手術(shù)室資源利用效率和效益分析

手術(shù)室資源利用效率和效益分析

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，如何提高醫(yī)院的整體運營效率，有效降低平均住院時間是醫(yī)院管理者面臨的一個重要問題。其中，管理體制的效率管理是瓶頸和核心環(huán)節(jié)。如何打破瓶頸,有效提高手術(shù)室效率是醫(yī)院管理者們共同關(guān)心并研究的課題。手術(shù)室是醫(yī)院的重要醫(yī)療資源,也是醫(yī)院進一步發(fā)展,提高運行效率的瓶頸。手術(shù)室所產(chǎn)生的效益和流程的優(yōu)化,受到醫(yī)院管理工作者的日益重視,大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)意識到科學(xué)、明確、成功地管理手術(shù)室是醫(yī)院發(fā)展和競爭的重要手段。由于手術(shù)室的配置和成本日益昂貴,外科手術(shù)越來越專業(yè)化和復(fù)雜,臨床科室對手術(shù)空間和時間的競爭也變得激烈,手術(shù)需求的增長速度已經(jīng)超出常規(guī)手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施、麻醉設(shè)備和護理相匹配的承受能力。北京大學(xué)第三醫(yī)院(以下簡稱“北醫(yī)三院”)對手術(shù)室高效管理采取多種措施,綜合治理,進行有益的嘗試并取得滿意效果。本研究中,我們收集并研究醫(yī)院手術(shù)室資源配置和使用效率情況,總結(jié)并簡要介紹包括流程優(yōu)化、薪酬設(shè)計、人力資源配置、嚴格開臺時間的規(guī)定、延長手術(shù)室開放時間、標準化手術(shù)時間等手術(shù)管理中提高效率的方法和經(jīng)驗。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)的來源資料和數(shù)據(jù)來源于北醫(yī)三院開展縮短平均住院日以來的財務(wù)數(shù)據(jù)、手術(shù)室數(shù)據(jù)、活動報告、政策文件、統(tǒng)計報表及訪談。1.2檢查方法1.2.1定性研究1.3資料整理與分析對現(xiàn)有資料進行匯總整理,并結(jié)合定性與定量調(diào)查資料進行綜合分析;定性調(diào)查筆記與錄音資料進行文字錄入后,按照分析框架進行歸納總結(jié);定量資料采用SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析。2結(jié)果2.1醫(yī)院的手術(shù)臺數(shù)量從2000年到2008年期間,醫(yī)院的平均住院日已經(jīng)從15天降低到9.2天左右,平均住院日呈現(xiàn)平穩(wěn)的下降,醫(yī)院整體運行效率顯著提高,見圖1。醫(yī)院的手術(shù)臺數(shù)量從2000年的22臺,增加到2008年29臺,醫(yī)院的整體規(guī)模有所擴大。2000年至2008年期間,醫(yī)院年手術(shù)例數(shù)明顯增加,已經(jīng)從2000年完成9229例手術(shù)增加到2007年的26302例,2008年上半年即完成14733例。說明醫(yī)院注重對手術(shù)室的流程管理,手術(shù)室瓶頸逐漸放開,手術(shù)室利用效率明顯增加,表現(xiàn)為平均住院日穩(wěn)步下降,醫(yī)院為社會提供醫(yī)療服務(wù)的能力明顯增加。2.2手術(shù)日變化和比例從2000年至2008年期間,手術(shù)資源的利用效率均有明顯提高,說明醫(yī)院一直關(guān)注手術(shù)資源的利用情況,重視手術(shù)室流程的優(yōu)化管理,見圖2。本研究中的日均手術(shù)臺工作量按照每年實際工作日計算。