傳出神經(jīng)藥物-2016-1

第二篇外周神經(jīng)系統(tǒng)藥理神經(jīng)系統(tǒng)：由腦、脊髓和它們所發(fā)出的神經(jīng)組成腦和脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)的中樞部分，叫做中樞神經(jīng)系統(tǒng)

CNS神經(jīng)系統(tǒng)=外周神經(jīng)+中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS

CNS在機(jī)體生理活動中發(fā)揮主導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并對外環(huán)境及時作出反應(yīng),(在人類)主宰著高度的智能及復(fù)雜行為結(jié)構(gòu)和功能遠(yuǎn)比外周神經(jīng)復(fù)雜第二篇外周神經(jīng)系統(tǒng)藥理中樞神經(jīng)：人體的中軸，腦神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)索或腦和脊髓

外周神經(jīng)（周圍）：一端與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，另一端通過各種末梢裝置與機(jī)體其他器官、系統(tǒng)相聯(lián)系。外周神經(jīng)傳入神經(jīng)：感覺傳出神經(jīng)：第五章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論

第一節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能運(yùn)動神經(jīng)：一級神經(jīng)元自主神經(jīng)：二級神經(jīng)元運(yùn)動神經(jīng)：軀體自主(植物)神經(jīng)：內(nèi)臟傳出神經(jīng)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)自主神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

N2骨骼肌

腺體/平滑肌/心運(yùn)動神經(jīng)

心/血管/平滑肌

汗腺

腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)膽堿能神經(jīng)，釋放ACh去甲腎上腺素能神經(jīng)，釋放NA傳出神經(jīng)分類N1第二節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)的分類一、傳出神經(jīng)按遞質(zhì)的分類膽堿能神經(jīng)：乙酰膽堿（Ach）

運(yùn)動、交感和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、副交感節(jié)后纖維（去甲）腎上腺素能神經(jīng)：

去甲腎上腺素（NA,NE）交感神經(jīng)節(jié)后纖維一、傳出神經(jīng)按遞質(zhì)的分類多巴胺能神經(jīng)

:支配腎臟血管的交感神經(jīng)節(jié)后纖維非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)（NANC）:腸神經(jīng)系統(tǒng)的某些神經(jīng)纖維。遞質(zhì)（肽類，嘌呤類）Entericnervoussystem腸神經(jīng)系統(tǒng)二、膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)與受體貯存：與ATP囊泡蛋白一起貯存于囊泡釋放：神經(jīng)沖動

Ca2+內(nèi)流

囊泡移向前膜、融合

釋放入突觸間隙

受體消除：主要方式：膽堿酯酶水解（105分子∕min

）；次要方式：再攝取1.乙酰膽堿（ACh）

合成：乙酰輔酶A+膽堿

ACh膽堿乙?；?、膽堿受體M受體:（毒蕈堿型）

副交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器M1:交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)和胃壁細(xì)胞；神經(jīng)興奮和胃酸分泌M2:心肌、平滑肌器官；心臟收縮力和心率降低；M3:腺體，血管平滑肌，血管內(nèi)皮，中樞神經(jīng)元；引起平滑肌松弛和腺體分泌M4：中樞神經(jīng)元，迷走神經(jīng)末梢M5：血管內(nèi)皮（中樞血管），中樞神經(jīng)元2、膽堿受體N受體:（煙堿型）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞N1:神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)次一級神經(jīng)元興奮的繼續(xù)傳遞N2：骨骼肌細(xì)胞，表現(xiàn)為骨骼肌細(xì)胞外鈣內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣釋放，肌肉收縮三、腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)與受體1.去甲腎上腺素

合成:

酪氨酸(原料)多巴多巴胺

NA貯存:與ATP嗜鉻顆粒蛋白結(jié)合存于囊泡釋放:胞裂外排消失:再攝取:攝取1神經(jīng)系統(tǒng)(75-90%);

攝取2非神經(jīng)系統(tǒng)(15-25%)

酪氨酸羥化酶（限速酶）多巴脫羧酶多巴胺β羥化酶(囊泡)1.去甲腎上腺素釋放：與ACh相似消除：攝取1：前膜，75~90%，貯存型攝取

攝取2：后膜，MAO，COMT，代謝型攝取

，MAO：單胺氧化酶，COMT：兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)遞質(zhì)(合成限速酶

/

作用終止的主要方式)Ach:

