115抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件2004.11衛(wèi)生部公布的第一個有關(guān)藥物使用方面的指導(dǎo)原那么?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?2021.3衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2021〕48號2021.3衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2021〕38號2021.5?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?(84號)自2021年8月1日起施行。

?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?共分四局部：一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么〔必須遵循〕二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級管理〔必須遵循〕三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知〔供參考〕四、各類細菌性感染的治療原那么及病原治療〔供參考〕衛(wèi)生部48號令衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌物臨床管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕48號背景：抗菌藥物不合理應(yīng)用影響治療效果，加重細菌耐藥內(nèi)容：加強手術(shù)預(yù)防用藥的管理加強對氟喹諾酮類藥物應(yīng)用的管理建立抗菌藥物分級管理制度，預(yù)防和糾正不合理用藥建立預(yù)警機制，干預(yù)臨床應(yīng)用衛(wèi)生部48號令

——抗生素的分級非限制使用限制使用特殊使用〔需經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方〕第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素糖肽類和噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑〔靜脈和口服〕、付利康唑〔口服和靜脈〕、兩性霉素B含脂制劑衛(wèi)生部48號令

——干預(yù)措施對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床用藥MDR〔多重耐藥〕指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類〔如四環(huán)素、氯霉素、利福平〕等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR〔泛耐藥〕指細菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。國內(nèi)抗菌藥物現(xiàn)狀使用率高選用的起點高耐藥現(xiàn)象嚴重不合理聯(lián)用率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低“道高一尺，魔高一丈〞 “屢戰(zhàn)屢敗〞

后抗生素時代細菌耐藥性問題日顯突出：誰負責？人類自身的濫用〔醫(yī)生、病人〕畜牧養(yǎng)殖業(yè)的濫用免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用抗菌藥物研制速度相對緩慢一、當前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題1．用不用？指征不嚴——“濫〞：單純病毒感染非感染性發(fā)熱某些術(shù)前預(yù)防用藥 “保險系數(shù)〞?金葡菌——青霉素G、頭孢拉定肺炎克雷伯菌——頭孢哌酮老人、腎功能不全——頭孢唑啉+氨基糖苷類幼兒——氨基糖苷類、氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左旋氧氟沙星 “越新越好〞?2．用什么？概念不清——“亂〞：給藥途徑劑量療程“朝令夕改〞3．怎么用？用法不當——“粗〞二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素〔一〕對臨床微生物學(xué)的了解〔二〕對抗菌藥物的了解〔三〕對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解1．常見致病菌的分類

革蘭陽性菌球菌需氧或兼性厭氧菌(鏈、葡、腸、乳)厭氧菌〔消化球、消化鏈〕無芽胞桿菌需氧或兼性厭氧菌〔李斯特、分枝、棒狀〕厭氧菌〔雙歧、丙酸〕產(chǎn)芽胞桿菌需氧菌〔炭疽、臘樣〕厭氧菌〔破傷風(fēng)、肉毒、艱難〕革蘭陰性菌球菌需氧菌〔奈瑟菌〕厭氧菌〔韋榮球菌〕球桿菌〔莫拉菌〕桿菌腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌〔埃希、志賀、沙門、克雷伯、腸桿菌屬〕弧菌科細菌〔弧菌屬、氣單胞〕絕對需氧菌〔葡萄糖非發(fā)酵菌：銅綠、不動〕絕對厭氧菌〔擬桿菌、梭桿菌〕其他〔布魯菌、軍團菌、螺桿菌〕2．臨床標本的正確采集

〔1〕部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰〔2〕時間恰當：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前〔3〕標本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml〔4〕即采即送3．細菌藥敏試驗〔1〕抑菌試驗1〕擴散法2〕稀釋法MIC〔最低抑菌濃度〕〔2〕殺菌試驗MBC〔最低殺菌濃度〕〔3〕血清殺菌試驗二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素〔一〕對臨床微生物學(xué)的了解〔二〕對抗菌藥物的了解〔三〕對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素

大環(huán)內(nèi)酯類單環(huán)菌素類氨基糖甙類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥四環(huán)素類利福霉素類

糖肽類

合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類1．抗菌藥物的分類及作用部位2．常用抗菌藥物的藥效學(xué)特點β–內(nèi)酰胺類