手術(shù)室日均手術(shù)能力明顯增加,從2000年日均1.7例/天/臺,2008年達到4.06例/天/臺,并且這種增加呈現(xiàn)穩(wěn)步增加趨勢,說明手術(shù)資源管理的調(diào)整和流程優(yōu)化是可持續(xù)的。由于部分手術(shù)間設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施為專門手術(shù)設(shè)立,所以這部分的手術(shù)間利用率稍低,而部分公共手術(shù)間的使用明顯超過平均水平。當然,日均手術(shù)量的增加部分原因也歸于新技術(shù)的應(yīng)用和有效的激勵機制。2.3醫(yī)院傳統(tǒng)手術(shù)管理中的資源合理配置應(yīng)用手術(shù)科室的人力資源配置關(guān)系到手術(shù)資源的使用效率。人力的合理配置、高新技術(shù)的不斷應(yīng)用推廣,明確而廣泛采用的規(guī)章制度等可以有效提高手術(shù)室資源的利用效率。從我們收集的數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)院普通外科和骨科科室人均承擔的手術(shù)數(shù)量由于手術(shù)種類而有較明顯差異,但均表現(xiàn)為平穩(wěn)的增加趨勢,見圖3。在該項目研究期間,醫(yī)院收治的疾病復(fù)雜程度沒有下降,而通過采取高新技術(shù)、優(yōu)化手術(shù)流程、提高醫(yī)生技術(shù)水平、加快年輕醫(yī)生的培養(yǎng)、嚴格規(guī)章制度等辦法,有效提高自身科室的勞動生產(chǎn)率。并且通過優(yōu)化流程,平均住院日縮短,醫(yī)生將最寶貴的時間有效使用在病人治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.4醫(yī)院主要激勵機制的利用和完善為手術(shù)科室考核結(jié)果,并將其作為較高的考核指標,其造成的績效獎勵的一個重要的單建立有效的薪酬機制是公立醫(yī)院革新機制、激發(fā)活力的重要途徑,最大限度解放醫(yī)護人員的積極性,使醫(yī)院的發(fā)展按照管理者設(shè)計的戰(zhàn)略平穩(wěn)健康運行。訪談中發(fā)現(xiàn)激勵機制對手術(shù)資源的利用有重要的影響作用,恰當?shù)募顧C制可以保證較高的工作效率。所研究醫(yī)院的激勵機制是比較獨特的,是在長期的歷史時期形成的一整套績效考核和激勵體系,表1顯示的針對臨床手術(shù)科室的績效獎勵方案,顯示對手術(shù)科室的手術(shù)超額獎勵分三個階段,第一階段達到考核線(計劃工作量的90%),有基礎(chǔ)獎勵額度;達到超工作量(計劃的90%~100%),獎勵額度的極大提高;超工作量(>100%),獎勵額度有大幅度的增加。在這樣的績效考核制度下,激勵手術(shù)科室優(yōu)化流程、采用高新技術(shù)等來提高有限手術(shù)資源的利用效率。2.5根據(jù)測定高校資本密集型單位的成本構(gòu)成手術(shù)室是醫(yī)院收入的重要來源,同樣也是醫(yī)院開支的重要部分,研究中我們對手術(shù)室的成本進行統(tǒng)計,結(jié)果見圖4。手術(shù)室的成本主要由耗材、設(shè)備及維修、人員、水電(含洗消、廢物處理)等費用構(gòu)成,建筑費用所占比例較小,可見手術(shù)室是資本密集型單位。這就決定,有限手術(shù)資源治療和手術(shù)的病人越多,那么人均承擔的成本就越少,越能節(jié)約有效的醫(yī)療資源,也有助于病人治療費用的控制。2.6手術(shù)間分配情況以某手術(shù)室資源利用效率較高的醫(yī)院為例,說明手術(shù)室空間和時間分配方案。某醫(yī)院中心手術(shù)室共有手術(shù)臺29個,每周臨床科室擇期手術(shù)的手術(shù)間分配情況見表1。其中擇期手術(shù)的定義為至少等待3天時間而不會增加額外的致病率。根據(jù)訪談結(jié)果,目前的除了普通外科和心臟外科之外的臨床科室均反映手術(shù)時間不足,而現(xiàn)有的手術(shù)間的安排是長期歷史形成的結(jié)果,手術(shù)間被更多的分配給病房床位多,病床使用率充足和經(jīng)濟效益比較好的科室。