痢疾霍亂其它感染性腹瀉課件

案例一

男性，40歲，某單位司機(jī)，經(jīng)常在外就餐。入院前3天無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，伴寒戰(zhàn)，食欲下降，左下腹痛，腹瀉，10次/日左右，開(kāi)始為溏泄便，逐漸發(fā)展為粘液膿血便。自服黃連素，效果不佳?；?yàn)：血常規(guī)WBC15.5×109/L，N92%。便常規(guī)：WBC20/HP，RBC3-4/HP。

問(wèn)題：

該患者診斷首先考慮哪種疾病，如何處理?案例一

男性，40歲，某單位司機(jī)，經(jīng)常在外就餐。入院前3

案例二

男性，24歲，進(jìn)京民工，一般在工地就餐，發(fā)病前一天晚上曾與朋友飲啤酒約5瓶。入院前1天無(wú)誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物主要為胃內(nèi)容物。腹瀉，次數(shù)多，難以計(jì)數(shù)。開(kāi)始大便中含有糞質(zhì)，后均為水樣便。低熱，體溫37.5℃左右?；?yàn)：血常規(guī)WBC11.1×109/L，N75%。便常規(guī)：WBC1-2/HP，RBC1-2/HP。大便懸滴試驗(yàn)：動(dòng)力（+），制動(dòng)（+）問(wèn)題：該患者診斷首先考慮哪種疾病，如何處理?案例二