膽堿乙?；?膽堿酯酶水解NA:

酪氨酸羥化酶/攝取(1-再利用，2-酶解)2.腎上腺素受體：α腎上腺素受體α1:突觸后膜；血管平滑肌，瞳孔開大肌，心臟和肝臟。血管收縮，胃腸道平滑肌松弛，唾液分泌，肝糖原分解。哌唑嗪阻斷。α2:突觸前膜；肝細(xì)胞，血小板，脂肪細(xì)胞和血管平滑肌。遞質(zhì)釋放抑制，血小板聚集和胰島素釋放抑制，血管平滑肌收縮?？蓸范?，育享賓阻斷。2.腎上腺素受體β腎上腺素受體β1:心肌，腎小球旁細(xì)胞；心率和心收縮力增加；普萘洛爾阻斷β2:支氣管和血管平滑??；支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛、肝糖原降解和肌肉顫動等，普萘洛爾阻斷β3:脂肪細(xì)胞；引起脂肪分解膽堿受體與腎上腺素受體在許多組織中共存，數(shù)量和活性有主次之分其他（多巴胺受體）多巴胺受體，D在中樞，D1在外周（腎血管平滑肌），D2突觸前膜和平滑肌效應(yīng)細(xì)胞器上，D3在中樞，D4中樞和心血管突觸前膜和突觸后膜的受體對藥的敏感，親和力不同，生理功能也不同第三節(jié)傳出神經(jīng)受體的生物效應(yīng)及機(jī)制去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮:機(jī)體運(yùn)動、觀察及應(yīng)激（心臟興，血管收，血壓↑，支氣管和胃腸道平滑肌松，瞳孔大）膽堿能神經(jīng)興奮:機(jī)體對外界的反應(yīng)下降，進(jìn)行休整和積蓄能量（心臟抑，血管擴(kuò)，血壓↓，支氣管和胃腸道平滑肌收，瞳孔?。┤ゼ啄I上腺素能神經(jīng)興奮膽堿能神經(jīng)興奮一、傳出神經(jīng)的生物效應(yīng)拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)：互相調(diào)節(jié)和制約二、受體分布心臟：

受體，M受體血管：α受體，

受體平滑?。夤芎椭夤?，胃腸道，子宮和膀胱）：

受體，αM眼睛：α

M腺體（汗腺，唾液腺）：αM代謝：α

傳出神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能

去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮膽堿能神經(jīng)興奮心臟：興奮抑制血管：收縮擴(kuò)張胃腸平滑肌：舒張收縮支氣管平滑?。菏鎻埵湛s膀胱逼尿肌：舒張收縮瞳孔：散大縮小唾液：稠稀汗腺：手心腳心分泌全身分泌骨骼?。菏湛s(

2受體)收縮第四節(jié)藥物作用方式和分類直接與受體結(jié)合激動劑：激動受體拮抗劑：不激動受體，妨礙遞質(zhì)與受體影響遞質(zhì)合成：很少，工具藥；影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)化：抑制Ach被膽堿酯酶水解（NA被MAO或COMT滅活），間接擬膽堿藥影響遞質(zhì)貯存與釋放：影響貯存，利血平抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢對NA的主動攝取，使囊泡中NA↓；麻黃堿促NA，氨甲酰膽堿促Ach；胍乙啶抑制NA

常用傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類擬似藥（激動）拮抗藥拮抗藥（一）膽堿受體激動藥（一）膽堿受體阻斷藥1.α受體阻斷藥1.M，N受體激動藥（卡巴膽堿）1.M受體阻斷藥（1）α1、α2受體阻斷藥2.M受體激動藥（毛果蕓香堿）（1）非選擇性M受體阻斷藥（阿托品）①短效類（酚妥拉明）3.N受體激動藥（煙堿）（2）M1受體阻斷藥（哌倉西平）②長效類（酚芐明）（二）抗膽堿酯酶藥（新斯的明）（3）M2受體阻斷藥（戈拉碘銨）（2）α1受體阻斷藥（哌唑嗪）（三）腎上腺素受體激動藥（4）M3受體阻斷藥（3）α2受體阻斷藥（育享賓）1.α受體激動藥（二）膽堿酯酶復(fù)活藥（碘解磷定）2.β受體阻斷藥（1）α1、α2受體激動藥（去甲腎上腺素）（三）腎上腺素受體阻斷藥（1）β1、β2受體阻斷藥（普萘洛爾）（2）α1受體激動藥（去氧腎上腺素）（2）β1受體阻斷藥（阿替洛爾）（3）α2受體激動藥（可樂定）（3）β2受體阻斷藥（布他沙明）2.α、β受體激動藥（腎上腺素）3.α1、α2、β1、β2阻斷藥（拉貝洛爾）3.β受體激動藥（1）β1、β2受體激動藥（異丙腎上腺素）（2）β1受體激動藥（多巴酚丁胺）（3）β2受體激動藥（沙丁胺醇）第六章膽堿受體激動藥

