慢性腎衰(教學(xué))

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure（CRF）

第一臨床醫(yī)學(xué)院腎病內(nèi)科

2023/10/811、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。2、掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則3、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法2023/10/82

概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療2023/10/83美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）臨床實(shí)踐指南CKD分期2023/10/84【定義、病因及病機(jī)】（一）定義1、慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。其主要表現(xiàn)為血液中代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及其引起的全身各系統(tǒng)癥狀。2023/10/85當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過(guò)進(jìn)入腎小囊腔而形成超濾液。單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量稱為GFR。正常成人的GFR平均值為125ml/mim。2023/10/86清除率（clearance,C）是指兩腎在1分鐘內(nèi)能將多少毫升血漿中的某一物質(zhì)完全清除，這個(gè)被完成清除了該物質(zhì)的血漿的毫升素，就是該物質(zhì)的清除率。內(nèi)生肌酐清除率的值很接近GFR，臨床常又能夠Ccr來(lái)推測(cè)GFR。2023/10/87公式計(jì)算GFRCockcraft-Gault公式：

[(140-年齡)×體重(kg)÷72(血肌酐)]×0.85（女性）血肌酐換算公式:1mg/dL=88.4umol/L2023/10/88胱抑素C（cystatinC）由機(jī)體有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生，可以自由通過(guò)腎小球，腎小管不分泌胱抑素C，與理想的內(nèi)源性GFR指標(biāo)要求的特性很接近。血漿胱抑素C的含量較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，它的濃度不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響，其診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于Scr。參考值：0.6-1.032023/10/89

2、也是腎功能?chē)?yán)重受損階段的功能診斷。按腎功能損害的程度可分為：代償期 失代償期（氮質(zhì)血癥期）Azotemia腎衰竭期（尿毒癥前期）尿毒癥期Uremia2023/10/8102023/10/8112023/10/812GFR降至正常的50-80%(代償期),肌酐輕度升高，無(wú)癥狀(K/DOQI第2期)GFR降至正常的20-50%,氮質(zhì)血癥期(失代償期)，Scr<442umol/l,通常無(wú)癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿(K/DOQI第3期)GFR降至正常的10%～20%(腎功能衰竭期),肌酐顯著增高,貧血較明顯，夜尿、水、電解質(zhì)失調(diào)及消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(K/DOQI第4期)GFR降至正常的<10%，Scr>707umol/L,尿毒癥期(K/DOQI第5期)

2023/10/8132023/10/814

（二）CKD與慢性腎衰的患病率與病因1、常見(jiàn)病，發(fā)病率高50/100萬(wàn)/年

100/100萬(wàn)/年；隨著病因譜增多，將進(jìn)一步增多。2、多器官衰竭的重要一環(huán)

2023/10/815CKD是世界性公共健康問(wèn)題美國(guó)*日本**中國(guó)***CKD的發(fā)病率10.9%8%-10%CKD病人總數(shù)2千萬(wàn)1億透析、移植病人數(shù)32.0萬(wàn)20.6萬(wàn)8.0萬(wàn)ESRD年增長(zhǎng)速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費(fèi)用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學(xué)會(huì)透析、腎移植登記19992023/10/8161、原發(fā)腎臟病：慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)小管??；2、繼發(fā)性腎臟病：SLE、DN、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、梗阻性腎病等泌尿外科腎臟??；3、遺傳性腎臟?。哼z傳性腎炎、多囊腎。2023/10/817國(guó)內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎﹥糖尿病腎病﹥高血壓腎病﹥多囊腎﹥梗阻性腎病﹥狼瘡性腎炎西方國(guó)家：糖尿病腎病﹥高血壓腎病﹥?cè)l(fā)性慢性腎炎﹥多囊腎2023/10/818

（三）慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素1、慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等2023/10/819

2、慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟局部血供急劇減少；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；泌尿道梗阻；嚴(yán)重感染；其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全等。2023/10/820病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

