NO3醫(yī)學模式、醫(yī)學目的與責任

第三章

醫(yī)學模式、醫(yī)學目的和責任臨床醫(yī)學導論本章要點：了解醫(yī)學模式的概念和醫(yī)學模式的演變；

了解醫(yī)學目的的概念、醫(yī)學目的的背景及對醫(yī)學目的的新認識；

了解醫(yī)學責任的概念和影響醫(yī)學責任的因素；

第一節(jié)醫(yī)學模式一、醫(yī)學模式的概念醫(yī)學模式（medicalmodel）是對健康觀和疾病觀的一種高度哲學概括，是一種特定的觀念形態(tài)。醫(yī)學模式的核心是醫(yī)學觀，它研究醫(yī)學的屬性、結構、功能和發(fā)展規(guī)律，是人們對醫(yī)學總體特征的基本認識，也是指導醫(yī)學實踐活動的基本觀點。第一節(jié)醫(yī)學模式特征：1、醫(yī)學模式是看不見、摸不著的，因為它并非是客觀存在的，而是人們主觀上、頭腦里的一種觀念模式或思維方式。但醫(yī)學工作者總是自覺不自覺地運用這種觀念模式來應用他們的經驗知識，進行醫(yī)學實踐活動；2、一定的醫(yī)學模式還體現在醫(yī)學教育、醫(yī)學研究、醫(yī)學管理和醫(yī)學著作之中。第一節(jié)醫(yī)學模式二、醫(yī)學模式的演變神靈主義醫(yī)學模式1機械論醫(yī)學模式3生物醫(yī)學模式4自然哲學醫(yī)學模式2生物-心理-社會醫(yī)學模式5第一節(jié)醫(yī)學模式（一）神靈主義醫(yī)學模式（spirituslisticmedicalmodel）該模式認為世界上存在著超自然的神靈在支配著人們的健康與疾病。于是產生了巫醫(yī)的祈禱、占卜、念咒和依靠巫術驅鬼逐疫。第一節(jié)醫(yī)學模式在這種醫(yī)學模式的支配下，對疾病的治療主要采用巫醫(yī)巫術，有時也使用一些了解到的藥物或體操療法。這種巫醫(yī)混雜的習俗就是神靈主義模式。這種原始的醫(yī)學模式在當今世界的某些落后地區(qū)或特殊人群中仍有一定的影響力。第一節(jié)醫(yī)學模式（二）自然哲學醫(yī)學模式（nature—philosophicalmedicalmodel）