和作用于膽堿酯酶藥M、N激動：Ach，卡巴膽堿

M激動：毛果蕓香堿，有臨床用途N激動：煙堿第一節(jié)膽堿受體激動藥(擬膽堿藥)作用機(jī)制:直接作用擬膽堿藥：激動膽堿受體間接作用擬膽堿藥：抑制膽堿酯酶活性M、N受體:乙酰膽堿(ACh)

神經(jīng)遞質(zhì)不穩(wěn)定不易透過血腦屏障選擇性低作用廣泛副作用多（無臨床價值）季銨基團(tuán)和酯基團(tuán):關(guān)鍵，酯鍵(ACh)藥理作用M樣作用:膽堿能神經(jīng)全部節(jié)后纖維興奮減少消耗\貯存資源心率↓血管擴(kuò)心肌收縮力↓血壓↓胃腸道、泌尿道蠕動↑支氣管平滑肌收，腺體分泌↑，眼瞳孔收N樣作用N1受體：全部自主神經(jīng)節(jié)興奮；興腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞→腎上腺素釋放，胃腸道、膀胱等器官的平滑肌收縮↑，腺體分泌↑，心肌收縮力，小血管收縮，血壓↑N2受體：骨骼肌興奮產(chǎn)生收縮，（大劑量）痙攣中樞作用:無（ACh不易透過血腦屏障）(擬膽堿藥學(xué)習(xí)記憶|M膽堿受體阻斷藥鎮(zhèn)靜全麻)M受體激動藥：毛果蕓香堿叔胺化合物人工合成水溶液穩(wěn)定激動M膽堿受體眼及腺體作用強(qiáng)心血管系統(tǒng)作用弱

藥理作用:眼縮瞳：括約?。ōh(huán)狀肌）收縮

調(diào)節(jié)痙攣降低眼內(nèi)壓（循環(huán)暢通）藥理作用—毛果蕓香堿腺體:分泌增加汗腺和唾液腺最為明顯促進(jìn)胃腸道粘液腺及胰腺的分泌平滑肌:收縮消化道平滑肌:收縮力和張力增加(大劑量:痙攣)呼吸道平滑肌:使氣管收縮(哮喘病人有危險)子宮、膀胱、膽囊等臨床應(yīng)用—毛果蕓香堿眼科:迅速，維持時間中等青光眼開角型/閉角型前房角間隙擴(kuò)大，房水回流通暢縮瞳(虹膜炎）對抗擴(kuò)瞳藥的作用防止炎癥時虹膜與晶狀體粘連（和阿托品）氨甲酰甲膽堿僅作用于M受體穩(wěn)定,不易被破壞高胃腸道及膀胱平滑肌選擇性術(shù)后腹氣脹與尿潴留N受體激動藥：煙堿（劇毒，雙相作用）第二節(jié)膽堿酯酶抑制藥乙酰膽堿酯酶真性膽堿酯酶特異性膽堿酯酶突觸后膜紅細(xì)胞和肌組織水解ACh快（6×105分子）

膽堿酯酶膽堿酯酶抑制劑

酯類與膽堿酯酶親和力(比ACh大）→氨基甲?；憠A酯酶水解慢或不易分解；水解后，酶活性恢復(fù)兩大類可逆性:有開發(fā)及臨床使用新斯的明/毒扁豆堿/吡斯的明/依酚氯銨/安貝氯銨/加蘭他敏/他克林/多奈哌齊等難逆性：毒/無臨床價值易逆性抗AChE藥的一般特性眼：結(jié)膜充血，瞳孔↓，調(diào)節(jié)痙攣，眼內(nèi)壓↓胃腸道：胃收縮，胃酸分泌↑，拮抗阿托品的胃張力↓，增強(qiáng)嗎啡對胃興奮，促腸道蠕動骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭：小劑量骨骼肌收縮力↑，大劑量Ach堆積，肌肉震顫心血管：對心臟負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力作用，輸出量↓，心率↓，收縮力↓