男性，24歲，進(jìn)京民工，一般在工地就餐，發(fā)病案例三

女性，30歲，公司白領(lǐng)，喜冷飲。入院前3天無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛，腹瀉，5-6/日。溏泄便，無(wú)膿血。無(wú)發(fā)熱，食欲可，無(wú)惡心嘔吐。化驗(yàn)：血常規(guī)WBC5.1×109/L，N67%。便常規(guī)：WBC3-4/HP，RBC1-2/HP。大便懸滴試驗(yàn)：動(dòng)力（-），制動(dòng)（-）問(wèn)題：該患者診斷首先考慮哪種疾病，如何處理?案例三4腹瀉的分類按病原學(xué)分：感染性腹瀉非感染性腹瀉按發(fā)病機(jī)理分：滲出性腹瀉滲透性腹瀉分泌性腹瀉小腸運(yùn)動(dòng)異常其他原因所致腹瀉4腹瀉的分類按病原學(xué)分：5急性腹瀉與慢性腹瀉急性腹瀉排便次數(shù)增加不同程度稀便常伴有腹痛病程在2個(gè)月之內(nèi)慢性腹瀉腹瀉持續(xù)或反復(fù)超過(guò)2個(gè)月注意1：慢性腹瀉的初期注意2：慢性腹瀉的初次發(fā)作5急性腹瀉與慢性腹瀉急性腹瀉6急性腹瀉的病因急性腸病急性腸道感染性疾病病毒：諾如病毒細(xì)菌：痢疾桿菌、霍亂弧菌、空腸彎曲菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森腸炎菌、金葡菌真菌：白色念珠菌寄生蟲(chóng)：阿米巴、血吸蟲(chóng)細(xì)菌性食物中毒：沙門菌屬（傷寒除外）、金葡菌、變形桿菌、致病性大腸桿菌、副溶血性弧菌急性中毒：植物類毒素、動(dòng)物類毒素、藥物全身性疾病：感染、過(guò)敏、變態(tài)反應(yīng)、尿毒癥6急性腹瀉的病因急性腸病7腹瀉的發(fā)病部位與特點(diǎn)大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和吸收。大便次數(shù)多，10次以上，量少，常伴有里急后重，常伴有粘液和膿血小腸：小腸病變一般無(wú)腹瀉。如果有腹瀉，常次數(shù)較少，3至6次左右，常有腹鳴，大便呈稀糊狀，量多，有時(shí)因混有膽汁而呈黃綠色。7腹瀉的發(fā)病部位與特點(diǎn)大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和霍亂弧菌粘附并定居于小腸，分泌外毒素（CholeratoxinCT）。培養(yǎng)需氧，耐堿不耐酸，在pH8.腸致病性大腸桿菌：引起嬰幼兒水樣或蛋花湯樣便寄生蟲(chóng)：阿米巴、血吸蟲(chóng)如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進(jìn)可疑食物史早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，徹底治療在流行期間與確診病人有密切接觸并在5天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉癥狀者，可診斷為輕型病人開(kāi)始大便中含有糞質(zhì)，后均為水樣便。開(kāi)始大便中含有糞質(zhì)，后均為水樣便?；魜y(cholera)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；大便懸滴試驗(yàn)：動(dòng)力（-），制動(dòng)（-）傳染源：病人和帶菌者。我們也把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，為《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病部分A群、B群、D群的血清型可產(chǎn)生外毒素，有神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素與腸毒素作用如無(wú)條件培養(yǎng)大便，自發(fā)病日起，住院隔離不得少于7天。CT的亞單位B與GM1結(jié)合，亞單位A穿入細(xì)胞膜。01群霍亂弧菌含有共同的特異性抗原A和不同的特異性抗原B和C，據(jù)此將其分為三型，即小川型（A、B）；臨床表現(xiàn)：急性典型菌?。喊l(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘膿血便、里急后重、左下腹壓痛等。細(xì)菌：痢疾桿菌、霍亂弧菌、空腸彎曲菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森腸炎菌、金葡菌8慢性腹瀉的病因消化系統(tǒng)疾病腸源性慢性腹瀉：慢性菌痢、潰結(jié)、腸結(jié)核、菌群失調(diào)、阿米巴、血吸蟲(chóng)、炎性腸病、腸腫瘤、消化吸收不良胃源性胰源性肝膽系統(tǒng)疾病全身性疾病內(nèi)分泌和代謝性疾病尿毒癥糙皮病藥物性腸易激綜合征神經(jīng)官能癥霍亂弧菌粘附并定居于小腸，分泌外毒素（Choleratox9感染性腹瀉各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉；我們也把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，為《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病感染性腹瀉可由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等多種病原體引起，其流行面廣，發(fā)病率高，是危害人民身體健康的重要疾病9感染性腹瀉各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性腹瀉，10細(xì)菌性腹瀉目前已知引起腹瀉的細(xì)菌有數(shù)十種之多志賀菌腸致瀉性大腸桿菌：空腸彎曲菌沙門菌弧菌10細(xì)菌性腹瀉目前已知引起腹瀉的細(xì)菌有數(shù)十種之多11大腸桿菌性腹瀉腸致病性大腸桿菌：引起嬰幼兒水樣或蛋花湯樣便腸產(chǎn)毒性大腸桿菌：引起病人霍亂樣水樣便腸侵襲性大腸桿菌：病人發(fā)生細(xì)菌性痢疾樣便腸出血性大腸桿菌：病人早期為水樣便，后為血便腸集聚性粘附大腸桿菌：與小兒頑固性腹瀉有關(guān)11大腸桿菌性腹瀉腸致病性大腸桿菌：引起嬰幼兒水樣或蛋花湯樣12沙門菌某些菌型可致人的急性腹瀉和食物中毒暴發(fā)全球已發(fā)現(xiàn)2000多個(gè)菌型我國(guó)至少已檢出255個(gè)型或變異型其中已知能引起人類致病的有57個(gè)型，主要在A～F群內(nèi)，所以在沙門氏菌血清學(xué)鑒定時(shí)，可先用A～F多價(jià)O血清檢查鼠傷寒沙門菌感染遍及全國(guó)各地，該菌在醫(yī)院兒科、產(chǎn)科嬰兒室的交叉感染屢有報(bào)告12沙門菌某些菌型可致人的急性腹瀉和食物中毒暴發(fā)13其它細(xì)菌引起的腹瀉由空腸、結(jié)腸彎曲菌引起的腸炎分布較廣，可引起人以及一些家畜或家禽的腹瀉，主要癥狀有發(fā)熱、腹瀉和腹痛，少數(shù)有嘔吐，與細(xì)菌性痢疾相似，但病情較輕小腸結(jié)腸炎耶爾森菌病是主要引起急性腸炎或急性胃腸炎13其它細(xì)菌引起的腹瀉由空腸、結(jié)腸彎曲菌引起的腸炎分布較廣，14致瀉性弧菌重要的病原細(xì)菌在弧菌屬中，把與O1群霍亂弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性狀類似，僅菌體抗原不同的弧菌統(tǒng)稱為霍亂弧菌根據(jù)菌體抗原不同，目前已編排到200個(gè)以上血清群，除O1/O139群為霍亂的病原體外，其余統(tǒng)稱為非O1/非O139霍亂弧菌，有些能引起散發(fā)性腹瀉或食物型暴發(fā)除霍亂弧菌外，發(fā)現(xiàn)有多種致病性弧菌，其中擬態(tài)弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女魚(yú)弧菌等可引起腸道感染14致瀉性弧菌重要的病原細(xì)菌15病毒性腹瀉在感染性腹瀉中占有重要的比例病原體包括輪狀病毒、腺病毒、星狀病毒、杯狀病毒等目前在國(guó)內(nèi)病毒性腹瀉中檢出的主要病原體是輪狀病毒15病毒性腹瀉在感染性腹瀉中占有重要的比例16其他病原體引起的腹瀉賈第蟲(chóng)病是由藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)所致，以兒童多見(jiàn)，多在夏秋季發(fā)病。該蟲(chóng)寄生于腸道，可引起腹瀉、腹痛、吸收不良和粘液性大便隱孢子蟲(chóng)能引起隱孢子蟲(chóng)病，該病是人獸共患疾病，呈世界性分布16其他病原體引起的腹瀉賈第蟲(chóng)病是由藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)所致，以兒17臨床表現(xiàn)