2.7手術(shù)期間服刑人員的資料根據(jù)對課題開展期間手術(shù)麻醉時間和操作時間的詳細統(tǒng)計,本研究提供部分麻醉和手術(shù)操作的標準時間,見表2。由于統(tǒng)計例數(shù)有限,由于手術(shù)期間術(shù)中的具體情況有一定差異,會影響到手術(shù)的進度和時間,所以本研究提供的數(shù)據(jù)僅僅供參考。由于研究的對象是大型三級甲等醫(yī)院,所以收治的簡單疾病相對較少,例如疝氣和闌尾炎。另外,每天第一臺手術(shù)的開臺時間也非常重要,干預(yù)之前開臺時間80%在上午9時30分,經(jīng)過加強管理后提高到85%開始于上午8時30分。2.8手術(shù)流程和利用過度通過對手術(shù)資源使用效率較高醫(yī)院管理者的訪談,希望了解高效率的經(jīng)驗和措施。高效率的手術(shù)工作與醫(yī)院多年對手術(shù)室軟硬件改善和流程優(yōu)化分不開,其中麻醉恢復(fù)室的設(shè)立對提高效率起到很大的作用。從項目的調(diào)研顯示,未采用麻醉恢復(fù)室的兩個手術(shù)之間平均需要32±30分鐘用于在手術(shù)室血管穿刺、麻醉、擺放體位等,相當于浪費手術(shù)時間半小時?？紤]到麻醉并不需要嚴格的無菌條件,所以隨后在手術(shù)室旁邊設(shè)立了麻醉準備和恢復(fù)室,患者被接入手術(shù)室后在準備室進行血管穿刺、麻醉,手術(shù)結(jié)束后立即到麻醉恢復(fù)室進行蘇醒,這樣減少了對手術(shù)資源的浪費,工作效率大幅度提高,兩臺手術(shù)的間隔主要用于清潔、器械和人員的準備,大約僅需要17±10分鐘,在不影響手術(shù)質(zhì)量和患者滿意度的情況下明顯縮短手術(shù)間隔時間,提高手術(shù)資源的利用效率。目前手術(shù)室流程仍有亟待改進之處,首先,麻醉科醫(yī)師無法完成充分的術(shù)前訪視,由于手術(shù)效率的提高,病人入院等待手術(shù)的時間明顯減少,這對麻醉醫(yī)生的時間和流程提出更高的要求,經(jīng)常因為手術(shù)患者沒有及時完成術(shù)前檢查或者手術(shù)醫(yī)生沒有及時完成病志造成麻醉無法準確評估患者的麻醉風險。其次,缺乏對手術(shù)標準時間的統(tǒng)計,造成對手術(shù)室的利用不足和利用過度同時存在。利用不足表示手術(shù)過早結(jié)束,剩余的時間不足以安排一臺完整的手術(shù)。利用過度表示在規(guī)定的時間內(nèi)手術(shù)沒有完成,造成手術(shù)空間、時間、人員的過度使用。經(jīng)驗研究證明,手術(shù)室利用不足和利用過度都是對資源的浪費。最后,部分臨床手術(shù)科室反映分配的手術(shù)時間不足,這些科室手術(shù)量增長較快,包括骨科、運動醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科等。3提高小社區(qū)所需資源使用效率,資源的合理使用,是醫(yī)院整體運行效率的基手術(shù)資源是醫(yī)院的高投入、高成本的資源密集型部門,其一直是醫(yī)院管理和發(fā)展的瓶頸,為醫(yī)院決策和管理者所重視。提高手術(shù)室資源使用效率是縮短平均住院日并提高醫(yī)院整體運行效率的關(guān)鍵。目前多數(shù)醫(yī)院擴大手術(shù)臺數(shù)量,但是規(guī)模的擴張是有限度和粗放的。加強手術(shù)室資源的管理,提高手術(shù)效率,有效縮短平均住院日已經(jīng)成為國內(nèi)三級甲等綜合醫(yī)院的共識,本研究希望總結(jié)一些先行有效的經(jīng)驗和措施供同行參考。3.1麻醉恢復(fù)室的有效縮短接臺時間目前對手術(shù)室高效率運轉(zhuǎn)貢獻比較大。流程優(yōu)化主要來源于麻醉準備和恢復(fù)室的設(shè)立并投入使用。