其他：腺體分泌（支氣管，淚，汗，唾液）易逆性膽堿酯酶抑制劑—新斯的明

藥動口服吸收少而不規(guī)則起效快（po30min；iv5-15min）維持1-3h不易通過血腦屏障部分經(jīng)血漿酯酶水解部分以原形經(jīng)腎排泄人工合成品，具有季銨基團(tuán)新斯的明：作用與機(jī)制

ACh積聚膽堿酯酶長時間受抑制與骨骼肌運(yùn)動終板上N2受體結(jié)合骨骼肌胃腸道和膀胱平滑肌心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌腺體分泌↑，氣管收縮，血壓降低及瞳孔收縮神經(jīng)節(jié)：低劑量興奮；高劑量抑制強(qiáng)度減弱間接作用的擬膽堿藥（膽堿能神經(jīng)完好）新斯的明：臨床應(yīng)用

重癥肌無力（眼瞼下垂，肢體無力，咀嚼和吞咽困難，呼吸困難）膽堿受體受損骨骼肌進(jìn)行性無力口服(po)；靜注(iv)；皮下注射(sc)膽堿能危象（劑量過大）手術(shù)后腹氣脹及尿潴留陣發(fā)性室上性心動過速（心臟ACh積累，激動M膽堿受體，心率↓）肌松藥的解毒（筒箭毒堿中毒）青光眼和青少年假性近視新斯的明：不良反應(yīng)治療量：副作用小膽堿能神經(jīng)過度興奮癥狀惡心、嘔吐、出汗、心動過緩、肌肉震顫或肌麻痹禁用：支氣管哮喘、機(jī)械性腸梗阻及尿路梗塞毒扁豆堿

叔胺類生物堿水溶液不穩(wěn)定，見光易氧化成紅色，導(dǎo)致療效減弱易被粘膜吸收，易通過血腦屏障選擇性很低，毒性大中樞小劑量興奮、大劑量抑制中毒時可引起呼吸麻痹而死亡臨床青光眼（強(qiáng)而持久）中樞膽堿阻斷藥中毒難逆性膽堿酯酶抑制劑—有機(jī)磷脂溶性高（敵百蟲、樂果、拉硫磷、敵敵畏、內(nèi)吸磷和對硫磷。毒氣沙林、梭曼和塔崩）?？山?jīng)呼吸道、消化道粘膜及完整的皮膚吸收分布全身（肝臟含量最高）迅速轉(zhuǎn)化（氧化↑毒性↑或水解↓毒性↓

）腎臟排出中毒程度：劑量、脂溶性、AChE復(fù)合物穩(wěn)定性、酶老化速度中毒癥狀—有機(jī)磷M樣作用眼（瞳孔縮小、視物模糊）眼球疼痛腺體（流涎，出汗）、口吐白沫平滑肌、氣管（痙攣）等；呼吸困難：肺水腫；消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，大小便失禁；心血管：M樣心率↓，血壓↓；N樣心率↑，血壓↑N樣作用肌肉（震顫，抽搐）、肌無力中毒癥狀—有機(jī)磷中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

早期：不安、震顫、譫妄及昏迷、血管（血壓↓）；后期：意識模糊，共濟(jì)失調(diào)，昏迷，呼吸中樞抑制（痹致使呼吸停止）死亡主因：呼吸中樞麻痹（5min-24h

）解救原則與慢性中毒急性中毒處理原則：清除毒物：清洗（用溫水不用熱水），洗胃2%碳酸氫鈉或1%食鹽（敵百蟲不行）硫磷不能用高錳酸鉀洗胃解毒藥（阿托品、解磷定）對癥治療：吸氧，輸液，人工呼吸解救原則與慢性中毒慢性中毒（膽堿酯酶活力↓）：頭痛、頭暈、失眠、肌束震顫、瞳孔縮小含氟有機(jī)磷酸酯多發(fā)性神經(jīng)炎、肌肉癱瘓膽堿酯酶活力顯著而持久的下降缺乏有效的治療措施第三節(jié)膽堿酯酶復(fù)活劑碘解磷定