分泌性腹瀉炎癥性腹瀉17臨床表現(xiàn)分泌性腹瀉18分泌性腹瀉指病原體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉病人多不伴有發(fā)熱，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無(wú)細(xì)胞，或可見(jiàn)少許紅、白細(xì)胞屬于此類腹瀉的除霍亂外，還有腸產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、非O1/非O139霍亂弧菌腸炎、輪狀病毒腸炎、隱孢子蟲(chóng)腸炎，以及常以食物中毒形式出現(xiàn)的臘樣芽胞桿菌腹瀉，金黃色葡萄球菌腹瀉等18分泌性腹瀉指病原體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌凡有典型臨床癥狀的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前，應(yīng)做疑似患者處理不能立即檢查的，要放入堿性蛋白胨水或文臘二氏保存液或插入Cary-Blair二氏半固體保存培養(yǎng)基中6μm，如逗點(diǎn)狀，革蘭染色陰性，無(wú)芽孢，無(wú)莢膜，菌體末端有一根鞭毛，為菌體的4～5倍。氨基糖甙類無(wú)發(fā)熱，食欲可，無(wú)惡心嘔吐。傳播途徑：糞-口途徑、生活接觸、蒼蠅、蟑螂等間接傳播輕度脫水：以口服補(bǔ)液為主。大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和吸收。大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和吸收。便常規(guī)：WBC3-4/HP，RBC1-2/HP。彥島型（A、B、C）。彥島型（A、B、C）。滲出性腹瀉血常規(guī)：血液出現(xiàn)濃縮表現(xiàn)。腹瀉為無(wú)痛性（Ｏ139除外）。1×109/L，N67%。循環(huán)衰竭的治療：擴(kuò)充血容量；滲透性腹瀉注意2：慢性腹瀉的初次發(fā)作1×109/L，N67%。目前在國(guó)內(nèi)病毒性腹瀉中檢出的主要病原體是輪狀病毒19炎癥性腹瀉病原體侵襲上皮細(xì)胞，引起炎癥而致的腹瀉常伴有發(fā)熱，糞便多為粘液便或粘液血便，糞便的顯微鏡檢查見(jiàn)有較多的紅、白細(xì)胞屬于此類感染性腹瀉的除細(xì)菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、腸出血性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌腸炎等凡有典型臨床癥狀的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前，應(yīng)做疑似20診斷標(biāo)準(zhǔn)

流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他疾病20診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)資料21流行病學(xué)資料一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)有不潔飲食（水）和/或與腹瀉病人、腹瀉動(dòng)物、帶菌動(dòng)物接觸史，或有去不發(fā)達(dá)地區(qū)旅游史如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進(jìn)可疑食物史某些沙門菌（如鼠傷寒沙門菌等）、腸致病性大腸桿菌（EPEC）、輪狀病毒和柯薩奇病毒等感染可在醫(yī)院產(chǎn)房嬰兒室、兒科病房、托幼機(jī)構(gòu)發(fā)生暴發(fā)或流行21流行病學(xué)資料一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)22臨床表現(xiàn)腹瀉，大便每日≥3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便,亦可為粘液便、膿血便可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱及全身不適等病情嚴(yán)重者，大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克22臨床表現(xiàn)腹瀉，大便每日≥3次，糞便的性狀異常，可為稀便、23實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便、或膿血便。鏡檢可有多量紅、白細(xì)胞，也可僅有少量或無(wú)細(xì)胞病原學(xué)檢查：糞便中可檢出霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒、腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、輪狀病毒或藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)等，或檢出特異性抗原、核酸或從血清檢出特異性抗體23實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血24病原學(xué)檢查標(biāo)本的收集：標(biāo)本以病人糞便為主，水樣便采取1～3mL，成形便采取指甲大小的糞量，亦可用直腸棉拭或采便管由肛門插入直腸內(nèi)3～5cm處采取標(biāo)本的送檢：采得的標(biāo)本應(yīng)立即接種于培養(yǎng)基。不能立即檢查的，要放入堿性蛋白胨水或文臘二氏保存液或插入Cary-Blair二氏半固體保存培養(yǎng)基中標(biāo)本與保存液比例約為1∶524病原學(xué)檢查標(biāo)本的收集：標(biāo)本以病人糞便為主，水樣便采取125治療原則一般及對(duì)癥治療：繼續(xù)飲食，積極補(bǔ)液，對(duì)癥支持，尤其注意改善中毒癥狀及糾正水電解質(zhì)的平衡失調(diào)病原治療：針對(duì)引起腹瀉的病原體，必要時(shí)給予相應(yīng)的病原治療25治療原則一般及對(duì)癥治療：繼續(xù)飲食，積極補(bǔ)液，對(duì)癥支持，尤細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾27概念細(xì)菌性痢疾（菌?。┦窍那锛咀畛Ｒ?jiàn)的急性腸道傳染病，由痢疾桿菌引起，以結(jié)腸化膿性炎癥為主要病變。27概念細(xì)菌性痢疾（菌?。┦窍那锛咀畛Ｒ?jiàn)的急性腸道傳染病，28病原學(xué)