健存腎單位學(xué)說(shuō)（四）發(fā)病機(jī)制2023/10/821（四）發(fā)病機(jī)制一、CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制新認(rèn)識(shí)1、腎單位高濾過(guò)2、腎單位高代謝3、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用4、某些細(xì)胞-生長(zhǎng)因子的作用5、其他：細(xì)胞凋亡、醛國(guó)酮過(guò)多2023/10/822

二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、尿毒癥毒素的作用：殘余腎功能不能充分排泄代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，體內(nèi)積蓄中毒。（1）小分子毒物（MW<500）：尿素、尿酸、胍類、胺類和酚類等蛋白質(zhì)的代謝物；（2）中分子毒物（MW500

5000)：激素如PTH，多肽等；（3）大分子毒物（MW>5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。2023/10/8232、體液因子的缺乏：EPO，骨化三醇等腎臟是一個(gè)內(nèi)分泌器官，合成和釋放腎素，參與動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)合成和釋放促紅細(xì)胞生成素（EPO），調(diào)節(jié)骨髓紅細(xì)胞的生產(chǎn)；腎臟的1α－羥化酶可使25－羥維生素D3轉(zhuǎn)化為1，25－二羥膽骨化醇，調(diào)節(jié)鈣的吸收和血鈣水平。2023/10/8243、營(yíng)養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素、微量元素；缺鐵和蛋白質(zhì)的缺乏；L-肉堿缺乏。2023/10/825腎衰的早期，除Scr升高外，無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀；當(dāng)殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，腎衰癥狀才逐漸表現(xiàn)出來(lái)；尿毒癥時(shí)每個(gè)器官系統(tǒng)的功能均失調(diào)而出現(xiàn)尿毒癥的各種癥狀?！九R床表現(xiàn)】2023/10/826（1）代謝性酸中毒腎衰時(shí)腎小管分泌H+障礙或腎小管HCO-3的重吸收能力下降；酸性代謝產(chǎn)物因腎的排泄障礙而潴留。HCO-3

＜15mmol/l,食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、呼吸深長(zhǎng)，甚至昏迷、心力衰竭、血壓下降等。（一）水、電解質(zhì)代謝紊亂2023/10/827（2）水、鈉代謝障礙：

常有輕度的鈉、水潴留，易發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭；水腫時(shí)常有稀釋性低鈉血癥。腎臟調(diào)節(jié)鈉、水平衡能力降低，當(dāng)有液體喪失時(shí)，易發(fā)生血容量不足，導(dǎo)致直立性低血壓和腎功能惡化，出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀。2023/10/828（3）鉀代謝障礙：

高鉀血癥。當(dāng)GFR﹤20-25mlmin時(shí)更易發(fā)生。

應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物：如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、ACEI等；攝入鉀增加或輸入庫(kù)存血；代謝性酸中毒。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至心臟驟停，部分患者有肌無(wú)力或麻痹。心電圖表現(xiàn)為T(mén)波高而尖2023/10/829（4）鈣和磷代謝障礙：血磷增高，血鈣降低。

當(dāng)健存腎單位進(jìn)行性減少，排磷隨之減少，血磷逐漸升高。[Ca][P]=常數(shù)，血磷增高則血鈣降低。血磷濃度高抑制腎近曲小管產(chǎn)生骨化三醇，骨化三醇不足導(dǎo)致血鈣降低。低鈣血癥時(shí)甲狀旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢。2023/10/830鈣、磷代謝紊亂腎功能減退排泄↓活性維生素D↓含鈣磷結(jié)合劑血磷↑血鈣↓活性維生素DPTH↑甲狀旁腺增生血鈣↑鈣×磷↑（+）（+）（–）（–）2023/10/831（5）鎂代謝障礙：高鎂血癥

當(dāng)GFR﹤20ml/min時(shí)，腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥2023/10/832（二）蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂氮質(zhì)血癥，A下降、必需氨基酸下降；糖耐量減低和低血糖；高脂血癥；維生素A增高、維B6及葉酸缺乏。2023/10/833