有肟基（=N-OH）

溶解度小溶液不穩(wěn)定，在堿性溶液中易被破壞，現(xiàn)配久放可釋出碘刺激性大，須靜脈注射。藥動

主要在肝中代謝腎臟排出靜注時血漿t1/2＜1h（重復(fù)給藥）6h內(nèi)約80%排出

解毒機(jī)制—碘解磷定

1.使AchE解離出來：先結(jié)合,后裂解肟基+磷?；疉chE(共價鍵)

磷?；饬锥?AchE2.直接與有機(jī)磷酸酯結(jié)合碘解磷定

效果與有機(jī)磷酸酯類的化學(xué)結(jié)構(gòu)和膽堿酯酶被抑制的時間長短有關(guān)內(nèi)吸磷、馬拉硫磷及對硫磷：療效較好敵百蟲、敵敵畏：較差樂果：療效最差酶的老化速度N興奮/中樞/M興奮（消除速度）氯磷定溶解度大溶液穩(wěn)定，無刺激性可肌注或靜注肌注療效與靜注相似可代替碘解磷定第七章膽堿受體阻斷藥1、M膽堿受體阻斷藥

M受體：阿托品等（與毛果蕓香堿相反）2、N膽堿受體阻斷藥

N1（神經(jīng)節(jié)阻斷）：六甲雙銨、美加明

N2（骨骼肌松弛）：琥珀膽堿、筒箭毒堿第一節(jié)M膽堿受體阻斷—阿托品口服或粘膜給藥易吸收全身分布（可透血腦屏障和胎盤屏障）達(dá)峰和消除快（Cmax-1h，t1/2-2h，眼72h，其他4h）12h60%以原形從尿排出藥動家兔阿托品酯酶免受過量中毒阿托品：藥效M阻斷，M亞型選擇性差強(qiáng)度：腺體>肌肉>胃壁細(xì)胞腺體：分泌減少(唾液,汗腺)→干燥胃液分泌↓

平滑肌(過度活動或痙攣)

：松弛胃腸道>膀胱>輸尿管、膽管、支氣管及子宮阿托品：藥效眼：（﹥72h）擴(kuò)瞳(括約肌和睫狀肌松弛

)調(diào)節(jié)麻痹升高眼內(nèi)壓（青光眼）阿托品：藥效心血管系統(tǒng)：心臟：（較大劑量阻斷竇房結(jié)M）心率↑興奮/（低劑量負(fù)反饋?zhàn)饔茫┮种蒲埽海ㄖ委焺┝浚?/（中劑量）皮膚血管擴(kuò)張（微循環(huán)）→潮紅中樞神經(jīng)系統(tǒng)

治療量較大劑量1-2mg更大劑量2-5mg中毒劑量10mg嚴(yán)重中毒-興奮呼吸中樞興奮大腦幻覺等中樞抑制/昏迷解痙(松弛內(nèi)臟平滑肌）內(nèi)臟絞痛遺尿癥\尿頻、尿急膽絞痛及腎絞痛(與鎮(zhèn)痛藥合用)抑制腺體分泌盜汗和流涎減少呼吸道腺體的分泌（全麻）試用于急性胰腺炎（↓胰液分泌量和胰蛋白酶活性）阿托品：臨床應(yīng)用阿托品：臨床應(yīng)用眼科虹膜睫狀體炎（松弛括約肌和睫狀肌）眼底檢查（擴(kuò)瞳）:少用（﹥72h

）驗光（晶狀體相對固定測屈光度，檢查眼底）抗休克:感染中毒性：解除血管痙攣，舒張外周，改善微循環(huán)，回心血量，循環(huán)血量，BP↑（高熱或心率過快

不用）抗緩慢型心律失常（迷走神經(jīng)過度興奮）有機(jī)磷酸酯類中毒：足量、反復(fù)、持續(xù)

阿托品：不良反應(yīng)

口干、心率加快、視力模糊、皮膚干燥、小便困難及心悸等體溫上升中毒：中樞興奮→抑制→呼吸麻痹死亡解救：對癥處理（毛果蕓香堿或毒扁豆堿對抗其外周作用；毒扁豆堿對抗其中樞癥狀）青光眼及前列腺肥大患者禁用（眼壓，括約肌收縮而加重排尿困難）M膽堿受體阻斷藥—東莨菪堿