痢疾桿菌（dysenterybacilli）腸桿菌科、志賀菌屬，革蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～2周，在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周20～30℃左右痢菌在主食及肉類食品中4小時(shí)可增殖100～800倍，12小時(shí)超過(guò)50000倍，在瓜果蔬菜中8～24小時(shí)可增殖20～800倍日照30分鐘、60℃10分鐘或100℃1分鐘可殺滅，對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感28病原學(xué)痢疾桿菌（dysenterybacilli）腸女性，30歲，公司白領(lǐng)，喜冷飲。腹瀉持續(xù)或反復(fù)超過(guò)2個(gè)月開(kāi)始大便中含有糞質(zhì)，后均為水樣便。傳播途徑：可經(jīng)水、食物、蒼蠅以及日常生活接觸而傳播。凡有典型臨床癥狀的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前，應(yīng)做疑似患者處理1a,1b,1c,2a,2b,3a,3b,3c,4a,4b,4c,5a,5b,6,x,y日照30分鐘、60℃10分鐘或100℃1分鐘可殺滅，對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感痢疾桿菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素根據(jù)菌體抗原不同，目前已編排到200個(gè)以上血清群，除O1/O139群為霍亂的病原體外，其余統(tǒng)稱為非O1/非O139霍亂弧菌，有些能引起散發(fā)性腹瀉或食物型暴發(fā)腸致病性大腸桿菌：引起嬰幼兒水樣或蛋花湯樣便循環(huán)衰竭的治療：擴(kuò)充血容量；大便懸滴試驗(yàn)：動(dòng)力（+），制動(dòng)（+）霍亂弧菌粘附并定居于小腸，分泌外毒素（CholeratoxinCT）。大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和吸收。糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便、或膿血便。霍亂腸毒素是使機(jī)體水和電解質(zhì)從腸腺大量分泌，形成霍亂腹瀉癥狀的重要物質(zhì)。大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和吸收。每日大便自數(shù)次至數(shù)十次或更多，開(kāi)始時(shí)為黃色稀便，尚有糞質(zhì)，后迅速成為米泔水樣。大便懸滴試驗(yàn)：動(dòng)力（-），制動(dòng)（-）確診標(biāo)準(zhǔn)---有下列3項(xiàng)之一者，即可診斷為霍亂。糞便檢查：大便稀水樣，無(wú)膿血，可見(jiàn)少許紅細(xì)胞或白細(xì)胞潛伏期一般為1～3日，短者3～6小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)7日。CAMP濃度增加還能抑制腸絨毛對(duì)鈉的吸收，并主動(dòng)分泌氯化鈉，導(dǎo)致水及電解質(zhì)大量喪失癥狀消失后，隔日行便培養(yǎng)，連續(xù)兩次便培養(yǎng)陰性可解除隔離。24h補(bǔ)液總量為8000～12000ml，如經(jīng)補(bǔ)液血壓仍不回升者，可使用血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素。CT的亞單位B與GM1結(jié)合，亞單位A穿入細(xì)胞膜。確診標(biāo)準(zhǔn)---有下列3項(xiàng)之一者，即可診斷為霍亂。1×109/L，N67%。小腸運(yùn)動(dòng)異常彥島型（A、B、C）。自服黃連素，效果不佳。1×109/L，N67%。每日大便自數(shù)次至數(shù)十次或更多，開(kāi)始時(shí)為黃色稀便，尚有糞質(zhì)，后迅速成為米泔水樣。病原學(xué)檢查：糞便中可檢出霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒、腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、輪狀病毒或藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)等，或檢出特異性抗原、核酸或從血清檢出特異性抗體按照病人嘔吐情況給流質(zhì)飲食或禁食病情嚴(yán)重者，大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克機(jī)抵抗力下降，病原菌數(shù)量多時(shí)，痢疾桿菌貼附、侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，再侵入鄰近上皮細(xì)胞，通過(guò)基底膜進(jìn)入固有層內(nèi)繼續(xù)增殖、裂解、釋放內(nèi)毒素、外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥，菌血癥少見(jiàn)。瞳孔不等大、不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；痢疾桿菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素入院前3天無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛，腹瀉，5-6/日。01群霍亂弧菌含有共同的特異性抗原A和不同的特異性抗原B和C，據(jù)此將其分為三型，即小川型（A、B）；9％氯化鈉550ml，1.29志賀菌屬的分型菌名群(group)血清型和亞型(serotypeandsubtype)痢疾志賀菌A1~12福氏志賀菌B1a,1b,1c,2a,2b,3a,3b,3c,4a,4b,4c,5a,5b,6,x,y鮑氏志賀菌C1~18宋內(nèi)志賀菌D1女性，30歲，公司白領(lǐng)，喜冷飲。潛伏期一般為1～3日，短者330病原學(xué)痢疾桿菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素部分A群、B群、D群的血清型可產(chǎn)生外毒素，有神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素與腸毒素作用30病原學(xué)痢疾桿菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素31流行病學(xué)