是在樸素唯物、自然辯證的自然哲學觀產生后形成。同時，對人體生理、病理知識和臨床實踐經驗的積累，使人們對健康和疾病的認識也開始發(fā)生變化，由宗教神學為主導的巫醫(yī)巫術逐漸發(fā)展為以古代自然哲學理論為基礎的古典醫(yī)學理論體系，注重人與自然統(tǒng)一的天人合一思想和整體觀念。第一節(jié)醫(yī)學模式如中國古代的陰陽五行學說，不但用于觀察自然現象，而且也用于說明人體的生理病理現象，并用于指導疾病的診治和預后的判斷。又如西醫(yī)之父希波克拉底提出的“四體液”病理學說：認為有機體的生命取決于4種液體：血、黏液、黃膽汁和黑膽汁；4種液體平衡，則健康；失衡，則生病。第一節(jié)醫(yī)學模式作用、有利：自然哲學醫(yī)學模式為醫(yī)學擺脫宗教神學的束縛創(chuàng)造了條件，為古代醫(yī)學知識和經驗的積累、繼承和升華提供了基礎，從而使古代醫(yī)學理論體系的建立和發(fā)展成為可能。第一節(jié)醫(yī)學模式不足點：但隨著時代的進步和醫(yī)學科學技術的發(fā)展，其局限必也日益突出，主要表現為在自然哲學醫(yī)學模式的支配下，醫(yī)學發(fā)展的主要動力靠的是經驗積累，而忽視了實驗研究的重大作用，導致醫(yī)學長期停留在經驗積累階段。第一節(jié)醫(yī)學模式（三）機械論醫(yī)學模式（mechanisticmedicalmodel）用機械論解釋健康與疾病的現象。認為人體是自己發(fā)動自己的機器，并不是什么特別高貴神秘的東西，人和動物的不同在于“多了幾個彈簧和齒輪”；生命活動就是機械運動，保護健康就是保護機器；疾病是機器某部分故障、失靈、醫(yī)生的任務就是修補機器。第一節(jié)醫(yī)學模式作用有利方面：機械論醫(yī)學摸式對于醫(yī)學科學擺脫宗教、經驗哲學以及唯物主義的影響無疑起了積極作用，在機械論醫(yī)學模式的影響下，通過實驗研究方法，醫(yī)學分科有了很大進步，如哈維發(fā)現了血液循環(huán)，莫爾干尼創(chuàng)立了病理解剖學，施來登發(fā)現了植物細胞，魏爾嘯建立了細胞病理學。第一節(jié)醫(yī)學模式不足：完全用力學尺度來衡量有機的過程，將復雜的生命現象簡單地有機械原理來解釋，甚至認為思維活動也是一種機械運動，宣稱“大腦似乎在有機地分泌思想，就像肝臟分泌膽汁一樣”，從而忽視了人類機體的生物復雜性和社會復雜性，導致了對人體觀察研究的機械性與片面性。第一節(jié)醫(yī)學模式（四）生物醫(yī)學模式（biomedicalmodel）18世紀后，人們運用生物與醫(yī)學聯(lián)系的觀點認識生命、健康與疾病。在關于健康與疾病的認識，人們認為健康是宿主（人體）、環(huán)境與病因三者之間動態(tài)平衡，這種平衡被破壞便發(fā)生疾病。這種以維持生態(tài)平衡的醫(yī)學觀所形成的醫(yī)學模式，即生物醫(yī)學模式。第一節(jié)醫(yī)學模式作用：生物醫(yī)學模式從其對人體的健康和疾病的細節(jié)、本質和規(guī)律性的認識來說，是個巨大的進步，它曾為人類的健康、生存和繁衍立下了豐功偉績。只幾十年的工夫，就使急、慢性傳染病和寄生蟲病的發(fā)病率和死亡率明顯下降，取得了以控制急、慢性傳染病和寄生蟲病為主的第一次衛(wèi)生革命的勝利。第一節(jié)醫(yī)學模式不足：生物醫(yī)學模式強調了人的生物性，忽視了人的社會性，忽視了病人的心理和社會因素。20世紀以來，由于心理學和社會科學的發(fā)展及其對醫(yī)學的滲透，心因性和社會因素性的疾病顯著增加，日前暴露出生物醫(yī)學模式的缺陷，從而推動生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會模式轉變。第一節(jié)醫(yī)學模式必須注意的是，雖然傳染病的發(fā)病率與死亡率已明顯下降，但對國內外傳染病發(fā)生發(fā)展的新動向仍不可麻痹大意，掉以輕心。例如：1、一些老的傳染病如結核病，原已被控制，近年來又在5大洲蔓延，其中最嚴重的發(fā)病地區(qū)是南亞和東南亞。第一節(jié)醫(yī)學模式2、新的危害嚴重的傳染病時有發(fā)生，艾滋病在全球的迅速蔓延就是一個典型的例子。聯(lián)合國原秘書長安南稱之為“真正的大規(guī)模殺傷性武器”。3、2003年，在我國和其他30多個國家和地區(qū)流行的傳染性非典型性肺炎（SARS），其來勢兇猛，蔓延迅速，危害嚴重，再次引起世界各國對傳染病的極度關注第一節(jié)醫(yī)學模式提示：雖然占據主導地位的醫(yī)學模式已由生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式，但是決不意味著生物醫(yī)學模式已經過時。在對疾病尤其是傳染病的防治上，生物醫(yī)學模式過去起過主要作用，在當前和今后仍將發(fā)揮重要作用。第一節(jié)醫(yī)學模式新的生物—心理—社會醫(yī)學模式和生物醫(yī)學模式的關系：一種包容關系和相互補充的關系，而并不是一種相互排斥的關系。