抑制中樞：鎮(zhèn)靜,催眠抑制腺體分泌：麻醉前給藥

防暈止吐：暈船、嘔吐（苯海拉明）

中樞抗膽堿：帕金森?。髡Q、震顫和肌肉強(qiáng)直等癥狀）抑制腺體分泌強(qiáng)，擴(kuò)瞳及調(diào)節(jié)麻痹及心血管弱，東莨菪堿：中樞、腺體作用強(qiáng)M膽堿受體阻斷藥—山莨菪堿

選擇性高（抑制唾液

，擴(kuò)瞳；中樞弱）

解痙、心血管

阿托品感染中毒性休克內(nèi)臟平滑肌絞痛不良反應(yīng)和禁忌證與阿托品相似副反應(yīng)少常用藥物的效應(yīng)比較藥名外周抗膽堿擴(kuò)張血管中樞作用應(yīng)用阿托品+++++先興奮后抑制前述山莨菪堿+++—感染性休克內(nèi)臟平滑肌絞痛東莨菪堿++++抑制鎮(zhèn)靜防暈止吐震顫麻痹阿托品合成代用品

合成擴(kuò)瞳藥后馬托品托吡卡胺

起效快，維持時間短眼科檢查合成解痙藥丙胺太林（季胺）雙環(huán)胺（叔胺）胃腸道作用強(qiáng)（選擇性）用于消化性潰瘍幾種擴(kuò)瞳藥滴眼作用的比較藥物濃度（%）擴(kuò)瞳作用調(diào)節(jié)麻痹作用高峰（min）消退（d）高峰（h）消退（d）硫酸阿托品1.030～407～101～37～12氫溴酸后馬托品1.0～2.040～601～20.5～11～2托吡卡胺0.5～1.020～400.250.5<0.25環(huán)噴托酯0.530～50110.25～1尤卡托品2.0～5.0301/12～1/4（無作用）第二節(jié)、N1膽堿受體阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥（交感/副交感神經(jīng)節(jié)N受體）作用面廣副作用多強(qiáng)度不易控制（臨床幾乎不再使用）高血壓危象搶救美加明、咪噻吩第三節(jié)、N2膽堿受體阻斷藥骨骼肌松弛藥/肌松藥/神經(jīng)肌肉阻斷藥：作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜的N膽堿受體，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯的藥物阻斷神經(jīng)肌肉突觸（終板）N2受體去極化型：興奮受體（有內(nèi)在活性）非去極化型：阻斷受體(無內(nèi)在活性）去極化型肌松藥

激動N2受體脫敏肌松特點(diǎn)：1.過量時不能用新斯的明解救2.最初有短暫的肌震顫3.連續(xù)用藥快速耐受4.治療量無神經(jīng)節(jié)阻斷作用I相II相琥珀膽堿：特性與藥動

性質(zhì)不穩(wěn)定，堿性中易破壞藥動維持時間短連續(xù)注射給藥假性膽堿酯酶破壞：琥珀膽堿→琥珀酰單膽堿（作用↓）→琥珀酸+膽堿（作用無）新斯的明→琥珀膽堿(加強(qiáng)+延長)琥珀膽堿：作用與臨床應(yīng)用起效快，易控制（1min起效，2min高峰，5min消失)藥效表現(xiàn)：自頸肌，四肢→面、舌、咽喉和咬肌→→呼吸肌副作用小（大劑量興奮迷走，心律失常，停搏，血壓下降等，阿托品對抗）應(yīng)用：氣管內(nèi)插管、氣管鏡及食道鏡、全麻輔助琥珀膽堿：不良ADRs去極化，血K+上升：心律失常惡性高熱：42℃(氟烷合用，麻醉死因)眼內(nèi)壓升高心率減慢：興奮M受體唾液腺、支氣管腺體、胃腺分泌增加術(shù)后肌痛肌松作用延長（遺傳性膽堿酯酶缺乏）過量可致呼吸肌麻痹，窒息

禁忌癥有強(qiáng)的窒息感，禁用清醒患者，麻醉后用燒傷、惡性腫瘤、腎功能損害及腦血管意外等疾患存在血鉀可升高20％～30％，應(yīng)禁用本藥青光眼和白內(nèi)障晶體摘除患者遺傳性膽堿酯酶活性低下者，肝功能不全，電解質(zhì)紊亂藥物相互作用在堿性溶液中分解，故不宜與硫噴妥鈉混合使用。降低假性膽堿酯酶活性的藥物都可使其作用增加，如膽堿酯酶抑制劑、環(huán)磷酰胺、氮芥（抗腫瘤藥）、普魯卡因、可卡因（局麻藥）氨基苷類抗生素如卡那霉素及多粘菌素B也有肌肉松弛作用，與琥珀膽堿合用時，易致呼吸麻痹