傳染源：患者和帶菌者傳播途徑：糞-口途徑、生活接觸、蒼蠅、蟑螂等間接傳播人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后無(wú)鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無(wú)交叉免疫流行特征：全年散發(fā)，以夏秋季多見(jiàn)31流行病學(xué)傳染源：患者和帶菌者32發(fā)病機(jī)理

機(jī)抵抗力下降，病原菌數(shù)量多時(shí)，痢疾桿菌貼附、侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，再侵入鄰近上皮細(xì)胞，通過(guò)基底膜進(jìn)入固有層內(nèi)繼續(xù)增殖、裂解、釋放內(nèi)毒素、外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥，菌血癥少見(jiàn)。腸粘膜固有層可形成淺表性潰瘍中毒型菌痢是機(jī)體對(duì)大量病原菌毒素產(chǎn)生的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)為急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。表現(xiàn)為感染性休克、DIC、腦水腫、中樞性呼吸衰竭、多臟器功能衰竭32發(fā)病機(jī)理機(jī)抵抗力下降，病原菌數(shù)量多時(shí)，痢疾桿菌貼附、33臨床表現(xiàn)

潛伏期：1～3天（數(shù)小時(shí)至7天）急性典型菌?。浩鸩〖?，畏寒、高熱，伴頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，糞便開(kāi)始呈稀泥糊狀或稀水樣，繼而呈粘液或粘液膿血便，每日排便十次至數(shù)十次，伴里急后重。左下腹壓痛明顯。極少數(shù)患者病情加重，可能轉(zhuǎn)成中毒型菌痢。33臨床表現(xiàn)潛伏期：1～3天（數(shù)小時(shí)至7天）34急性中毒型菌痢多見(jiàn)于2～7歲健壯兒童，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。按臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：以感染性休克為主要表現(xiàn)（1）面色蒼白，口唇或指甲紫紺，上肢濕冷，皮膚呈花紋狀（2）血壓下降，脈壓差變?。?）脈搏細(xì)數(shù)（4）尿少（5）意識(shí)障礙。34急性中毒型菌痢多見(jiàn)于2～7歲健壯兒童，起病急驟，進(jìn)展迅速35中毒型痢疾腦型（呼吸衰竭型）早期劇烈頭痛、頻繁嘔吐，面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；不同程度意識(shí)障礙晚期反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。35中毒型痢疾腦型（呼吸衰竭型）36中毒型痢疾混合型：以上兩型同時(shí)或先后存在，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭,是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。36中毒型痢疾混合型：以上兩型同時(shí)或先后存在，包括循環(huán)系統(tǒng)、37慢性菌痢病情遷延不愈超過(guò)2個(gè)月以上稱作慢性菌痢，多與急性期治療不及時(shí)或不徹底、細(xì)菌耐藥或機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為三型：急性發(fā)作型遷延型隱匿型：一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸粘膜病變37慢性菌痢病情遷延不愈超過(guò)2個(gè)月以上稱作慢性菌痢，多與急性38診斷

