內(nèi)傷:外感：起病急，病程短，伴有惡寒發(fā)熱等表證；內(nèi)傷：起病緩，病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，可伴有臟腑功能失調(diào)。2.辨痰：（1）痰量：痰多者，屬濕痰少者，屬燥、陰虛（2）痰色：痰白者，屬風(fēng)、屬寒、屬濕痰黃者，屬熱痰灰者，屬痰濁痰白帶血者，屬虛寒痰黃帶血者，屬肺熱（3）痰質(zhì)：痰液稀薄屬風(fēng)寒、虛寒痰液濁厚屬濕熱痰粘稠屬熱、燥、陰虛（4）痰味：有熱腥氣或腥臭氣為痰熱味甜屬脾，味苦屬肝，味咸屬腎2.

分清寒熱虛實(shí)惡寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多屬寒惡風(fēng)，咯痰，鼻涕稠枯而黃，多屬熱病勢(shì)急，病程短，咳聲洪亮有力屬實(shí)病勢(shì)緩，病程長(zhǎng)，咳聲低弱，氣怯，乏力屬虛總結(jié)咳嗽的主要病機(jī)是：肺失宣肅，肺氣上逆。病性：外感與內(nèi)傷。外感咳嗽其中以風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪為多見，內(nèi)傷咳嗽與肝、脾、腎關(guān)系最