非去極化型1.競爭阻斷N2

（競爭性肌松藥）2.產(chǎn)生肌松之前無肌震顫3.新斯的明可對抗（解救）筒箭毒堿：肌松、阻斷N1、組胺

泮庫溴銨：肌松更強(qiáng)抗迷走、抗NA攝取筒箭毒堿：藥動

口服難吸收，靜注（2～3min達(dá)峰）原形從腎排出作用維持20～40min體內(nèi)重分布防止蓄積中毒筒箭毒堿：藥理作用肌松順序眼與頭部肌肉頸部、四肢、軀干肌肋間肌膈肌恢復(fù)次序相反中樞神經(jīng)系統(tǒng)無影響阻斷神經(jīng)節(jié)（大劑量）：（血壓↓心率↓）促組胺釋放（風(fēng)團(tuán)、低血壓、支氣管和唾液及腺分泌↑）筒箭毒堿：臨床應(yīng)用應(yīng)用：全麻輔助中毒解救：新斯的明臨床基本不用第八章腎上腺素受體激動藥第一節(jié)擬交感藥的構(gòu)效關(guān)系及分類藥物的作用的特異性取決于藥物分子與受體結(jié)合的專一性，后者又取決于藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)構(gòu)效關(guān)系兒茶酚核羥基：水/脂溶性比；外周/中樞作用的強(qiáng)度比（去羥基：水溶↓脂溶↑，外周↓中樞↑）烷胺側(cè)鏈：水溶性，代謝（α碳甲基,不易氧化;β位羥基,脂溶性↓中樞作用↓外周作用↑）氨基：受體選擇性甲基→叔丁基：α強(qiáng)（β弱）→β強(qiáng)（α弱），MAO和COMT對藥物的分解作用減弱α、β受體激動藥

腎上腺素α1、α2受體激動藥

去甲腎上腺素β1、β2受體激動藥

異丙腎上腺素擬腎上腺素藥分類

非選擇性:去甲腎上腺素NA,NE

α受體激動藥 選擇性α1：去氧腎上腺素

選擇性α2：可樂定

α、β受體激動藥：腎上腺素，多巴胺，麻黃堿

非選擇性：異丙腎上腺素

β受體激動藥 選擇性β1：多巴酚丁胺

選擇性β2：沙丁胺醇等

腎上腺素受體的分布與效應(yīng)1.

受體:血管收縮

占優(yōu)勢的血管：皮膚粘膜，內(nèi)臟器官（腎血管）

1：后膜

效應(yīng)（外周阻力）

2：前膜

反饋調(diào)節(jié)遞質(zhì)釋放

腎上腺素受體的分布與效應(yīng)2.

：心臟、血管和氣管、代謝

1：心臟興奮：心率、傳導(dǎo)、收縮力

2：

血管擴(kuò)張：外周阻力、血壓？

2占優(yōu)血管(冠脈、骨骼肌血管)

氣管

松弛(氣道阻力？)

代謝：腎素分泌，血糖

…

受體激動藥—去甲腎上腺素（藥動）

NA能神經(jīng)末梢釋放，少量由腎上腺髓質(zhì)，酸性穩(wěn)定不穩(wěn)定（見光和空氣，堿性溶液氧化）外源性給藥：靜脈滴注（口服無效，或皮下肌注緩慢）內(nèi)源性攝取1：進(jìn)入神經(jīng)末梢攝取2：器官組織，代謝（COMT，MAO）

肝臟：代謝NA：藥理作用

激動α1和α2，（β1弱）血管：α1激動強(qiáng)烈收縮（除冠狀血管） 皮膚粘膜血管，腎血管心臟：β1受體心臟（收縮力↑心率↑傳導(dǎo)↑出量↑；比AD弱）血壓：小劑量滴注收縮壓↑、舒張壓↑弱，脈壓差↑；較大劑量時收縮壓和舒張壓↑，脈壓差↓其他：無中樞作用、血糖↑等弱（大劑量）