（三）心血管癥狀心血管病（CVD）是腎衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中國(guó)：47%）CKD病人CVD死亡率較一般人群高15--20倍1、高血壓和左心室肥大大部分患者有不同程度的高血壓，個(gè)別可為惡性高血壓。容量依賴性和/或腎素依賴性/某些舒張血管的因子不足。使用EPO，環(huán)孢素等藥物也可能發(fā)生高血壓。

2023/10/8342023/10/8352、心力衰竭本病最常見(jiàn)的死亡原因。與鈉水潴留、高血壓及尿毒癥心肌病有關(guān)。2023/10/8363、尿毒癥性心肌病與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)；伴有冠心病；心律失常。2023/10/8374、心包病變：心包積液多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等有關(guān)。心包積液多為血性。當(dāng)可疑心包填塞征時(shí)，應(yīng)急做超聲心動(dòng)圖，了解心包積液量及心臟功能。尿毒癥性或透析相關(guān)性。后者可見(jiàn)于透析不充分者。

2023/10/8385、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病是本病主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周?chē)鷦?dòng)脈同樣發(fā)生粥樣硬化，主要由高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”缺乏有關(guān)，與PTH增高也有關(guān)。2023/10/839（四）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、氣短、氣促2、嚴(yán)重酸中毒時(shí)呼吸深長(zhǎng)（Kussmaul呼吸）3、肺水腫或胸腔積液4、尿毒癥肺炎：表現(xiàn)為肺充血，是由于肺泡毛細(xì)血管滲透性增加所導(dǎo)致，肺部X線出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。2023/10/840（五）胃腸道癥狀

本病最早和最常見(jiàn)的癥狀1、表現(xiàn)：食欲不振、口中有尿味、惡心、嘔吐；體重下降；消化道出血等。2、發(fā)生機(jī)制（1）毒物刺激胃腸道粘膜（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

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（六）血液系統(tǒng)癥狀

1、貧血正常細(xì)胞正常色素性貧血，是尿毒癥必有的癥狀發(fā)生機(jī)制（1）EPO缺乏（2）尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制（3）RBC壽命縮短（4）失血（血液透析，頻繁抽血化驗(yàn)），晚期25%有失血（5）鐵和葉酸、蛋白的缺乏

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2、出血傾向皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血、腦出血等。機(jī)制：某些尿毒癥毒素引起凝血障礙所致血小板第3因子的活力下降；血小板聚集和黏附能力異常；凝血因子Ⅷ缺乏等。2023/10/843

3、白細(xì)胞異常WBC減少。其趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，易產(chǎn)生感染。2023/10/844（七）精神、神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀

1、精神癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的癥狀腎衰后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷失誤；尿毒癥時(shí)常有精神異常，對(duì)外界反應(yīng)淡漠、幻覺(jué)、譫妄、驚厥、昏迷等長(zhǎng)期血透患者會(huì)發(fā)生透析性癡呆初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合癥2023/10/8452、周?chē)窠?jīng)病變下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)神經(jīng)障礙

肢體麻木、燒灼感或疼痛感、“不安腿”綜合癥(restlesslegsyndrome)、深反射遲鈍或消失；感覺(jué)障礙（肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失）3、肌無(wú)力以近端肌受累較常見(jiàn)2023/10/846（八）內(nèi)分泌功能紊亂腎臟本身：維生素D3、EPO、腎素-血管緊張素Ⅱ；下丘腦：泌乳素、MSH、FSH等；外周：PTH、甲狀腺激素；其他：胰島素受體障礙、性腺功能減退等小兒性成熟延遲；女性雌激素水平降低，性欲差，閉經(jīng)，不孕；男性性欲缺乏和陽(yáng)痿2023/10/847（九）骨骼病變是本病致殘的主要原因

1、臨床表現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折2、病理分型需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷（1）纖維囊性骨炎（2）骨生成不足（3）骨軟化癥：脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出（4）骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于腰椎骨（5）透析相關(guān)性淀粉樣變骨病2023/10/8482023/10/8493、腎性骨病發(fā)生機(jī)制