流行病學(xué)資料：夏秋季節(jié)，學(xué)齡前兒童，病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史。臨床表現(xiàn)：急性典型菌痢：發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘膿血便、里急后重、左下腹壓痛等。急性中毒型菌?。翰∏檫M(jìn)展迅猛、高熱、驚厥，于起病數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生意識(shí)障礙或伴循環(huán)、呼吸系統(tǒng)衰竭的臨床表現(xiàn)先后或同時(shí)出現(xiàn)者。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象、糞便鏡檢和培養(yǎng)、乙狀結(jié)腸鏡檢查38診斷流行病學(xué)資料：夏秋季節(jié)，學(xué)齡前兒童，病前一周內(nèi)有39病例分類疑似病例：腹瀉，有膿血便、或粘液便、或水樣便、或稀便，伴有急后重癥狀，難以確定其他原因腹瀉者臨床診斷病例：有流行病學(xué)史及菌痢之臨床表現(xiàn)，且便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF(400倍)，可見(jiàn)紅細(xì)胞確診病例：符合臨床診斷病例要求，且便培養(yǎng)志賀菌屬陽(yáng)性者39病例分類疑似病例：腹瀉，有膿血便、或粘液便、或水樣便、或40治療

一般治療：臥床休息、消化道隔離。易消化、高熱量、高維生素飲食?？诜蜢o脈補(bǔ)液病原治療：根據(jù)病情，可選擇一種或兩種抗菌藥物喹諾酮類頭孢菌素氨基糖甙類磺胺類40治療一般治療：臥床休息、消化道隔離。易消化、高熱量、41中毒性菌痢的治療抗感染：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥/靜脈給藥對(duì)癥治療退熱以物理降溫為主，酌加退熱劑。躁動(dòng)不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，必要時(shí)使用苯巴比妥鈉，或水合氯醛、安定。循環(huán)衰竭的治療：擴(kuò)充血容量；糾正酸中毒；強(qiáng)心；解除血管痙攣；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素防治腦水腫與呼吸衰竭41中毒性菌痢的治療抗感染：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥/靜脈42預(yù)防

管理傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，徹底治療切斷傳播途徑貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生保護(hù)易感人群42預(yù)防管理傳染源霍亂霍亂屬于此類感染性腹瀉的除細(xì)菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、腸出血性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌腸炎等在流行期間與確診病人有密切接觸并在5天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉癥狀者，可診斷為輕型病人在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～2周，在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周霍亂弧菌粘附并定居于小腸，分泌外毒素（CholeratoxinCT）。腸源性慢性腹瀉：慢性菌痢、潰結(jié)、腸結(jié)核、菌群失調(diào)、阿米巴、血吸蟲(chóng)、炎性腸病、腸腫瘤、消化吸收不良傳播途徑：糞-口途徑、生活接觸、蒼蠅、蟑螂等間接傳播賈第蟲(chóng)病是由藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)所致，以兒童多見(jiàn)，多在夏秋季發(fā)病。輕型病人、隱性感染者和恢復(fù)期帶菌者所起的作用更大女性，30歲，公司白領(lǐng)，喜冷飲。根據(jù)菌體抗原不同，目前已編排到200個(gè)以上血清群，除O1/O139群為霍亂的病原體外，其余統(tǒng)稱為非O1/非O139霍亂弧菌，有些能引起散發(fā)性腹瀉或食物型暴發(fā)彥島型（A、B、C）。腹瀉為無(wú)痛性（Ｏ139除外）。急性中毒：植物類毒素、動(dòng)物類毒素、藥物在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～2周，在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便、或膿血便。大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和吸收。多數(shù)為隱性感染，輕型占有相當(dāng)數(shù)量。其中已知能引起人類致病的有57個(gè)型，主要在A～F群內(nèi)，所以在沙門氏菌血清學(xué)鑒定時(shí)，可先用A～F多價(jià)O血清檢查臨床表現(xiàn)：急性典型菌?。喊l(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘膿血便、里急后重、左下腹壓痛等。確診標(biāo)準(zhǔn)---有下列3項(xiàng)之一者，即可診斷為霍亂。CT的亞單位B與GM1結(jié)合，亞單位A穿入細(xì)胞膜。早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，徹底治療44霍亂(cholera)霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。由霍亂弧菌污染水和食物而引起傳播。臨床上主要以起病急驟，劇烈瀉吐、排泄大量米湯樣腸內(nèi)容物、脫水、肌痙攣和尿閉為特征。嚴(yán)重者可因休克、尿毒癥或酸中毒而死亡。屬于此類感染性腹瀉的除細(xì)菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、45病原學(xué)