青霉素類青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素

頭孢菌素頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素〔Ⅰ～Ⅷ〕頭孢唑啉〔Ⅴ〕第二代頭孢菌素頭孢呋辛〔西力欣〕第三代頭孢菌素頭孢噻肟〔凱福隆〕頭孢哌酮〔先鋒必〕頭孢三嗪〔羅氏芬〕頭孢他啶〔復(fù)達欣〕第四代頭孢菌素頭孢吡肟〔馬斯平〕一代頭孢菌素對G+包括青霉素敏感或耐藥的產(chǎn)酶的金葡菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代頭孢菌素對金葡菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于二、三代對G-桿菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，且對菌作用弱對綠膿桿菌和多數(shù)厭氧菌〔脆弱類桿菌〕無效某些一代品種有一定的腎毒性二代頭孢菌素提高了對陰性桿菌β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素；對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保存較好的活性，相當于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強；對厭氧菌有一定作用，個別品種較強；對綠膿桿菌無效；腎毒性比一代低。三代頭孢菌素對G—桿菌產(chǎn)生的廣譜β—內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對G—腸桿菌科細菌有強大抗菌活性，明顯超出一代和二代；抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；對G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；體內(nèi)分布較廣，多數(shù)品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內(nèi)均能到達有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達胎兒血液循環(huán)。四代頭孢菌素與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點是對AmpC酶穩(wěn)定，對局部產(chǎn)ESBL的細菌有效，但不及碳青霉烯類。頭孢吡肟(馬斯平)對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細菌細胞壁的穿透性更強，和PBP的親和力更高對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶〔AmpC酶〕的耐受性好，殺菌作用更迅速CSF中可以到達治療濃度頭孢匹羅頭孢克丁常用品種名稱藥效學(xué)特點其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南〔君刻單〕抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉烯類超廣譜抗菌〔但對MRSA、屎腸球菌、洋蔥假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌效差〕-內(nèi)酰胺酶抑制劑β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凱韋可替卡西林+克拉維酸→特美汀頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深，鋒派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特滅常用品種名稱藥效學(xué)特點氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，但耳、毒性較低阿貝卡星對MRSA，CRSA有較強抗菌作用〔arbikacin〕

常用品種名稱 藥效學(xué)特點

喹諾酮類第三代對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強環(huán)丙沙星抗菌活性強于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強格帕沙星對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強加替沙星對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物常用品種名稱藥效學(xué)特點大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反響少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高〔肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞〕常用品種名稱藥效學(xué)特點四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素壁霉素〔teicoplanin〕抗菌活性強于萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、平安性好硝基咪唑類抗結(jié)核藥細胞膜功能多烯類:

兩性霉素B AmBlipidformulations

(ABLC,ABCD,LAmB) 制霉菌素 Liposomalnystatin麥角固醇合成唑類:

氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 拉夫康唑 普沙康唑

細胞壁合成棘白菌素類: Caspofungin(卡泊芬凈〕 Micafungin Anidulafungin(阿尼芬凈)核酸合成5-氟胞嘧啶Sordarins—ProteinsynthesisPradimicins—MannoproteinsReprintedwithpermissionfromGeorgopapadakou,Walsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Copyright1994.AmericanAssociationfortheAdvancementofScience.CourtesyofKierenA.Marr,MD.抗真菌藥物的作用部位3．抗菌藥物的藥動學(xué)特點★吸收★分布〔1〕骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素〔2〕前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ〔3〕血/腦屏障：氯、青、鏈、頭孢曲松〔4〕血/胎盤屏障：青、頭孢、磷霉素★代謝★排泄●大局部藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度抗生素選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機制抗菌譜藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌去除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生抗菌藥物藥代/藥效動力學(xué)的臨床意義Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時間而變化的組織和體液中的藥物濃度。Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。

PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時間而變化的抗菌藥物的抗菌作用?？股厮幮W(xué)與藥代動力學(xué)關(guān)系研究

抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B

第一大類：時間依賴型殺菌作用特點：當抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合,殺菌范圍主要依賴于接觸時間超過MIC時間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)-LAbx〔P、Cef、氨曲、碳烯類〕，克林和大環(huán)

〔紅、克〕T>MIC模式圖時間（H）抗菌MICT>MIC血藥濃度（mg/L）T>MIC給藥間隔(h)x100%=?藥物濃度－時間曲線T>MIC(h)T>MIC大于給藥間隔的40%，那么可到達大于85%的臨床療效特點：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。氨基糖苷類，氟喹諾酮類、制霉菌素、兩性霉素B屬于此型。體內(nèi)外研究證明Cmax/MIC為10左右為最正確治療參數(shù)對革蘭陽性、陰性菌均具有PAE〔0.75～7.5hr〕第二大類:

濃度依賴性抗生素低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可防止耐藥如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次濃度依賴性抗生素特點注意抗生素后效應(yīng)〔PAE〕作用抗生素后效應(yīng)指當抗生素與細菌短暫接觸后，在一定時間內(nèi)，細菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。這是一種非致死性損傷。原因：①抗生素與細菌靶位持續(xù)結(jié)合〔如?-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價鍵結(jié)合，氨基糖苷類與細菌核糖體的結(jié)合〕；②促白細胞效應(yīng)：抗生素使細菌變形，易被吞噬細胞識別與殺傷。對革蘭陽性細菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其他抗生素均具有約1?2hr的PAE

對革蘭陰性細菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2hr的PAE4．抗菌藥物的不良反響〔1〕毒性反響●神經(jīng)精神系統(tǒng)1〕腦病2〕第八對腦神經(jīng)損害3〕周圍神經(jīng)病變4〕神經(jīng)肌肉接頭阻滯5〕精神病癥●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮〔2〕過敏反響皮疹：幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：1〕應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2〕雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3〕尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反響表現(xiàn)；4〕停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退?！?〕二重感染二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌〔銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等〕、真菌和厭氧菌?！?〕細菌耐藥性1〕滅活或鈍化酶形成2〕抗菌藥物的滲透障礙〔膜通透性的改變〕3〕細菌的抗菌藥物靶位改變4〕主動外排系統(tǒng)〔effluxsystem〕二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素〔一〕對臨床微生物學(xué)的了解〔二〕對抗菌藥物的了解〔三〕對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解1．老年人的生理特點及用藥注意點〔1〕老年人的生理特點： ●脂肪增多﹑水份減少●血漿白蛋白水平降低●肝血流量減少●腎臟萎縮﹑腎功能減退〔2〕老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點：●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素●劑量宜偏小：氨基糖苷類易致耳聾大劑量青霉素易致青霉素腦病

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素利巴韋林頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類慶大霉素四環(huán)素類林可霉素類氟喹諾酮類萬古霉素異煙肼利福平

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物磺胺藥﹑異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等氯霉素﹑四環(huán)素﹑紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物青霉素﹑頭孢菌素類：乳汁中濃度較低氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道根本不吸收4．新生兒的生理特點及用藥注意點〔1〕新生兒的生理特點：●體內(nèi)酶系統(tǒng)缺乏或缺乏●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱●細胞外液容積較大●腎功能發(fā)育不全〔2〕新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點：●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素●青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類●慎用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類﹑●不用氯霉素、磺胺藥5．肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用〔1〕肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素〔2〕肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟〔3〕肝功能減退時應(yīng)防止使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑6．腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用〔1〕腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類〔紅霉素等〕﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強力霉素〔2〕腎功能減退時應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素〔3〕腎功能減退時不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶7．免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用〔1〕盡早開始經(jīng)驗治療〔2〕盡快明確病原體〔3〕所選抗菌藥物的要求：殺菌劑；對致病菌有高度活性；在感染部位可到達有效治療濃度；對胞內(nèi)微生物有效；毒性低；可采用聯(lián)合療法?！?〕足量﹑連續(xù)靜脈給藥〔5〕積極糾正免疫缺陷人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病抗菌藥物耐藥的根本規(guī)律

PRINCIPLESOFANTIBIOTICRESISTANCE

只要足夠時間和應(yīng)用足夠多都會出現(xiàn)耐藥耐藥呈進行性-低水平、中水平到高水平耐一種抗菌藥物的細菌容易對其它藥物耐藥一旦出現(xiàn)耐藥，那么下降和消失很慢三．如何合理應(yīng)用抗菌藥物〔一〕用不用？1．嚴格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證：病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌藥物；發(fā)熱原因不明者不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重且細菌性感染不能排除者，可根據(jù)經(jīng)驗選用抗菌藥物凡疑心細菌感染者，應(yīng)力爭在使用抗菌藥物前采集標本作細菌培養(yǎng)2．嚴格限制抗菌藥物的預(yù)防性使用預(yù)防用藥是否必要應(yīng)用的抗菌藥物針對什么致病菌預(yù)防用抗菌藥物最好是殺菌劑預(yù)防用藥的時機和療程短時清潔手術(shù)盡可能不給預(yù)防用藥有免疫缺陷者盡可能不給預(yù)防用藥，而待有感染征兆時給予足量抗菌治療〔二〕用什么？選用恰當?shù)目咕幬铮菏煜ぶ虏【闹虏√攸c和耐藥現(xiàn)狀熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動學(xué)和不良反響根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥〔三〕怎么用1.選用恰當?shù)慕o藥方法：給藥途徑：劑量達有效范圍給藥次數(shù)：劑量依賴性/時間依賴性療程：一般感染應(yīng)在體溫正常、病癥消退3～4天時停藥；更換或調(diào)整用藥指征：急性細菌感染用藥48～72小時無明顯療效時再作考慮2．正確認識藥敏試驗的價值根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用或調(diào)整抗菌藥物如臨床上治療反響良好，不管培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果如何，治療方案原那么上不變3．重視綜合性治療措施防止“重藥輕人〞的傾向改善全身狀況；穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；增強抵抗力；處理局部病灶目的：提高療效，減低不良反響治療濃度與中毒濃度接近的藥物：萬古霉素、氨基糖苷類等特殊個體：新生兒——氯霉素腎功能減退者——氟胞嘧啶、SMZ等4．血藥濃度監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征：病因未明的嚴重感染單一藥物不能控制的嚴重感染〔敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎〕多種細菌引起的混合感染〔需氧菌+厭氧菌，G+球菌+G-桿菌〕二重感染〔細菌+真菌〕需長期用藥且細菌易產(chǎn)生耐藥的感染〔結(jié)核病〕以兩聯(lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用細菌耐藥性的控制策略政府： 藥房，畜牧業(yè)，宣傳醫(yī)院： 加強細菌耐藥性檢測， 合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)和監(jiān)督 實行抗菌藥物的三線劃分 限制某些抗菌藥物的使用藥企：