國際上關(guān)于手術(shù)室效率管理的研究熱點一直關(guān)注縮短兩臺手術(shù)之間的手術(shù)接臺時間,其主要由手術(shù)室準備時間和麻醉時間組成。國際和國內(nèi)就如何有效縮短接臺時間的研究結(jié)果是一致的,國外采用并行處理方法,國內(nèi)稱為麻醉恢復(fù)室,都是在不影響手術(shù)流程、保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下,將原來需要在手術(shù)間進行的血管穿刺、麻醉、擺放體位等工作在麻醉恢復(fù)室內(nèi)完成,病人進入手術(shù)室后可以立即開展手術(shù)。麻醉準備及恢復(fù)室的投入使用極大地縮短了手術(shù)周轉(zhuǎn)時間,幾乎每個手術(shù)間在每個手術(shù)日中可以增加1~2.5小時手術(shù)時間,這節(jié)約了寶貴的人力成本,也可以提高麻醉和外科醫(yī)生的滿意度,當然也存在由于節(jié)省時間不足以安排額外一臺手術(shù)的情況,這需要通過標準化手術(shù)時間來解決,需要根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)水平確定手術(shù)的標準化時間并確定當日的手術(shù)計劃時間。3.2績效考核與激勵機制相結(jié)合現(xiàn)代薪酬理論認為,薪酬是員工績效的回報,也是醫(yī)院的一種人力資本,是一種促進醫(yī)院和員工共同發(fā)展的橋梁。它既不是單一的工資,也不是純粹的貨幣形式的報酬,而是物質(zhì)和精神的有機結(jié)合。綜合考慮醫(yī)護人員的工作量、工作效率與質(zhì)量,經(jīng)相關(guān)辦法考核、核算后支付給醫(yī)務(wù)人員的激勵薪酬。各個單位的薪酬設(shè)計和激勵制度不盡相同,受到國家經(jīng)濟政策、人事分配制度、區(qū)域勞動力價格、醫(yī)院自身發(fā)展運營、員工自身素質(zhì)能力等多種因素的影響。但是,有效的績效考核和激勵機制一定要與手術(shù)資源的使用效率將聯(lián)系,將醫(yī)護人員的手術(shù)技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、數(shù)量、患者滿意度等相結(jié)合。我們在文章中介紹的總量控制,整體激勵的薪酬體系和激勵機制,其兼顧公平與效率,避免單純用手術(shù)時間考核的弊端,在實踐中能有效激勵醫(yī)護人員提高手術(shù)資源的效率,節(jié)省人力資本,進而提高醫(yī)院的整體效率和市場競爭力。3.3手術(shù)開始時間第一臺手術(shù)準時開始是手術(shù)室的重要規(guī)定,對手術(shù)室的利用效率很重要,每天第一臺手術(shù)準時開始對維持手術(shù)室的基本節(jié)奏至關(guān)重要。如果第一臺手術(shù)就開始延遲,將會影響到全體工作人員的情緒和手術(shù)間的使用效率。美國臨床管理協(xié)會制定的手術(shù)開始時間為患者進入手術(shù)間的時間,國內(nèi)的開始時間一般采用外科醫(yī)生切皮時間。對于第一臺手術(shù)從患者進入手術(shù)室到完成麻醉等術(shù)前準備,對于不復(fù)雜的手術(shù)78%可以15分鐘內(nèi)完成準備工作,復(fù)雜手術(shù)大約需要30分鐘的手術(shù),目前平均有45%的手術(shù)室第一臺手術(shù)開始時間推遲15分鐘,有10%的第一臺手術(shù)開始時間推遲30分鐘,手術(shù)推遲的主要原因為外科醫(yī)生時間安排不協(xié)調(diào)及麻醉醫(yī)生不能與患者及時簽訂知情同意書。當然,在手術(shù)室、麻醉科和手術(shù)科室之間存在一定的溝通問題,良好的手術(shù)室管理不僅需要關(guān)注手術(shù)室內(nèi)部運行,也需要各個部門之間的協(xié)調(diào)運作。外科對手術(shù)資源有更多的需求,這需要麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士的配合,手術(shù)推遲或取消給外科醫(yī)生造成的損失比麻醉科和護士的損失大得多。