霍亂弧菌長(zhǎng)1-3μm，寬0.3～0.6μm，如逗點(diǎn)狀，革蘭染色陰性，無(wú)芽孢，無(wú)莢膜，菌體末端有一根鞭毛，為菌體的4～5倍。運(yùn)動(dòng)極為活潑。培養(yǎng)需氧，耐堿不耐酸，在pH8.8～9.0的堿性蛋白胨水表層大量繁殖并形成菌膜。01群霍亂弧菌含有共同的特異性抗原A和不同的特異性抗原B和C，據(jù)此將其分為三型，即小川型（A、B）；稻葉型（A、C）；彥島型（A、B、C）。0139群霍亂弧菌短小彎曲，革蘭染色陰性，鏡下活菌可見(jiàn)穿梭樣運(yùn)動(dòng)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)條件要求不高，在普通平板上生長(zhǎng)良好。在堿性胨水中迅速生長(zhǎng)。45病原學(xué)霍亂弧菌長(zhǎng)1-3μm，寬0.3～0.6μm，如逗4646474748霍亂弧菌的生存能力一般在未經(jīng)處理的河水、塘水、井水、海水中可存活1～3周，在蔬菜、水果上存活1周左右對(duì)熱、干燥、直射日光、一般消毒劑都很敏感，加熱55℃10分鐘可殺死，煮沸后立即被殺死，但對(duì)低溫和堿耐受力強(qiáng)0139群霍亂弧菌在水中的生存能力比埃爾托生物型強(qiáng)48霍亂弧菌的生存能力一般在未經(jīng)處理的河水、塘水、井水、海水49霍亂毒素Ⅰ型毒素：為內(nèi)毒素，耐熱，系脂多糖。Ⅱ型毒素：為外毒素，即霍亂腸毒素。不耐熱（56℃，30分鐘可滅活）及酸。霍亂腸毒素是使機(jī)體水和電解質(zhì)從腸腺大量分泌，形成霍亂腹瀉癥狀的重要物質(zhì)。Ⅲ型毒素：耐熱，可從菌細(xì)胞擴(kuò)散出來(lái)，容易透析，在發(fā)病作用上的意義不大。49霍亂毒素Ⅰ型毒素：為內(nèi)毒素，耐熱，系脂多糖。50流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者。輕型病人、隱性感染者和恢復(fù)期帶菌者所起的作用更大傳播途徑：可經(jīng)水、食物、蒼蠅以及日常生活接觸而傳播。水型傳播是最重要的途徑易感人群：普遍易感。病后可獲得一定免疫力，但再感染的可能性也存在50流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者。輕型病人、隱性感染者和恢復(fù)51發(fā)病機(jī)理霍亂弧菌粘附并定居于小腸，分泌外毒素（CholeratoxinCT）。小腸粘膜上皮細(xì)胞刷狀緣存在腸毒素的受體-神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）CT的亞單位B與GM1結(jié)合，亞單位A穿入細(xì)胞膜。CT作為第一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使)合成與釋放增加。PGE使腺苷酸環(huán)化酶（AC）活性增高，催化ATP使之轉(zhuǎn)化為環(huán)腺苷酸(cAMP)，促使細(xì)胞分泌功能增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)水及電解質(zhì)大量分泌。CAMP濃度增加還能抑制腸絨毛對(duì)鈉的吸收，并主動(dòng)分泌氯化鈉，導(dǎo)致水及電解質(zhì)大量喪失CT一旦與GM1結(jié)合，則上述反應(yīng)不可逆轉(zhuǎn)，其作用的自然持續(xù)時(shí)間在臨床上可短至數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)7～8天51發(fā)病機(jī)理霍亂弧菌粘附并定居于小腸，分泌外毒素（Chole5252535354臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為1～3日，短者3～6小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)7日。多數(shù)為隱性感染，輕型占有相當(dāng)數(shù)量。典型病人多為突然發(fā)病，少數(shù)病人在病前1～2日有疲乏、頭昏、腹脹等前驅(qū)癥狀。臨床經(jīng)過(guò)可分三期：瀉吐期：多數(shù)以劇烈腹瀉開(kāi)始，繼以嘔吐。腹瀉為無(wú)痛性（Ｏ139除外）。每日大便自數(shù)次至數(shù)十次或更多，開(kāi)始時(shí)為黃色稀便，尚有糞質(zhì)，后迅速成為米泔水樣。脫水期：由于嚴(yán)重瀉吐引起水和電解質(zhì)喪失，可出現(xiàn)脫水和周圍循環(huán)衰竭?；謴?fù)期：脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，幾天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。54臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1～3日，短者3～6小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)55臨床分型55臨床分型56實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：血液出現(xiàn)濃縮表現(xiàn)。白細(xì)胞增高達(dá)15×10９/L～40×10９/L甚至更高，中性粒細(xì)胞亦可增高；紅細(xì)胞可增多達(dá)6×10１２/L尿常規(guī)：可有尿蛋白，紅、白細(xì)胞及管型糞便檢查：大便稀水樣，無(wú)膿血，可見(jiàn)少許紅細(xì)胞或白細(xì)胞細(xì)菌學(xué)檢查：（１）大便懸滴動(dòng)力、制動(dòng)試驗(yàn)；（２）涂片染色：霍亂弧菌可呈革蘭陰性且呈魚(yú)網(wǎng)狀排列。（3）細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)是最主要確診手段56實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血液出現(xiàn)濃縮表現(xiàn)。白細(xì)胞增高達(dá)15×57診斷確診標(biāo)準(zhǔn)---有下列3項(xiàng)之一者，即可診斷為霍亂。