第一節(jié)醫(yī)學模式（五）生物—心理—社會醫(yī)學模式（bio—psycho—socialmedicalmodel）隨著對新的醫(yī)學模式的呼喚，許多學者相繼提出不同內容和形式的現代醫(yī)學模式，其中以布魯姆(Blum)的環(huán)境健康醫(yī)學模式以及拉隆達(Lalonde)和德威爾(Dever)的健康醫(yī)學模式較具有代表性，并在實踐活動中逐步完善而形成生物—心理—社會醫(yī)學模式。到20世紀70年代它才被人們認識和提出。第一節(jié)醫(yī)學模式背景之一：第二次世界大戰(zhàn)期間，蘇聯(lián)彼得格勒在被德國法西斯軍隊圍困的日子里，高血壓病爆發(fā)流行。英國倫敦第遭受一次空襲后就出現大批消化性潰瘍和急性消化道出血的患者。第一節(jié)醫(yī)學模式這說明了戰(zhàn)爭恐怖心理所致的疾病。進一步揭示了社會心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展上的重要作用。隨著心理學特別是實驗心理學的發(fā)展【如著名的白洛第（Brady）對猴子因情緒緊張而發(fā)生消化性潰瘍的實驗】，大大推動了醫(yī)學心理學和社會心理學的進展。第一節(jié)醫(yī)學模式背景之二：社會醫(yī)學的建立成為醫(yī)學科學的一次革命。研究結果揭示，社會因素決定疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸；它可使自然因素的作用減弱或增強；并可使人產生不同的心理，影響內穩(wěn)態(tài)；還可通過婚姻等影響遺傳因素。第一節(jié)醫(yī)學模式背景之三：20世紀50年代以來，由于第一次衛(wèi)生革命的勝利，急、慢性傳染病和寄生蟲病的發(fā)病率和死亡率明顯下降，心因性和社會因素性疾病顯著增加，疾病譜和死亡譜發(fā)生了根本性的變化。心、腦血管疾病、腫瘤和意外死亡上升至前3位。第一節(jié)醫(yī)學模式背景之四：我國城市居民主要死因順位調查亦顯示：這些病與心理緊張、生態(tài)失衡、環(huán)境污染、吸毒、酗酒等心理、行為、社會因素關系極為密切。至于意外死亡（包括交通事故、暴力等）、吸毒、飲食不合理、性濫交、家庭瓦解等則更直接來自心理和社會因素。第一節(jié)醫(yī)學模式為此，1977年美國羅徹斯特大學精神病學和內科學教授恩格爾（Engel）在《需要新的醫(yī)學模式：對生物醫(yī)學的挑戰(zhàn)》中，率先提出需要創(chuàng)立一種有別于生物醫(yī)學模式的新模式，即生物—心理—社會醫(yī)學模式。第一節(jié)醫(yī)學模式他批評傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式只依據病人身體檢查和化驗參數是否偏離正常值來診治疾病，而忽略了心理和社會因素對這些參數的影響。并指出：“生物醫(yī)學逐漸演變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的必然”。