當然,手術(shù)資源的高效意味著增加麻醉、護士和臨床科室的工作量,這些人員對績效考核和薪酬制度非常敏感,需要對重新設(shè)計的流程輔助以新的激勵機制。3.4配、加強培養(yǎng)人力資源是醫(yī)院發(fā)展的決定性資源,人力資源的合理配置是企業(yè)管理的重要范疇。從以往的經(jīng)驗和研究結(jié)果來看,臨床科室和手術(shù)室的人力配置要遵循總量控制、注重質(zhì)量、合理調(diào)配、加強培養(yǎng)的原則。要控制以往粗放型人力資源配置,加強人員素質(zhì)和質(zhì)量的培養(yǎng),通過培訓(xùn)和繼續(xù)教育體系,使人員的學(xué)歷及專業(yè)素質(zhì)再提高。通過進一步完善醫(yī)師考核方法,發(fā)掘一批立志臨床工作,潛心醫(yī)術(shù)的青年醫(yī)師。手術(shù)室效率的提高不僅來源于流程的優(yōu)化,也來源于人員素質(zhì)和技術(shù)水平的提高,新技術(shù)的推廣及應(yīng)用,這都離不開人力資源的合理配置。同時手術(shù)效率的提高,也為新技術(shù)的推廣和年輕醫(yī)師的培養(yǎng)提供良好的平臺和機會。另外,麻醉師、手術(shù)室護士和后勤保障人員也有增加,為高效率手術(shù)提供密集人力支持。3.5加強手術(shù)資源的利用,延長手術(shù)時間手術(shù)室是醫(yī)院的重要保障部門,是各種醫(yī)療資源密集的部門,也是有效降低成本最有潛力的部門。其使用效率的提高,能增加外科患者的周轉(zhuǎn),減少患者的無效住院時間,對醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益的提高起著重要的作用。手術(shù)室的管理是有效縮短平均住院日的重要環(huán)節(jié)。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)臨床科室對手術(shù)資源有需求,希望安排更多的手術(shù)時間,以往的手術(shù)室管理和激勵機制往往在下班前結(jié)束手術(shù)工作,但是考慮到臨床科室的工作需要,我們適當延長手術(shù)室開放的時間并配合激勵機制調(diào)整。在前期的研究中發(fā)現(xiàn),我們的手術(shù)室時間利用存在利用不足和利用過度并存的情況。通過對手術(shù)室進行成本核算,發(fā)現(xiàn)其設(shè)備和耗材的成本占較大比重,屬于資本密集型部門,延長手術(shù)室開放時間可以減少分攤到每位患者治療費用中的成本,有助于在不降低醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下降低治療費用。手術(shù)間利用不足和利用過度的情況并不能完全杜絕,這需要標準化手術(shù)時間并合理安排手術(shù)間解決。3.6未來手術(shù)科室整體設(shè)備和使用問題標準化手術(shù)時間的估計是目前比較缺少的工作,存在的原因是多方面的,包括手術(shù)室經(jīng)驗性管理粗放、麻醉和手術(shù)的信息管理系統(tǒng)不完善所致,并且隨著新技術(shù)的推廣和醫(yī)生手術(shù)技能的提高,標準化手術(shù)時間都在動態(tài)變化。在本研究中我們提供手工統(tǒng)計的部分手術(shù)的標準時間,手術(shù)標準時間的提供有助于更高效安排手術(shù)資源,手術(shù)室利用不足和利用過度都是一種浪費。提高手術(shù)時間的預(yù)測性可以提高手術(shù)資源使用效率并節(jié)約成本。目前存在的現(xiàn)象是經(jīng)常對手術(shù)時間估計不足,數(shù)據(jù)顯示標準差比較高,提示手術(shù)科室整體手術(shù)時間還不均衡,特別是對新技術(shù)的推廣和使用,需要對年輕的醫(yī)生加強培養(yǎng)和訓(xùn)練。當然目前的收費政策是醫(yī)院按照手術(shù)