1.有腹瀉、嘔吐癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性者

2.流行期間疫區(qū)內(nèi)，有典型霍亂癥狀，雖糞便培養(yǎng)陰性但血清凝集抗體測(cè)定效價(jià)呈4倍或4倍以上升高者

3.在流行期間與確診病人有密切接觸并在5天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉癥狀者，可診斷為輕型病人疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)---具有下列2項(xiàng)之一者

1.凡有典型臨床癥狀的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前，應(yīng)做疑似患者處理

2.流行期間有腹瀉癥狀而無(wú)其它原因可查，且有明顯的接觸史者57診斷確診標(biāo)準(zhǔn)---有下列3項(xiàng)之一者，即可診斷為霍亂。58疑似患者的處理應(yīng)填寫(xiě)疑似霍亂報(bào)告、隔離、消毒，并每天作糞便培養(yǎng)，如三次陰性，且血清學(xué)檢查兩次陰性，則可否定診斷并作更正報(bào)告。58疑似患者的處理應(yīng)填寫(xiě)疑似霍亂報(bào)告、隔離、消毒，并每天作糞59治療

一般治療：按甲類傳染病隔離。癥狀消失后，隔日行便培養(yǎng)，連續(xù)兩次便培養(yǎng)陰性可解除隔離。按照病人嘔吐情況給流質(zhì)飲食或禁食補(bǔ)液：早期、快速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。輸液的總量應(yīng)包括糾正脫水量和維持量抗菌藥物：減少腹瀉，縮短吐瀉期及排菌期。療程為３天。多西環(huán)素：200mgBid；環(huán)丙沙星：0.5g

Bid；諾氟沙星：0.2gBid59治療一般治療：按甲類傳染病隔離。癥狀消失后，隔日行便60靜脈補(bǔ)液種類：541液：0.9％氯化鈉550ml，1.4％碳酸氫鈉300ml，10％氯化鉀10ml，10％葡萄糖140ml。2:1液：生理鹽水360ml，5％碳酸氫鈉50ml，10％葡萄糖130ml補(bǔ)液量及速度：

輕度脫水：以口服補(bǔ)液為主。如嘔吐不止，24h靜脈補(bǔ)液3000～4000ml，速度:3～5ml／分(小兒100ml／kg／日)

中度脫水：24h輸液量為4000～8000ml，速度最初20～30ml／分，BP正常后速度減慢至5～10ml／分，爭(zhēng)取3～6h內(nèi)糾正脫水，然后再以3～5ml/分滴入。（小兒200ml／kg／日）

重度脫水:立即靜推1000-1500ml(50～100ml／分)，多條靜脈同時(shí)輸液，然后20～30ml／分速度補(bǔ)液，直至休克糾正為止。24h補(bǔ)液總量為8000～12000ml，如經(jīng)補(bǔ)液血壓仍不回升者，可使用血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素。(小兒:250ml／kg／日)60靜脈補(bǔ)液種類：541液：0.9％氯化鈉550ml，1.61出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失后，大便細(xì)菌培養(yǎng)每日一次，停藥后連續(xù)兩次陰性。如無(wú)條件培養(yǎng)大便，自發(fā)病日起，住院隔離不得少于7天。

61出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失后，大便細(xì)菌培養(yǎng)每日一次，停藥后連續(xù)兩次案例三

女性，30歲，公司白領(lǐng)，喜冷飲。入院前3天無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛，腹瀉，5-6/日。溏泄便，無(wú)膿血。無(wú)發(fā)熱，食欲可，無(wú)惡心嘔吐?；?yàn)：血常規(guī)WBC5.1×109/L，N67%。便常規(guī)：WBC3-4/HP，RBC1-2/HP。大便懸滴試驗(yàn)：動(dòng)力（-），制動(dòng)（-）問(wèn)題：該患者診斷首先考慮哪種疾病，如何處理?案例三63腹瀉的發(fā)病部位與特點(diǎn)大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和吸收。大便次數(shù)多，10次以上，量少，常伴有里急后重，常伴有粘液和膿血小腸：小腸病變一般無(wú)腹瀉。如果有腹瀉，常