加強抗菌新藥的研制?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?新舊稿主要差異5月8日，衛(wèi)生部正式出臺了?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?〔衛(wèi)生部令84號〕，新方法從2021年8月1日起執(zhí)行。新出臺的?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?，被稱為“史上最嚴的限抗令〞，該管理方法的出臺主要為了遏制抗生素的濫用，延緩細菌耐藥性問題。國內(nèi)抗生素的濫用由來已久在很大程度上是因“以藥養(yǎng)醫(yī)〞體制造成的。新版的?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?〔新稿〕對醫(yī)生醫(yī)院的處方監(jiān)控要求依舊非常嚴厲，但是對于?抗菌藥物分級管理目錄?的制定要求，比起去年 7月1日起執(zhí)行的?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法征求意見稿?〔舊稿〕有一些放松：1、對?抗菌藥物分級管理目錄?的制定權(quán)限下放到省級。〔新稿“抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案〞“各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當于本方法發(fā)布之日起 3 個月內(nèi)，制定本行政區(qū)域抗菌藥物分級管理目錄。〞，舊稿“抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。〞〕 2、沒有再對三級醫(yī)院與二級醫(yī)院抗菌藥物數(shù)量的限制，可能由省級衛(wèi)生部門制定〔舊稿“三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種〕； 3、不再對各代抗生素品種做出具體數(shù)量限制?！才f稿“三代及四代頭孢菌素〔含復(fù)方制劑〕類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)〕； 4、抗生素范疇縮小，抗結(jié)核病藥物、中藥抗菌藥不再受限制。〔新稿“本方法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?！?附錄1?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?(新稿)衛(wèi)生部令第84號第84號?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?已于2021年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2021年8月1日起施行。部長陳竺二○一二年四月二十四日第一章 總那么第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，標準抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，制定本方法。第二條本方法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。(批注：增加“不包括治療結(jié)核病、抗菌中藥制劑〞)

第三條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。第四條本方法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第五條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循平安、有效、經(jīng)濟的原那么。第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)平安性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：〔一〕非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；〔二〕限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； 〔批注：舊稿為“限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、平安性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用〞〕〔三〕特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥2.需要嚴格控制使用，防止細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物?！才ⅲ簞h去舊稿“不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物〞〕4.價格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨壒芾砟夸浻筛魇〖壭l(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。〔批注：舊稿是由衛(wèi)生部制定，新稿相當于權(quán)利下放〕

第二章 組織機構(gòu)和職責

第七條醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責任人。第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立本機構(gòu)抗菌藥物管理工作制度。第九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立抗菌藥物管理工作機構(gòu)或者配備?！布妗陈毴藛T負責本機構(gòu)的抗菌藥物管理工作?！才ⅲ骸芭鋫鋵！布妗陈毴藛T〞舊稿中是“醫(yī)務(wù)人員〞〕二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C構(gòu)〔以下簡稱二級以上醫(yī)院〕應(yīng)當在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定?！布妗陈毴藛T，負責具體管理工作。第十條醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理工作機構(gòu)或者專〔兼〕職人員的主要職責是：〔一〕貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實施；〔二〕審議本機構(gòu)抗菌藥物供給目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施；〔三〕對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施；〔四〕對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)標準培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育?！才ⅲ号f稿“公眾〞〕第十一條二級以上醫(yī)院應(yīng)當設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負責對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十二條二級以上醫(yī)院應(yīng)當配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師?！才ⅲ号f稿“感染專業(yè)臨床藥師〞〕臨床藥師負責對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十三條二級以上醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)實際需要，建立符合實驗室生物平安要求的臨床微生物室。臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、別離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學(xué)診斷和細菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。〔批注：刪去舊稿“負責本機構(gòu)常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作〕第十四條衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)加強涉及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。