NA：臨床應(yīng)用

休克（血壓↓、微循環(huán)血流灌注不足，血容量↓）

休克早期/神經(jīng)原性休克、過敏性休克，血管擴(kuò)張性休克

上消化道出血：po（口服）NA：ADRs長時間靜脈滴注局部組織壞死（普魯卡因，α受體阻斷藥如酚妥拉明）急性腎功能衰竭停藥后的血壓下降：代償性（逐漸減少）禁忌證：高血壓、動脈粥樣硬化、器質(zhì)性心臟病、無尿病人、孕婦

受體激動藥（間羥胺）人工合成α受體激動，β1受體被去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，促NA釋放（置換作用）連續(xù)使用，快速耐受穩(wěn)定，作用弱而持久（不易被MAO破壞）各種休克早期（可肌注，代替NA） 對心臟、腎血管作用弱

1受體激動藥—

去氧腎上腺素

α1受體激動（人工合成）血管收縮，血壓升高（比NA弱）快速短效擴(kuò)瞳藥（眼底檢查）較阿托品弱，不引起眼內(nèi)壓升高作用時間長（不被COMT代謝）。靜滴或肌注

2受體激動藥—可樂定

α2受體激動降血壓中樞外周：突觸前（負(fù)反饋減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放）第三節(jié)

、

受體激動藥腎上腺素

多巴胺麻黃堿

、

受體激動藥—腎上腺素adrenaline，AD；epinephrine，E腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞分泌，酸性穩(wěn)定。對受體作用無選擇性不穩(wěn)定非口服給藥攝取/COMT及MAO破壞去甲腎上腺素腎上腺素苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶

AD：作用心血管系統(tǒng)心臟（β1，β2）心肌，竇房結(jié)，傳導(dǎo)心率、收縮力、耗氧量↑、傳導(dǎo)

、興奮性

、輸出（CO）

，冠脈擴(kuò)張、心律失常、ECG異常和（氟烷）敏感↑血管（取決α，β數(shù)量占優(yōu)）作用于小動脈和毛細(xì)血管前括約肌α收縮，β擴(kuò)張（皮膚、粘膜及腹腔內(nèi)臟血管α受體占優(yōu)勢，內(nèi)臟收縮；β冠狀血管，骨骼肌擴(kuò)張。AD可引起血流重分布）AD：作用血壓治療量或慢速靜滴（α）收縮↑，（β2）舒張-∕↓→壓差

↑大劑量收縮↑，舒張↑→壓差↓

平滑肌:支氣管平滑肌:β2受體，擴(kuò)張；α受體，收縮支氣管粘膜血管，毛細(xì)血管通透性↓，支氣管粘膜水腫↓，↓釋放組胺等過敏性物質(zhì)，消化道平滑肌:αβ受體，松弛AD：作用膀胱：β逼尿肌松弛，α括約肌收縮，減緩排尿感，尿潴留子宮平滑?。骸焉锿砥谧訉m平滑肌張力和收縮力代謝（α，β2促進(jìn)糖原分解及脂肪分解）血糖、游離脂肪酸、乳酸、鉀離子↑；代謝增強(qiáng)，組織耗氧量顯著增加，體溫↑中樞（血腦屏障）無作用，大劑量才可能出現(xiàn)中樞興奮癥狀A(yù)D:臨床應(yīng)用

心臟停搏（麻醉和手術(shù)意外、溺水、藥物中毒）:心室內(nèi)注射過敏性休克（↓過敏介質(zhì)，支氣管平滑肌收縮，毛細(xì)血管舒張、↓通透性，BP↑）主要藥物（首選藥）支氣管哮喘

有效藥物，常用于控制急性發(fā)作減少局麻藥吸收與局麻藥合用局部止血牙齦出血或鼻出血AD:不良反應(yīng)ADRs心悸、頭痛、激動不安心律失常血壓劇增禁用于器質(zhì)性心臟病高血壓冠狀動脈粥樣硬化癥甲亢糖尿病

、

受體激動藥—多巴胺（藥動）NA合成前體，中樞黑質(zhì)紋狀體通路重要遞質(zhì)口服（腸和肝中被破壞)無效，靜脈滴注不易透過血腦屏障，無中樞作用COMT/MAO破壞多巴胺：作用多巴胺受體（D受體），α、β1受體

心血管系統(tǒng)D1受體：血管擴(kuò)張（小劑量