（1）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（2）活性維生素D3

（3）鋁中毒（4）慢性代謝性酸中毒（5）營(yíng)養(yǎng)不良2023/10/8502023/10/851（十）皮膚癥狀

1、皮膚瘙癢鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積繼發(fā)性甲旁亢

2、尿毒癥面容貧血、尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成的2023/10/852（十一）易于并發(fā)感染

是主要死因之一。與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)。機(jī)體免疫功能下降可能與尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)；常見(jiàn)肺部和尿路感染2023/10/853【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】

1、血常規(guī)（Hb）2、尿常規(guī)（尿比重）3、腎功能（小球功能、小管功能）4、電解質(zhì)（K、Ca、P、CO2CP）5、腎臟B超6、血?dú)夥治?、X線、ECG和UCG(超聲心電圖）2023/10/854【診斷】（一）診斷思路

1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無(wú)促使腎功能惡化加重的因素2023/10/855（二）支持慢性腎衰的診斷依據(jù)：貧血；尿毒癥面容；高磷血癥；低鈣血癥；血PTH升高；雙腎縮小。2023/10/856（三）基礎(chǔ)疾病的診斷早期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較容易；晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難；一些基礎(chǔ)疾病仍有治療價(jià)值：如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、缺血性腎病、止痛藥腎病和高鈣血癥腎病。2023/10/857（四）尋找促使腎功能惡化的因素血容量不足：感染：呼吸道感染、尿路感染腎毒性藥物：氨基糖甙類抗生素、造影劑尿路梗阻：尿路結(jié)石心力衰竭或嚴(yán)重心律失常急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)高血壓：惡性高血壓或降壓過(guò)快過(guò)劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化2023/10/858

（五）鑒別診斷

1、腎前性氮質(zhì)血癥

2、急性腎功能衰竭

3、糖尿病酮癥酸中毒

4、高血壓腦病

5、貧血

6、消化道腫瘤2023/10/859【預(yù)防與治療】（一）早中期CRF的防治對(duì)策及措施1、加強(qiáng)早中期CRF的防治（初級(jí)預(yù)防）：早期診斷；及時(shí)有效的治療。2023/10/860

2、延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進(jìn)展的基本對(duì)策堅(jiān)持病因治療：有些引起腎衰的基礎(chǔ)疾病在治療后腎功能有不同程度的改善，如狼瘡等；糾正某些使腎衰竭加重的可逆因素，如糾正水鈉缺失、及時(shí)控制感染、解除尿路梗阻、治療心力衰竭等；阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)作的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。2023/10/861（1）及時(shí)、有效地控制高血壓

高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素。力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血壓﹤125/75mmHg；

蛋白尿≤1g/d，血壓﹤130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥。2023/10/862(2)ACEI及ARB的使用擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，能直接降低腎小球內(nèi)高壓力；能減少蛋白尿和抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)硬化的過(guò)程，從而延緩腎功能減退；在血肌酐＞265umol/L時(shí)應(yīng)慎用2023/10/863（3）嚴(yán)格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）飲食治療（6）其他2023/10/8642023/10/865

（二）CRF的營(yíng)養(yǎng)治療是保證病人基本營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕腎臟負(fù)荷，延緩腎衰進(jìn)程；降低氮質(zhì)血癥，緩解其臨床癥狀，降磷糾酸。注意營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血白蛋白、白蛋白前體、轉(zhuǎn)鐵蛋白）的監(jiān)測(cè)，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。2023/10/866

①優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（lowproteindiet），質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占50％－60%量：蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kg/d；（GFR>20ml/min，加5g/d；GFR﹤5ml/min，20g/d）

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②高熱量攝入

攝入足夠的碳水化合物和脂肪，保證熱量，維持營(yíng)養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量約30

35kcal/kg/d多食用植物油和食糖補(bǔ)充維生素（B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3）2023/10/868

③其它

低磷每日≤600mg/d限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）限鉀（高鉀傾向）限水（尿少、水腫、心衰等）2023/10/869（2）必需氨基酸（EAA）的應(yīng)用：

預(yù)防蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥。臨床一般用EAA及其α－酮酸