第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

第十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行?處方管理方法?、?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定??抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?國家處方集?等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)標準，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構(gòu)抗菌藥物供給目錄，并向核發(fā)其?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)不得采購。第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格控制本機構(gòu)抗菌藥物供給目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供給目錄?！才ⅲ簞h去舊稿“三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種〞“三代及四代頭孢菌素〔含復(fù)方制劑〕類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。〞〕第十八條醫(yī)療機構(gòu)確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，應(yīng)當向核發(fā)其?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門詳細說明原因和理由；說明不充分或者理由不成立的，衛(wèi)生行政部門不得接受其抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量的備案。第十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期調(diào)整抗菌藥物供給目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向核發(fā)其?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原那么上為2年，最短不得少于1年。〔批注：比舊稿規(guī)定得更細致〕第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用?國家根本藥物目錄?、?國家處方集?和?國家根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?收錄的抗菌藥物品種?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能選用根本藥物〔包括各省區(qū)市增補品種〕中的抗菌藥物品種。第二十一條醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供給，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供給的抗菌藥物。第二十二條因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)抗菌藥物供給目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原那么上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應(yīng)當討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供給目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供給目錄總品種數(shù)不得增加〔批注：增加了“調(diào)整后的抗菌藥物供給目錄總品種數(shù)不得增加。〞〕醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門備案。第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。醫(yī)療機構(gòu)遴選和新引進抗菌藥物品種，應(yīng)當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意前方可列入采購供給目錄?？咕幬锲贩N或者品規(guī)存在平安隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原那么上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)抗菌藥物供給目〔批注：舊稿：6個月內(nèi)〕第二十四條具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。二級以上醫(yī)院應(yīng)當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和標準化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。第二十五條抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和標準化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當包括：〔一〕?藥品管理法?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?、?處方管理方法?、?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?國家根本藥物處方集?、?國家處方集?和?醫(yī)院處方點評管理標準〔試行〕?等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標準性文件；〔批注：增加“?醫(yī)院處方點評管理標準〔試行〕?〞〕〔二〕抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；〔三〕常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點與本卷須知；〔四〕常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；〔五〕抗菌藥物不良反響的防治。第二十六條醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。第二十七條嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。第二十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)?！才ⅲ涸黾恿恕?4小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)〞〕第二十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生效勞站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應(yīng)當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準。第三十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當及時采取有效干預(yù)措施。第三十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結(jié)果未出具前，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)當?shù)睾捅緳C構(gòu)細菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進行相應(yīng)調(diào)整。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預(yù)警機制，并采取以下相應(yīng)措施：〔一〕主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；〔二〕主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥；〔三〕主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用；〔四〕主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。第三十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報告制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內(nèi)部公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行匯總，并向核發(fā)其?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報告一次。第三十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應(yīng)用。

第三十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：〔一〕使用量異常增長的抗菌藥物；〔二〕半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；〔三〕經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；〔四〕企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；〔五〕頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。第三十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構(gòu)銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，應(yīng)當及時采取暫停進藥、清退等措施。第四章監(jiān)督管理第三十七條縣級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。第三十八條衛(wèi)生行政部門工作人員依法對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)督檢查時，應(yīng)當出示證件，被檢查醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙和隱瞞。第三十九條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評估制度。第四十條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公布和誡勉談話制度。對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)公布，并報上級衛(wèi)生行政部門備案；對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量平安事件或者存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量平安隱患的各級各類醫(yī)療機構(gòu)的負責人進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報?！才ⅲ号f稿是省級〕第四十一條縣級衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕抗菌藥物使用量、使用率等情況進行排名并予以公示。受縣級衛(wèi)生行政部門委托，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室抗菌藥物使用量、使用率等情況進行排名并予以公示，并向縣級衛(wèi)生行政部門報告。第四十二條衛(wèi)生部建立全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測；根據(jù)監(jiān)測情況定期公布抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立本行政區(qū)域的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作?？咕幬锱R床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測技術(shù)方案由衛(wèi)生部另行制定。第四十三條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)