第一節(jié)醫(yī)學模式生物—心理—社會醫(yī)學模式對醫(yī)學實踐的影響和指導作用生物—心理—社會醫(yī)學模式既把人看作“自然人”，又把人看作“社會人”；既把疾病的發(fā)生和發(fā)展看作是一種生物學狀態(tài)的變化，更看做是心理狀態(tài)和社會適應性的變化。第一節(jié)醫(yī)學模式生物—心理—社會醫(yī)學模式的建立，將有助于解決傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式所難以解決的問題，以更好地滿足人類發(fā)展醫(yī)學、防治疾病、促進健康和提高生活質量的目的。第一節(jié)醫(yī)學模式（1）在臨床醫(yī)學上：生物—心理—社會醫(yī)學模式要求臨床醫(yī)生擺脫孤立的生物醫(yī)學思維方法，改變過去片面的偏向，從病人的社會背景和心理狀態(tài)出發(fā)，對病人所患疾病進行全面的分析和診斷從而制訂出整體性、綜合性的治療方案，進行多層次的整體治療和多途徑的綜合治療，以提高治療效果。第一節(jié)醫(yī)學模式2）在預防醫(yī)學上：生物—心理—社會醫(yī)學模式要求預防工作者更深入地認識社會大系統(tǒng)對預防醫(yī)學子系統(tǒng)的作用。從某種意義上說，許多預防工作能否奏效，社會因素起決定性作用。要用“社會大衛(wèi)生”觀念指導預防工作，明確全社會多部門參與、衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮專業(yè)指導作用，并充分認識預防醫(yī)學事業(yè)本身就是社會事業(yè)。第一節(jié)醫(yī)學模式要改變預防保健工作只重視物理、化學、生物等自然因素的作用，而忽視不良的心理、行為以及社會因素對人群健康影響的認識誤區(qū)和工作盲區(qū)，把預防醫(yī)學從生物病因為主的預防保健擴大到生物—心理—社會綜合的預防保健，從而進一步提高預防保健工作的水平第一節(jié)醫(yī)學模式在衛(wèi)生服務方面，體現為“四個擴大”：①從治療服務擴大到預防保健服務。②從生理服務擴大到心理服務。③從院內服務擴大到社區(qū)服務。④從醫(yī)療技術服務擴大到社會服務。第一節(jié)醫(yī)學模式①從治療服務擴大到預防保健服務。如貫徹“健康四大基石”——合理膳食、適量動力、戒煙限酒，心理平衡。又如：實行三級預防——初級預防即病因預防；二級預防即“三早”（早期發(fā)現早期診斷早期治療）；三級預防，即臨床預防，爭取使病人病而不殘，殘而不廢。第一節(jié)醫(yī)學模式現如，中醫(yī)“治未病”的思想包括四個層面：未病先防、已病早治、既病防變、愈后防復。與現代疾病的三級預防措施相吻合；與21世紀醫(yī)學發(fā)展的方向相吻合。與21世紀新醫(yī)學模式把影響人健康的諸要素均納入其研究范疇是互補相成的。第一節(jié)醫(yī)學模式②從生理服務擴大到心理服務。要求醫(yī)務人員重視心理治療，掌握心理服務的基本知識和技能，為病人提供咨詢、安慰和調適等服務。第一節(jié)醫(yī)學模式從院內服務擴大到社區(qū)服務。要求醫(yī)生從在醫(yī)院內坐等病人上門求醫(yī)服務轉變?yōu)獒t(yī)生走出醫(yī)院，深入社區(qū)為廣大居民服務。并要求淡化醫(yī)院一、二、三級劃分的等級觀念，實行醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心相結合，同時大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務中心。第一節(jié)醫(yī)學模式從醫(yī)療技術服務擴大到社會服務。要求醫(yī)療機構開展心理咨詢和行為指導、老人保健上門服務、飲食指導等，使醫(yī)療機構同時也是預防機構、咨詢機構和健康教育機構。第一節(jié)醫(yī)學模式在醫(yī)學教育上，生物—心理—社會醫(yī)學模式提供了彌合裂痕、改革醫(yī)學教育的契機要建立以人為本，全面發(fā)展，基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學有機貫通，醫(yī)學與人文社會科學交叉融合的開放式醫(yī)學教育體系。第一節(jié)醫(yī)學模式要加強對非預防醫(yī)學專業(yè)學生的預防醫(yī)學教育，開設社會醫(yī)學、醫(yī)學社會學、衛(wèi)生經濟學、衛(wèi)生法學、自我保健醫(yī)學等課程，開展第二課堂和社會實踐活動，主醫(yī)學生接觸人群，認識國情，了解國情，了解社會，學會社會診斷和提出社會治療處方。此外，要全科醫(yī)學專業(yè)教育，培養(yǎng)能防